marcelo alcantara holanda prof adjunto, terapia intensiva/pneumologia universidade federal do ceará...

Marcelo Alcantara HolandaProf Adjunto, Terapia Intensiva/Pneumologia

Universidade Federal do CearáUTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza

www.huwc.ufc.br

III Curso Nacional de Ventilação MecânicaSão Paulo, 2008

Interferência da interface na performance da VNI

Há várias maneiras de se fazer VNI

Fatores decisivos para se tentar VNI com maiores chances de sucesso:

• Interesse no método• Trabalho em equipe • Conhecimento

• Equipamentos:– Ventiladores– Interfaces– Monitorização

• Local:– UTI– Semi-intensiva– Emergência– Enfermaria– Domicílio

VNI – Importância da interface

• Índices de falha da VNI podem chegar a 40 a 60%

• Problemas relacionados a interface: 50 a 100%

• Má tolerância a VNI devido a problemas

no binômio máscara-paciente: 25 a 33%

Hill NS. Complications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Resp Care 1997Schettino G, Altobelli N, Kacmarek, RM. Critical Care Med 2008Soo Hoo GW, Santiago S, Williams AJ. Crit Care Med 1994

VNI – Problemas mais comuns com a interface

•Vazamentos desconfortáveis:OlhosBoca

• Dor em pontos de contato• Escara na face• Ressecamento de mucosa

• Re-inalação de CO2

• Claustrofobia

Hill NS. Complications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Resp Care 1997Liesching T, Kwok H, Hill N. Acute Applications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Chest 2003

A VNI tem muitas vantagens

E também muitas limitações...

A VNI foi eficiente em 2/3 das vezes (37/60, 62%).

• Os seguintes fatores se associaram à falha:

- Apache II mais elevado: 30,4+9 vs 22,2+8, p=0,001

- Menor eficiência em a f respiratória, e em o pH

- Uso de níveis mais baixos de IPAP

Má interação – vazamentos – desconforto?

- Mortalidade: 0 no GS vs (10, 43%) nos casos de falha

Holanda, MA e col. J Pneumol, 2001

VNI – Problemas no estudo das interfaces

•Novas interfaces são continuamente desenvolvidas e lançadas no mercado:

- Novas máscaras nasais e faciais- Máscara facial total- Helmet

• As máscaras raramente são comparadas de forma sistemática em ensaios experimentais ou clínicos• Ventilador mecânico, ajustes e modos ventilatórios podem interferir no desempenho das máscaras

VNI – Estudo da performance de interfaces

• Estudos in vitro – modelos mecânicos

• Estudos em voluntários sadios ou pacientes estáveis

• Estudos no cenário clínico de IRA

VNI – Estudo da performance de interfaces

• Estudos in vitro – modelos mecânicos

• Estudos em voluntários sadios ou pacientes estáveis

• Estudos no cenário clínico de IRA

Schettino G et al. Position of exhalation port and mask design affect CO2

rebreathing during noninvasive positive pressure, Crit Care Med 2003

Schettino G et al. Position of exhalation port and mask design affect CO2

rebreathing during noninvasive positive pressure, Crit Care Med 2003

Relevância clínica?

VNI – Estudo da performance de interfaces

• Estudos in vitro – modelos mecânicos

• Estudos em voluntários sadios ou pacientes estáveis

• Estudos no cenário clínico de IRA

• 12 voluntários sadios• Medida de pressão nos pontos de contato da máscara com a face

CPAP 10cmH2O

CPAP 5cmH2O

Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks

on short-term adverse events during noninvasive ventilation.

• Randomized, crossover trial in 24 healthy volunteers

Figure 1. The three types of NIV masks fixed in a volunteer head by their respective straps in frontal and lateral views. A1 and A2: Total face (TFM); B1 and B2: Facial (FM); C1 and C2: Nasal (NM). One peculiarity of each mask is shown. Black arrow: built-in exhalation port of the TFM. White arrow: middle up strap of the FM. White arrowhead: foam forehead spacer of the NM.

A1

A2

B1

B2

C1

C2

Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks

on short-term adverse events during noninvasive ventilation.

Mask randomization: Nasal, Facial or Total Face

IPAP: 11 / EPAP: 6cmH2O (Adaptation – 5 to 10 minutes)

Adverse events questionnaire*/ VAS comfort*(RR, SpO2, EtCO2, Pressure and Flow curves)

IPAP: 15 / EPAP 10cmH2O

(Adaptation – 5 to 10 minutes)

Adverse events questionnaire* / VAS comfort*(RR, SpO2, EtCO2, Pressure and Flow curves)

Washout period of 10 minutes for next mask trial

Figure 2. Study design. RR - respiratory rate, EtCO2- end tidal CO2, SpO2 - pulse oxymetry VAS - Visual Analogical ScaleLoP: Low pressure, MoHiP: Moderate to high pressure* while in use of the mask; solid arrow: study period

(LoP-5 minutes)

(MoHiP-5 minutes)

Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks

on short-term adverse events during noninvasive ventilation.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

LoP MoHiP LoP MoHiP LoP MoHiP

Pain Unpleasant air leak Oronasal dryness

NM FM TFM

Figure 3. Scores for three categories of STAE: 1. Pain (forehead, nose bridge, cheeks and chin), 2. unpleasant air leaks (around the eyes and mouth) and 3. oronasal dryness (nasal and oral or throat) during NIV trial according to mask type and pressure setup. Data shown as mean and standard error of the mean. LoP: Low pressure, MoHiP: Moderate to high pressure.

* §

*

§

** ¶ ¶ §§

¶

++ §

**

§

Mea

n S

hort

-Ter

m A

dver

se E

vent

s sc

ore

(0 to

3)

EtCO2 no circuito:Total face: 0

Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks

on short-term adverse events during noninvasive ventilation.

• Re-Inalação de CO2

– EPAP > 4cmH2O previne

CO2CO2CO2CO2

CO2

CO2

Incidence (%) of specific short-term adverse events according to mask type and pressure setup (n=24)

Type of STAE

Pressuresetup

Nasal mask%

Facial mask

%

Total face mask

%

1. Pain at the foreheadLoP 20.8 25 16.7

MoHiP 29.2 37.5 25

2. Pain at nose bridgeLoP 37.5++ 45.8§§ 4.2

MoHiP 41.7+ 50§§ 8.3

3. Pain in the cheeksLoP 12.5 41.7¶ 25

MoHiP 20.8 41.7 37.5

4. Pain in the chinLoP NA 12.5 25

MoHiP NA 29.2* 29.2

5. Air leaks around the eyes

LoP 58.3 50 41.6

MoHiP 58.3 70.8* 54.2

6. Air leaks around the mouth

LoP 16.7 41.7§§ 8.3

MoHiP 33.3+ 54.2¶§§ 8.3

7. Dry mouth or throat LoP 16.7 62.5¶¶ 66.7++

MoHiP 33.3* 62.5¶¶ 75++

8. Dry or congested noseLoP 16.7 12.5 29.2+

MoHiP 37.5* 20.8 29.2

9. Pressure from the mask

LoP 54.2 66.7 66.7

MoHiP 62.5 70.8 75

10. Skin irritationLoP 37.5 25 25

MoHiP 37.5 25 29.2

11. ClaustrophobiaLoP 8.3 20.8 33.3+

MoHiP 8.3 20.8 33.3+

Holanda MA, Reis RC, Winkeler, GFP, Fortaleza SCB, Pereira EDB

Nasal Facial Facial Total

Efeitos adversos por paciente

+ + + + +

Vazamentos + + + + +

Dor + + + + + +

Ressecamentos + + + + + +

Conforto global + + + + + +

CO2 exalado no circuito

+ + + -

Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks

during noninvasive ventilation. Sob revisão para publicação

Máscara Nasal

• Vantagens– Menos claustrofobia– Possibilita fala,

deglutição– Campo de visão

favorável• Aplicações

– Pacientes Colaborativos– Não respiram pela boca– Necessidade de baixos

níveis de pressão

Máscara Facial (oronasal)

• Vantagens– Maior pressurização– Aplicável em

respiradores bucais– Menor necessidade de

cooperação• Desvantagens

- Mais desconfortável

- Claustrofobia

- Vazamentos: olhos e boca

Máscara Facial Total

• Vantagens– Eficaz em pacientes com:– Dificuldade de adaptação– Ansiosos– Com lesão no dorso do nariz– Com necessidade de altas

pressões– Intervenção Aguda

• Recursos e Benefícios– Confortável– Rápida Instalação– Rápida retirada (tira vermelha)– 2 portas adicionais para

eliminação de CO2• Desvantagens:• - Não funciona bem em ventiladores

convencionais (fuga aérea alta)

Boas práticas em VNI

• Checar tamanho da máscara

• Usar tecido artificial – RestoreTM, Granuflex® ou Duoderm®

• Tipos de Interface

• Vazamento não intencional*– 0 a 6 L/min – muito justa – 7 a 25 L/min – OK– 26 a 60 L/min – Folgada– > 60L/min – Atenção!

Necrose tecidual causada por um mal ajuste da máscara

Sistema Helmet

Esquinas A, Murcia, Espanhacom permissão

Melhor tolerância que F em estudo piloto. Antonelli et al Crit Care Med 2002

Pressões positivas não parecem afetar membrana timpânica.Cavaliere et al Intensive Care Med 2003

Interfaces: eficiência

Máscara Nasal Facial Facial Total Helmet

Corrigir hipercapnia

+ + + + + + +

Reverter hipóxia + + + + + + + +Evitar reinalação

de CO2

+ + + + + + + + + +

Evitar Vazamentos

Desconfortáveis

+ + + ++++ ++++

Patência de vias aéreas

+ + + + + + +

Acomodar altas pressões vvaa

+ ++ +++ +++

VNI – Estudo da performance de interfaces

• Estudos no cenário clínico de IRA

70 pacientes em IRA

35 máscaras F vs 35 Nasal

Estudo retrospectivo de 13 episódios de IRA,

10 pacientes que não toleraram máscara N ou F

VNI com a MFT

8 - IRA hipercápnnica

2 – IRA hipoxêmica

2 intubações por hipersecreção

1 2 3

4 5

Cuidados na instalação da VNI, atenção à interface

2 casos de intolerância a máscaraem 458 episódios!

Um dia haverá uma interface de VNI especial para você, mas até lá...