manejo práctico das dislipidemias · conceitos clásicos: ldl colesterol • < 100: nivel...
Post on 25-Sep-2020
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Conteúdos:
• Definições• Guias de especialistas• Diagnóstico e metas• Tratamento farmacológico e não
farmacológico • Seguimento• Exercícios com casos clínicos
Definições
• Clásica: Colesterol > 240 mg% em 2 amostras separadas por não mais de 8 semanas
• Nova: Por risco global. Metas empopulação alvo?
• Alto risco: Col > 160 LDL > 100• Risco intermédio: Col > 200 LDL > 130
• Baixo Risco: Col > 240 LDL > 160
Conceitos clásicos: LDL colesterol• < 100: Nivel ótimo• 100 – 129: Normal ou quase ótimo• 130 – 159: Normal alto• 160 – 189: Alto• ≥ 190: Muito alto
• Pode se calcular: COL T- (TG/5 + HDL)• Se os triglicérídios estão baixo 400 mg%
Col total/HDL col
• Bom preditor de risco cardiovascular e do benefício do tratamento
• nivel ótimo: <4• normal: 4-5• alto: 5-7• muito alto: >8
Rastreio: TWG
• Análise de laboratório: CT, HDL, TG• de 40 a 70 e de 50 a 70: cada 5 anos• DAC, doença vascular periférica ou carotídea:
anualmente• Dislipidemia genética conhecida ou suspeitada: na
juventude, aos 30 e se nao tem alteracao lipídica aos 40 ( ) e aos 50 ( ) cada 5 anos
• Diabetes: cada 1 a 3 anos
Rastreio: NCEP III
1 Col T, HDL, LDL, TG em jejum de 12 a 14 hs
2 todos os adultos maiores de 20 anos sem distinção de sexo ou idade
3 cada 5 anos4 Se a amostra não é em jejum: dosar CT e
HDL, se for > 200 ou < de 40 mg% ir a 1)
• Diabetes Mellitus• Hipotiroidismo• Ingesta excesiva de alcohol• Doença renal• Obesidade abdominal• Estilo de vida sedentário
Sme metabólico: O diagnóstico é feito quando 3 dos seguintes ítens estão presentes
• Obesidade abdominal: circunf. abdominal: >102 cm en homes (94 a 102: limítrofe), >88 cm en mulheres
• TG: >150 mg%• HDL <40 en homens e < 50 mg% en
mulheres• TA >130/85 mmHg• Glucose em jejum >110 mg%
Pacientes com DAC ou equiv. de risco de DAC
Metas ideales:
• LDL < 100 mg%• TG: < 150-200 mg% • HDL: > 40 mg%• Col T/ HDL: < 4
Metas para iniciar drogas:
• LDL >130 mg%• TG: >177- 200• HDL: < 35• Col T/HDL: >5
Síndrome coronariana aguda
• Dosar lípidos nas primeiras 24 hs• Permite guiar a terapia antes da alta até
as 12 primeiras semanas. • O LDL começa a diminuir poucas horas após um
evento, este efeito é máximo entre 24 a 48 hs e se mantém baixo por várias semanas.
• O nivel inicial pode ser mais baixo que o habitual do paciente.
• vantagem: aderência
2 ou mais FRC (<20% risco em 10 anos): de acordo com escala de
Framingham:
b1) apresentam um risco entre 10 y 20%: risco intermediário.
• Meta LDL drogas: • >130
• b2) apresenta um risco de DAC <10 %:
• Meta LDL drogas: • > 160
Paciente sem FRC ou só com um FRC
• Risco em 10 anos de DAC menor que 10%• Significa un maior risco a longo prazo• Meta LDL para drogas:• >190 mg% • entre 160 e 189 mg %: opcional
Meta ideal de LDL
• Categoría• a) com DAC ou risco equivalente:
<100• b) Com 2 ou mais FRC*
< 130• c) Nenhum ou só um FRC <
160
Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico
O TWG 98 recomenda em:• Pacientes com DAC ou 4 FRC + LDL 135 mg%
ou CT/HDL >5• Pacientes sem DAC e 3 FRC + LDL 174 ou
CT/HDL >6• Pacientes sem DAC e 2 FRC + LDL 193 ou >7• Pacientes sem DAC e 1 FRC + LDL 232 ou
CT/HDL >8
O TWG 98 recomenda em:• Pacientes com DAC ou 4 FRC + LDL 135 mg%
ou CT/HDL >5• Pacientes sem DAC e 3 FRC + LDL 174 ou
CT/HDL >6• Pacientes sem DAC e 2 FRC + LDL 193 ou >7• Pacientes sem DAC e 1 FRC + LDL 232 ou
CT/HDL >8
ENDOTELIO
IECAHipolipemiantes
TBQ-
Reemplazo hormonal
DietavitaminasL-Arginina
↑HDL
↓BMI
+--
VDProliferaçãoAgregação
RegreçãoATC
↓ActivacaoSN Humoral
↓TonoSimpático
↓intoleranciaglucosa
ActividadeFísica
FATORES QUE ACTÚAM AO NIVEL ENDOTELIAL
↓• Carnes• Ovos• Vísceras• Derivados integrais do
leites• Pratos elaborados com
ingredientes citados
Dieta
Modelo de etapas nas mudanças de estilo de vida:• Visita 1: início da terapia de mudança de
estilo de vida. • Enfatizar a reducción da ingesta de gorduras saturadas e
colesterol. • Motivar a atividade física moderada. • Considerar interconsulta com nutricionista
• Avaliar em 6 semanas:
Modelo de etapas nas mudanças de estilo de vida:• Visita 2: avaliar resposta de LDL. Se a meta
nãe foi alcançada: intensificar terapia• Enfatizar a redução da ingesta de gorduras saturadas e
colesterol. • Considerar o agregado de fitoesteróis• Aumentar a ingesta de fibras• Considerar interconsulta com nutricionista
• Após 6 semanas:
Modelo de etapas nas mudanças de estilo de vida:• Visita 3: Avaliar a resposta de LDL. Se não
foi atingida a meta: considerar associação de medicação.
• Iniciar terapia para a síndrome pluri-metabólica• Intensificar o manejo do peso a atividade física• Considerar interconsulta com nutricionista
Tratamento farmacológico•Estatinas: lova, simva, prava,fluva, ator, rosu e cerivastatina.
• Ácidos fíbricos: gemfibrozil, clofibrate,fenofibrate comum e micronizado
• Resinas de intercâmbio iônico: colestiramina, colestipol
• Ácido nicotínico• Probucol
Efeito sobre os lípidios Droga LDL (en %) HDL TG
Estatinas - 20 a 40 * + 5 a 10 - 10 a 20 *
Gemfibrozil -10 a15 + 15 a 25 - 35 a 50
Fenofibrate (microniz.)
-6 a 20 + 18 a 33 - 41 a 53
Resinas de intercambio
- 15 a 30 0 a leve aumento
Puede + en ps hiperTG
Estatinas + Resinas
- 50 + 11 a 18 - 10 a 20 *
* la atorvastatina puede disminuir LDL y TG hasta un 60 y 33% respectivamente
Proposta TWG segundo alteração lipídica
Alt. lipídica 1° elección 2° elección
↑↑LDL Estatinas Resinas
↑↑LDL y ↑TG Estatinas Ac. Nicotínicoo Fibratos
↑↑ TG ↑LDL Fibratos o Ac. Nicotín.
Tto combinado
↑TG y ↓ HDL Fibratos o Ac. Nicotín.
Tto combinado
Dosagem...
Antes CDepois C
não precisa1200 mg G200 mg F
Fibratos
Antes- com comidas
4 a 6 semanas
4 – 24 grColestira-mina
noite4 a 6 semanas
10-80 mgEstatinas
Cuándo?Tempo ao aumento
Rango
Seguimiento:• Repetir o perfil lipídico em 1 a 6 meses• Reforçar mudanças do estilo de vida• Avaliar terapia com drogas • Se droga não esteja indicada avaliar anualmente • Repetir perfil lipídico em pacientes com medicação a cada
6 a 12 meses• Avaliar os efeitos de uma nova droga a cada 6 semanas• Drogas devem se adequar aos niveis estabelecidos pela
meta • Se não ha resposta com a terápia combinada encaminhar a
um especialista
Mulher. 64a, tabagista, não hipertensa, semantecedentes familiares, CT: 300; TG: 120;
HDL: 59; CT/HDL: 5,08• LDL?• 212: CT- (TG/5 + HDL)• Avaliação de risco?2 FRC, 2% score Framingham10 a 19% com 10 anos (TWG)• Meta ideal LDL/CT/HDL?160 (NCEP); 155 de LDL e <6 de col T/HDL (TWG)• meta para iniciar drogas?LDL >190 (NCEP) ; LDL >193col T/HDL >7 (TWG)
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