manejo do sangramento
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Por que estudar coagulação?
Pacientes cirúrgicos
Transfusão sangue ou hemoderivados é frequente
Associado a riscos transfusionais
Equilíbrio: sangramento versus trombose
Minimizar necessidade de transfuões
Agenda
Mecanismos da coagulação
Fatores preditivos de sangramento peri e pós operatório
Reversão de Anticoagulação Oral
Manejo do sangramento em situações específicas
Cirurgia do trauma
Cirurgia cardíaca
Transplante hepático
Hemorragia pós-parto
Hemorragia digestiva alta no paciente com falência hepática
Modelo celular: 4 fasesEnfatiza interação entre os fatores de coagulação, superfície das plaquetas e células endoteliais
Iniciação Amplificação Propagação Estabilização
TF
TF
TF
TF
TF
TF
TF
TF
TF
TF
Plaquetas
F v WTF
VII
TF
VWI VWI
XTF
TF
TF
TF
TF
TF
Exposição colágeno
Agregação plaquetas
Ativação fatores
Ativação Protrombina
VII
F T
Xa
TF
VIIIa
Grânulos plaquetários
Ativação fatores
VIIIX
V
IX
IXa
Va
Xa
V
F v W F v W
Grande quantidade de protrombina é convertida em trombina
Formação da rede de Fibrina
Fibr
inog
ênio
I
Fibrina Solúvel
Fibrina Insolúvel
XIII XIIIa
Protrombina II Protrombina IIa Protrombina IIa Protrombina IIa
Va
Plaquetas Plaquetas Plaquetas
Novo Modelo celular
Elementos da via extrínseca:fase de iniciação
Iniciação
Amplificação
Propagação
Estabilização
Antigo ModeloElementos da via intrínseca:
fase de propagação
Proporção dos fatores de coagulação no plasma humano
F I
F II
F IV
F V
F VII
F VIII
F IX
F X
F XI
F XII
F XIII
2,5 g/L
100 mg/L
50 mg/L
10 mg/L
1 mg/L
1 mg/L
5 mg/L
10 mg/L
5 mg/L
30 mg/L
10 mg/L
Fibrinogênio
PCC
Adaptado: Barthels M, Poliwoda H. 1998
72
48-120
•
4-35
3-4
8-12
•
38
60-80
40-50
190
T1/2 (horas)
Coagulopatia dilucional e fibrinogênio
Microscopia eletrônica do coáguloCoágulo com densa rede de fibrina. Magnificação 3000 X
Coágulo não-diluídoCoágulo após hemodiluição
ringer-lactatoCoágulo diluído após infusão
de fibrinogênio e concentrado de complexo protrombínico
Fries D. 2006. British Journal of Anaesthesia 97 (4): 460–7.
Modelo porcino de sangramento por coagulopatia dilucional: avaliação microscópica do coágulo sem hemodiluição, com hemodiluição e hemodiluído com reposição de fatores.
Condições associadas hipofibrinogenemia
Referência
Hllpala SS 1998
Lesle SD 1991
Fenger-Eriksen C 2005
Adam DJ 2004
Taylor FB 2001
Barton EPJ 1989
Breznlak DV 1994
Sunder-Plasmann G 1991
Merens A 2005
French CJ 2003
Mall V 1999
Viana JS 2000Smythe R 1995
Ingerslev J 1993
Doença/condição
Perda maciça de sangue
Transfusão maciça
Diluição do sangue com substitutos do plasma
Lesão tecidual extensa
Coagulação intravascular disseminada
Complicações obstétricas
Hemodiálise
Leucemia aguda
Toxinas viperinas
Insuficiência hepática
Terapia com asparaginase
Cirurgia ou lesão de órgãos compotencialpró-fibrinolítico (por exemplo, fígado, próstata)
Terapia trombolítica
Origem
Perda de fibrinogênio
Consumpção
Síntese prejudicada
Hiperfibrinólise
Fibrinogênio
Bolton-Maggs PHB et al., Haemophilia 2004; 10:594-628
Em geral, a substituição de fibrinogênio pode ser administrada usando
Plasma fresco congelado
Crioprecipitado
Concentrado de fibrinogênio
Quanto?
Para aumentar o nível de fibrinogênioplasmático em 1 g/L, um paciente precisa
de aproximadamente 30 mg/kg
Um paciente de 60 kg precisa de 1,8 g
Produtos originados a partir do sangue total
Sangue total
Sangue total Albumina Globulinas Concentrado de fatores de
coagulação
Concentradode plaquetas Plasma de 24h
Plasma frescocongelado (PFC)
Concentradode hemácias
Plasma ricoem plaquetas
Hemocomponentes
Hemoderivados
1 adulto (60Kg) : pelo menos 1000 ml para aumentar em 1 g
Fibrinogênio
PFC versus Crioprecipitado
Ingerslev J, Sorensen B. Ugeskr Laeger. 2005 Jun; 167(25-31):2759-61Armand R, Hess JR. Transfus Med Rev. 2003 Jul; 17(3):223-31
Plasma fresco congelado
1 U (250 mL) de PFC contém 1 U dos fatores
Pelo menos 250 mg Fibrinogênio
Crioprecipitado
Contém fatores I, VIII, XIII, von Willebrande fibronectina
1 U = 10 – 15 ml150 – 250 mg de Fibrinogênio
Dose clínica: 10 – 20 ml / Kg
Coagulação: Monitoramento laboratorial
S. Kozek-Langenecker. MINERVA ANESTESIOL 2001; 73: 401-15
Fatores II, VII, X, V e I
Fatores VIII, IX, XI, XII, V, II, I, heparina, produtos degradação fibrinogênio, hiportermia, hipofibrinogenemia
Proteína C
Proteína S
Proteína Z
TP/APTempo de Protrombina / Atividade de Protrombina
(via extrínseca)
TTPaTempo de Tromboplastina Parciamente ativado
(via intrínseca)
Dosagem específica
Dosagem específica
Sem teste
Baixa precisão para detectar a natureza da coagulopatia
Coagulação: Monitoramento laboratorial - TP e TTPa
http://tolietsen.wusti.edu/projectd/coagulation/coagulation.html
TTPa prolongado e TP normal:
defeito específico dos
fatores da via intrínseca
hipercoagulação com heparina
deficiência dos fatores VIII, IX, e XI
Medidas laboratoriais para distinguir anormalidades nas vias intrínseca e extrínseca
Soro
Caulimfosfolipídios (PL)
cálcio
Tromboplastina(fator tecidual + PL)
cálcio
Via comum(TTPa e TP prolongados)
COÁGULO
Via intrínseca(TTPa prolongado)
Via extrínseca(TP prolongado)
Coagulação: Monitoramento no leito do paciente
S. Kozek-Langenecker. MINERVA ANESTESIOL 2001; 73: 401-15
Tromboelastografia (TEG) e Tromboelastometria (ROTEM)
Medem propriedades viscoelásticas do sangue (não-coagulado ou coagulado)
Padrão de mudanças na visco-elasticidade reflete a cinéticade todos os estágios de formação do trombo
Reação; coagulação; tempo de formação de coágulo.
Permite a detecção e quantificação de defeitos de coagulação específicos
Hipofibrinogenemia, deficiência de fatores, trombocitopenia, efeitos heparínicos e hiper-fibrinólise
Coagulação: Monitoramento no leito do paciente
ROTEM / TEG
Dinâmica na formação do coágulo
Firm
ness
Clotting time (CT in sec)
Clot formation time (CFT in sec)
Maximum clot firmness(MCF in mm)
EXTEM0' 2
St.: 12h54CT: 79sMCF: 48 mm
FIBTEM0' 3
St.: 12h56CT: 79sMCF: 6 mm
EXTEMPlatelets plus fibrin
F
FIBTEM = Fibrin only
Platelet component
Fibrin component
MCF
Time
História clínica e exame físico pré- operatórioDisfunção plaquetária ou D Willebrand Tipe I
Comorbidades clínicas pre-existentes
Maior predisposição CIVD, distúrbios fibrinólise, trombocitopenia, deficiências de fatores de coagulação e doença de von Willebrand adquirida
Testes laboratoriais: TP e TTPa
Baixa correlação com risco de sangramento
Dosagem pré-operatória fibrinogênio
Avaliação plaquetária
Fatores preditivos de sangramento peri-operatórioAvaliação pré-operatória
Chee YL. 2008. British Journal of Haematology, 140, 496–504
Características clínicas Defeito plaquetário Deficiência de fator de coagulação
Sítio de sangramentoPele, membranas mucosas
(gengivas, narinas, trato- gastrointestinal, trato-genitourinário)
Tecidos moles profundos(músculos e articulações)
Sangramentos após trauma leve Sim Não habitual
Petéquias Presentes Ausentes
Equimoses Pequenas e superficiais Grandes e palpáveis
Hemartroses, hematomas musculares Raros Comuns
Sangramentos após cirurgias Imediatos e leves Tardios e severos
Fatores preditivos de sangramento peri-operatórioHistória pregressa de sangramento
Chee YL. 2008. British Journal of Haematology, 140, 496–504
*Hughes G. 2008. Emerg Med J 25: 127. ** Wallis J P. 2004. Transfusion. 44. P. Innerhofer, J. Kienast / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 2 1–14.
< 16% dos hospitais usam algoritmos para manejo sangramento*
Transfusõs empíricas
devido demora obtenção resultados dos exames*
Mecainismos imuno-moduladores – TRALI
efeito adverso fatal mais reportado no caso de tranfusões de plasma**
Hipervolema
Recorrência câncer
Risco trombose
Risco infecção
Outros Efeitos Adversos
Riscos transfusionais
American Society of Anaesthesiology
Guidelines para Transfusão de Concentrado de Hemáceas
Bypass cardio-pulmonar com Hb < 6,0
Hb < 7,0 em pacientes > 65 anos ou portadores de doença cardiovascular ou pulmonar crônica.
Pacientes estáveis com Hb entre 7 – 10 : benefício discutível
Recomenda-se para perdas sanguíneas agudas > 1500 ml ou > 30 % da volemia
Evidência de perda rápida de sangue sem controle imediato.
Ferraris S. Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: The Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists Clinical PracticeGuideline*. Ann Thorac Surg STS AND SCA PRACTICE GUIDELINE 2007;83:S27–86
Aumento de 3 vezes na incidência de
infecções nasocomiais
Transfusão de plasma fresco congelado em pacientes cirúrgicosgravemente enfermos está associada a maior risco de infecção
Porcentagem de pacientes com qualquer nova infecção
% d
e pa
c ien
tes
com
infe
cção
Geral Transfundidoscom PFC
Não transfundidos
Os pacientes que receberam plasma fresco congelado (PFC) estavam de forma significativa mais propensos a
desenvolver uma infecção do que aqueles que não receberam PFC em um modelo univariado (p < 0,01).
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
7,96 %
18,16 %
6,07 %
Infecções
Sarani B, Dunkman BA. Crit care Med. 2005; Vol 36. No 4.
Gregory A, et al. The Inflammation and the Host Response to Injury InvestigationsJ Trauma. 2009; 67:221-230
Plasma fresco congelado está independentemente associado ao risco maior de insuficiência múltipla dos órgãos e síndrome do desconforto respiratório agudo
Mortalidade
FMO
NI
TRALI
Riscos atribuídos à transfusão
de PFC (por unidade)
1,0 1,05
Mortalidade
FMO
NI
TRALI
0,9 1,0 1,1
TRALI e falência de múltiplos órgãos
Riscos atribuídos à transfusão de Crioprecipitado (por unidade)
Hasrat Khan et al. CHEST 2007; 131:1308-1314
Razões de chance ajustadas para o desenvolvimento de IPA/TRALIcomo uma função do número de transfusões de hemoderivados (p < 0,05).
Transfusões de qualquer produto hemoderivado foi associado a maior risco de desenvolvimento de insuficiência pulmonar aguda (IPA) em pacientes gravemente enfermos*
Razã
o de
cha
n ce
ajus
tada
par
a IP
A/T
RALI
Eritrócito PFC Plaquetas
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
p > 0,05
Insuficiência Pulmonar Aguda
Unidades 0 - 40 > 4 0 - 40 > 4 0 - 10 > 1
Stinger HK et al. J Trauma 2008; 64:S79-S85.
Razã
o de
cha
n ce
ajust
ada
para
IPA
/TR
Baixo índice Fibrinog~enio / Hemáceas
Média de 100 mg fibrinogênio / unidade hemácea
90
8
7
6
5
4
3
2
1
0
%
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
Mortalidade
Morte por hemorragia
Substituição de fibrinogênio(2,5 g Fibrinogênio/5 U Eritrócito)reduz a mortalidadeem cerca de 50%
p < 0,001
Reposição de Fibrinogênio em pacientes politraumatizados de combates.
p < 0,001
Em pacientes politraumatizados, que requerem transfusões maciças, umÍndice fibrinogênio / hemáceas elevado foi associado a menores taxas de mortalidade e morte por hemorragia
N = 252
Alto índice Fibrinog~enio / Hemáceas
Média de 480 mg fibrinogênio / unidade hemácea
Redução na transfusão de hemocomponentes
Benefícios clínicos
Morbi-mortalidade (infecção, TRALI, hipervolemia)
Índice de rejeição
Tempo de ventilação mecânica
Permanência na UTI
Tempo de internação
Massicotte L. Anesth Analg 2004; 98: 1245-51.
Conclusões
Epidemiologia da terapia com anticoagulante oral
Pengo et al. J Thromb Thrombolysis 2006; 21:73–7.
França
60 milhões
600.000 (1%)
Phenindione
Países Baixos
16.3 milhões
325.072 (2%)
Acenocoumarol
EUA
280 milhões
2.500.000 (0,9%)
Warfarina
População
Anticoagulante oral(% da população)
Principais drogas
Indicações primárias para Warfarina na prática clínica nos Estados Unidos
Wittkowsky and Devine. Pharmacotherapy2004; 24:1311–16.
39%
Porcentagem de uso
27%
13%
10%
6%
1%
1%
1%
1%
Fibrilação atrial
Indicação primária
TVP ou embolia pulmonar
Substituição valvar
Cardiomiopatia
AVC
Outras tromboses venosas
Trombo do ventrículo esquerdo
Outras tromboses arteriais
Doença vascular periférica
Modo de ação dos antagonistas de vitamina KInibe a enzima redutase de vitamina K
Adapted from Hirsh J, et al.Chest 1995; 108: 231-246
A vitamina K reduzida é necessária para carboxilação (ativação) de resíduos de ácido glutâmico nas moléculas
dos fatores de coagulação
Vitamina K
Redutase
Vitamina K H2
AlvosFatores II, VII, IX, XProteínas C e S
Ácido glutâmico
Ácido gama-carboxiglutâmico
Óxido de vitamina K
Redutase
Riscos sangramento versus trombose
Wittkowsky and Devine. Pharmacotherapy 2004; 24:1311-16
14 (2,0)
n (% paciente-ano)
0
2
12
27 (0,4)
14
9
35 (5,2)
4
Eventos tromboembolíticos
INR acima da média
INR dentro da média
INR abaixo da média
INR acima da média
INR dentro da média
INR abaixo da média
Hemorragia grave
Entradas em sala de emergência (relacionadas à warfarina)
39 (5,8)Internações (relacionadas à warfarina)
Avaliação 1020 pacientes
Apenas 51,5 % dos INR estavam nos valores desejados
Classificação do sangramento
Makris M, Watson HG. The management of coumarin-induced over-anticoagulation. Br J Haematol. 2001; 114:271-80.
Fatal
Morte devido à hemorragia
Risco de morte ou grave
Intracraniano, retroperitoneal, intraocular, hematoma muscular espontâneo, procedimento invasivo para estancar o sangramento, sangramento ativo de qualquer orifício mais PA sistólica <90 mmHg
Leve
Qualquer outro sangramento
Risco de sangramento na terapia com anticoagulante oral
Flaherty et al. Neurology 2007; 68:116–21; Libby and Garcia. Arch Intern Med 2002; 162:1893–6; McMahan et al. J Gen Intern Med 1998; 13: 311–16; Schulman. N Engl J Méd 2003; 349:675–83
Hemorragia Grave
1,2-7,0 episódios por 100 pacientes-ano (estudos de coorte da população)
0,5-4,2% (ensaios clínicos)
Hemorragia Leve
2-24 episódios por 100 pacientes-ano
Sangramento intracraniano associado à anticoagulação oral
aproximadamente 13.000 casos nos Estados Unidos por ano
~ 70% sangramentos intracerebrais
~ 30% sangramentos subdurais
Mortalidade por sangramento intracraniano ~ 60%
Progressão do sangramento em ~ 50% dos pacientes dentro de 24 horas
EUA: estimativa de 26.000 a 210.000 hemorragias graves/ano
Anticoagulação oral e risco de sangramento
Makris M, Watson HG. Br J Haematol. 2001; 114:271-80.
Risco de sangramento em relação ao INR Fatores de Risco
Fatores de risco para sangramentocom anticoagulante oral
Idade – risco maior em pacientes idosos
Sexo – risco maior em mulheres
Tempo com anticoagulanteRisco mais alto no primeiro ano
INR alvo - maior
INR atual - alto
Indicação – doença arterial
Doença cerebrovascular
Sangramento gastrointestinal prévio
Hipertensão
Even
tos
por 10
0 pa
cien
tes-
ano
Alcoolismo
Doença hepática
200
150
100
50
0
1 >72-2,9 3-4,4 4,5-6,9
RNI
Todos ossangramentos
Sangramentosgraves
Como os concentrados de complexo protrombínicorevertem a anticoagulação oral?
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006; 26:41-8.
Restauram, de forma rápida, os níveis normais dos fatores de coagulação
Permitem a progressão da via da protrombina
Os concentrados de complexo protrombínico atuam nos
estágios de iniciação e amplificação da coagulação
Composição de BeriplexP/N®
Proteína total
Fração de plasma humano (atividade)
Fator II
Fator VII
FatorIX
Fator X
Proteína C
Proteína S
120-280 mg
Beriplex®P/N 500 IU conteúdo por frasco
400-960 IU
200-500 IU
400-620 IU
440-1200 IU
300-900 IU
260-520 IU
Beriplex® P/N Resumo das características do produto. Agosto 2006.
Proteínas Inibidoras
Balanço entre os fatoresReduz riscos de trombose
Reversão de emergência da anticoagulação oralPlasma versus CCP
J Clin Pathol 2004; 57: 1132-9; Stanworth, et al.Br Haemato l2004 J, 126: 139-52; Makris et al. Br Haematol 2001 J, 114: 271-80; Kohler. Thromb Res 1999, 95:S13-7.
Plasma humano CCP
Volume Alto Baixo
Disponibilidade Muito comum Muito comum
Velocidade de administração Lenta Rápida
Tempo de preparação Lento Rápido
Procedimento de inativação viral Plasma de SD: nãoPlasma de doador único: sim
Sim
Pooled Plasma de SD: nãoPlasma de doador único: sim
Sim
Conteúdo de fator balanceado Todos os fatores presentes, alta variação interindividual
Fatores concentrados e inibidores de coágulo
Grupo sanguíneo Grupo-específico Não grupo-específico
Trombogenicidade Plasma de SD: simAzul de metileno: sim
Variável entre CCPs
SD: solvente-detergente inativado; CCP: concentrado de complexo protrombínico.
Estudos clínicos CCPs na reversão da anticoagulação oral
Os estudos com Beriplex® P/N estão em destaque.
R: retrospectiva; GI: gastrointestinal, CCP: concentrado de complexo protrombínico.
CCPAutor Características dos pacientes
Evans
Preston
Lubetsky
Van Aart
Lankiewics
Lorenz
Vigue
Pabinger
Beriplex P/N
Beriplex P/N
Octaplex
Cofact
Proplex-T
Beriplex P/N
Kaskadil
Beriplex P/N
Sangramento grave agudo
Sangramento agudo/intervenção de emergência
Intervenção de emergência
Sangramentos GI e intracraniano agudos
Sangramento intracraniano agudo
Sangramento agudo/intervenção de emergência
Sangramento intracraniano agudo
Sangramento agudo/intervenção de emergência
Pacientes
10
42
20
93
58 (R)
8
18
43
Ano
2001
2002
2004
2006
2006
2007
2007
2007
PFC (800 mL)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Med
ian
clo
ttin
g f
act
or
valu
es
(IU
/dL)
II VII IX XFatores
CCP (25–50 IU FIX/kg)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Med
ian
clo
ttin
g f
act
or
valu
es
(IU
/dL)
II VII IX XFatores
Reversão de emergência de anticoagulação oral: Plasma fresco congelado versus CCPs
Makris et al. Thromb Haemost 1997; 77:477-80.
PFC, plasma fresco congelado; CCP, concentrado de complexo protrombínico.
Pre-tratamento Pós-tratamento
Restauração dos níveis plasmáticos dos fatores protrombínicos
Rápida restauração dos níveis plasmáticos dos fatores
Fator de coagulação e níveis de inibidores de coágulo
Submetido por Pabinger et al. J Thromb Hemost.
UI/m
L
Tempo
1,40
1,20
1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
0
Antes 30 min 1h 3h 6h 12h 24h 48h
Fator IIFator VIIFator IXFator XProteína CProteína S
Reversão de emergência de anticoagulação oral:
Resposta da INR
RNI: Razão Normalizada Internacional.Submetido por Pabinger et al. J Thromb Hemost.
RNI m
édia
± D
P
Tempo após término da infusão (horas)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Pré-inf
25 IU/kg (RNI = 2,0-3,9)
35 IU/kg (RNI = 4,0-6,0)
50 IU/kg (RNI >6,0)
483 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45
Reversão de emergência de anticoagulação oralNormalização do INR
1
Determinando a dose de CCP Reversão da anticoagulação oral
Pabinger I, 2008. J Thromb Haemost; 6: 622-31.
2,0 – 3,9
1,4
4,0 – 6,0
2
> 6,0INR Inicial
Dose aproximada em ml / Kg (peso corpóreo)
Dose aproximada em UI (Fator IX) / Kg (peso
corpóreo)35 5025
Mesma taxa de população em uso de warfarina
1 - Inativação Viral
2 - Trombogenicidade
Segurança
Registros de farmacovigilânciae estudos randomizados
>200,000 doses distribuídas
Taxa de eventos tromboembólicos< 1 por 100.000 Beriplex ®P/N
Inativação viral
0
1
0
2
3
4
5
6
7
8
9
2 4 6 8 10
TGEv
PR/8 (H1N1)
Cepa Chick/Penn (HDN2)
Infkuenza virus FPW/R0 (H7N1)
West Nile virus
Tempo de pasteurização
Limite de detecção
T´t
ulo
s vir
ais
log
10
OC
ID /
ml
1 -Rodewald L, Sharrer I: Protein chemical investigation of 30 consecutive lots of double-virus eliminated PCC (Beriplex P/N) and summary of safety data. Hamostaseologie. 2004;24:A46
Diretrizes Internacionais
Reino Unido: British Society of Haematology
Atualização das Diretrizes sobre Anticoagulação Oral (2005)
EUA: American College of Chest Physicians (ACCP)
Diretrizes da Oitava Conferência do ACCP sobre Terapia Antitrombótica e Trombolítica (2008)
Reversão da anticoagulação oral British Society of Haematology 2005
Baglin TP et al. Br J Haematol 1988; 101:374-387.
Se RNI > 8,0, mas não há sangramento ou apenas sangramento leve
Anticoagulantes orais devem ser interrompidos
Se não houver outros fatores de risco, interromper até RNI chegar a 5,0
Para pacientes com fatores de risco para hemorragia:
administrar 5,0 mg de vitamina K oral
se reversão parcial for necessária, pode ser necessário administrar vitamina K (IV)
* Nota: uma dose dependendo da RNI foi sugerida, mas ainda não está incluída nas diretrizes do BJH (Baglin et al, 2005).Baglin TP et al. Br J Haematol 1988; 101:374-387.
Reversão da anticoagulação
50 unidades/kg de CCP* e vitamina K 5 mg por injeção IV lenta
Grau B, Nível III
PFC na ausência de CCP
Paciente com prótese valvar cardíaca: grau de reversão deve ser decidido em base individual
Reversão da anticoagulação oral British Society of Haematology 2005
EUA: American College of Chest Physicians (ACCP)Diretrizes de 2008
Recomendações para o manejo de pacientes recebendo terapia anticoagulante oral COM sangramento
Chest 2008; 133 suppl 160ff
Grau de evidência
Grau 1C
Recomendação
• Reter terapia com warfarina e administrar vitamina K (10 mg por infusão IV lenta), suplementada com plasma fresco congelado ou concentrado de complexo protrombínico, ou fator recombinante VIIa, dependendo da urgência da situação;
Vitamina K 1 pode ser repetida a cada 12h•
Condição
Sangramento grave em qualquer elevação da RNI
Grau 1C• Reter a terapia com warfarina e administrar plasma fresco congelado, concentrado de complexo protrombínico, ou fator recombinante VIIa suplementado com vitamina K1(10 mg por infusão IV lenta)
• Repetir se necessário, dependendo da RNI
Sangramento com riscode morte
Recomendações para o manejo de pacientes recebendoterapia anticoagulante oral SEM sangramento
Chest 2008; 133 suppl 160ff
Grau de evidência
Grau 2C
Recomendação
• Dose mais baixa ou omitir dose, monitorar com mais frequência, e voltar à dose menor quando a RNI estiver na faixa terapêutica
• Se apenas minimamente acima da faixa terapêutica, a redução da dose pode não ser necessária
Condição
RNI acima da faixa terapêutica, mas <5,0; sem sangramento
significativo
Grau 2C• Omitir uma ou duas doses seguintes, monitorar com mais freqUência e voltar à dose menor quando a RNI estiver na faixa terapêutica
• Alternativamente, omitir a dose e administrar vitamina K1 (5 mg por via oral), particularmente se houver risco aumentado de sangramento
• Para reversão mais rápida, vitamina K1 (2 a 4 mg por via oral) pode ser administrada
• Se a RNI ainda estiver elevada, vitamina K1 adicional (1 a 2 mg por via oral) pode ser administrada
RNI > 5,0 mas <9,0; sem sangramento significativo
Grau 2C• Reter terapia com warfarina e administrar uma dose maior de vitamina K1 (5-10 mg por via oral)
Monitorar com mais frequência e usar vitamina K 1 adicional se necessário
Voltar à terapia com a dose menor quando a RNI estiver na faixa terapêutica
Se a RNI ainda estiver elevada, vitamina K1 adicional(1 a 2 mg por via oral) pode ser administrada
•
•
•
RNI > 9,0; sem sangramento significativo
EUA: American College of Chest Physicians (ACCP)Diretrizes de 2008
29º Simpósio Internacional deTerapia Intensiva e Medicina de Emergência
Bruxelas, 26 de março de 2009
CCP é eficaz na reversão da anticoagulação oral em pacientescom sangramento
CCP é preferível ao Plasma Fresco Congelado
Enfatiza: concentrado de fibrinogênio melhora a firmeza do coágulo e reduz a necessidade de transfusão
Consenso
Stanworth SJ, 2004
Revisão sistemática de literatura
Apenas 5 de 57 estudos mostraram eficácia clínica do PFC (10 e 15 ml / Kg)
Necessário 33 ml / Kg para normalização da coagulação (Chowdhuri P, 2004)
Lorenz R, 2003
Evidência clínica do uso de CCP além do contexto de reversão de anticoagulação oral
doença hepática crônica
ICU com coagulopatia com procedimentos programados
29º Simpósio Internacional deTerapia Intensiva e Medicina de Emergência
CCP como terapia adjunta em pacientes com sangramento maciço
Hoffman et al. 2009
Grupo 1
Reversão da anticoagulação oral
N=12 1500 UI do CCP
Grupo 2Sangramento severo (>150 ml / min ou volemia / 24hs):
N=38; 2000 UI do CCP
Nos dois grupos, CCP foi efetivo no manejo do sangramento peri-operatório
Resultados (INR)
2,8 ± 0,2 à 1,5 ± 0,1 (p < 0,001)
Resultados (INR)
1,7 ± 0,1 à 1,4 ± 0,1 (p < 0,001)
INR 5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0
Antes do CCP Após CCP
2,8 ± 0,2 à 1,5 ± 0,1 (p < 0,001)
INR 5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0
Antes do CCP Após CCP
1,7 ± 0,1 à 1,4 ± 0,1 (p < 0,001)
Conclusão
Diretrizes e padrões de tratamento para manejo de sangramento em cirurgia do trauma
Critical Care 2010, 14:R52.
Define Recomendações no Manejo do sangramento em pacientes politraumatizados
Guidelines Europeu 2010
R20 – Plasma Fresco Congelado
TP ou TTPa >1,5 vezes, controle: 10-15 ml/kg.
Pacientes tratados com anticoagulantes orais:
concentrado de complexo protrombínico
Recomendações
Guidelines Europeu 2010
R22 – Fibrinogênio ou crioprecipitado
Fibrinogênio plasmático inferior a 1 g / L
Dose inicial: 3-4 g do fibrinogênio ou 50 mg / kg de crioprecipitado
Doses repetidas devem ser orientadas pela avaliação laboratorial
Recomendações
Guidelines Europeu 2010
R25 – Concentrado de Complexo Protrombínico
Reversão de emergência dos anticoagulantes orais
Recomendações
Guidelines Europeu 2010
Algoritmo para o manejo convencional de coagulação em trauma
Hanke, K. Görlinger: Algorithm for coagulation management in trauma without point-of-care diagnostics. http://www.essener-runde.de/publikationen.html
Sangramento difuso
Fibrinogênio <2 g/L
Sinais de coagulopatiadilucional
Fibrinogênio 50 mg/kg pc
Fibrinogênio 25 mg/kg pc
Sinais de hiperfibrinólise
Concentrado de fibrinogênio25-50 mg/Kg pc
Testes laboratoriais
INR > 1,5 AP < 50%
CCP 25 IU/kg pc
CCP 25 IU/kg pc
Ácido tranexâmico(25 mg/kg pc)
Concentradode plaquetas
Plaquetas <50.000
Sangramento em curso
SIM
SIM
SIM
pc = peso corporal
1ª etapa
2ª etapa
Sempre checar:Temp > 35oC
pH > 7,2Ca > 1 mmol / l
Algoritmo para o manejo convencional de coagulação em traumaContinuação
1ª e 2ª etapas
Sinais de deficiência de F XIII TTP > 1,5 x Normal; Heparina? História: vWS, ASA, clopidogrel
Considerar rVIIa(boli gradual de 40 mg/kg pc)
No caso de sangramento em curso e pH > 7,2, Ca > 1,2 mmol/l, Fibrinogênio > 3 g/l, Plaquetas > 80.000 µl
Sangramento em curso
Sangramento em curso
Protamina(1.000-5.000 IU)
PFC(15-30 ml/kg pc)
vWS/F VIII Conc.(25 IU/kg pc)
DDAVP(0,3 µg/kg pc)/PC
F XIII(15 IU/kg pc)
Hanke, K. Görlinger: Algorithm for coagulation management in trauma without point-of-care diagnostics. http://www.essener-runde.de/publikationen.html
Diretrizes e padrões de tratamento para manejo de sangramento em cirurgia cardíaca
Diretrizes e padrões de tratamento para manejo de sangramento em cirurgia cardíaca
Cirurgia Cardíaca versus Tranfusão de hemoderivados
• Pelo menos 50% dos pacientes recebem transfusão de sangue
• Pacientes que necessitam mais de 10 unidades de hemoderivados estão no percentil 90 da curva.
• 10 a 20 % dos pacientes consomem 80% de todos os produtos transfundidos.
Unidades de hemoderivados transfundidos
% d
e pacien
tes
N d
e p
acie
nte
s tr
ansf
un
did
os
Clopidogrel nos últimos
10 dias
Profilaxia com ácido
tranexâmico
CLI60 <85% durante (ou após) CPB
Análise de ROTEM após
despinçamento aórtico
MCFFIB =0 mm
A10EX <30 mm e A10FIB
>6 mmChecar e
otimizar as pré-
condições antes do desmame
de CPB To > 36 *C
pH > 7,2 Ca > 1 mml/l Hb >8 g/dl
NãoNão Não Não Não
Estado primário da multiplaca: AUC-ADP <500 AU
x min
Ácido tranexâmico
2 g(por 80 kg pc)antes de CPB
Interação terapêutica com ácido
tranexâmico (2 g por 80
kg pc)1
Considerar substituição
de fibrinogênio
(50 mg/kg pc)antes de
protamina1
Solicitar concentrados de plaquetas do banco de
sangue
Reserva de concentrados de plaquetas
em banco sanguíneo
História do medicamento
Sim Sim Sim Sim
SimContinua
Sim
PDC: ponto de cuidado.1. 10 minutos após cada intervenção específica, um
reexame da análise Multiplaca/ROTEMdeve ser feito para controle do sucesso.
Manejo do sangramento em cirurgia cardíaca
ROTEM
Hanke, K. Görlinger: ROTEM based algorithm for point-of-care management in visceral surgery and LTX ((Poster).
http://www.essener-runde.de/publikationen.html
PDC: ponto de cuidado. 1. 10 minutos após cada intervenção específica, um reexame da análise Multiplaca/ROTEM deve ser feito para controle do sucesso.
Sangramentodifuso
apósprotamina ?
CTIN >240se
CTHEP/CTIN<0,8
A10EX< 40 mm
e A10FIB
< 10 mm
CTIN > 90s
ouCTHEP > 280s
A10EX< 40 mm
eA10FIB
>10 mm
AUC-ASPI<200
AUC-COL<200
AUC-ADP<300
AUC-TRAP<500
(AU x min; ou)
Sangramentoem curso?
Sangramentocirúrgico?
Pré-condiçãooke
CTEX < 80se A10FIB>15 mm
eA10EX
>50 mm
Sim Sim
Não Não Não Não NãoNão Não
Sim Sim Sim
Sim
Sim Sim
Não
Sim
Sem terapia
Redosagemde
protamina1
Aplicação deconcentrado de
fibrinogênioou
crioprecipitado1
Aplicação deconcentrado de
CCP ou PFC1
Transfusão deconcentrados de
plaquetas(aférese ou pool)1
Otimizarhemóstasecirurgica1
Melhora por desmame ativo
ou aplicação de NaHCO3,
CaCI2, eritrócitos,
fibrinogênio, crioprecipitado,
CCP, PFC ou plaquetas1
Considerar aplicação de
concentrado de DDAVP,
F VII/vWF, FXIII ou rFVIIa1
Reexaminar análises ROTEM®-Multiplaca® (controle do sucesso)1
Não
Manejo do sangramento em cirurgia cardíaca
ROTEM
Hanke, K. Görlinger: ROTEM based algorithm for point-of-care management in visceral surgery and LTX ((Poster).
http://www.essener-runde.de/publikationen.html
Sangramentodifusoapós
protamina
ACT >130s Protamina 30 IU/kg pc
Fibrinogênio <2 Concentrado de
fibrinogênio25-50 mg/kg pc
4 U CHse não houve transfusão e resultados
laboratoriais ainda não-disponíveis
Plasma FrescoCongelado15 ml/kg pc
INR >1,4 ou TTPa >50 sCCP 20-30 IU/kg pc
ouPFC 15 ml/kg pc
Opção paradisfunção
plaquetáriaDDAVP
Plaquetas 80.000ou
disfunção plaquetária
Transfusãode plaquetas
?Cirúrgico?F XIII (1.250 IU)
?F VIIa (90 µg/kg pc)
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Sangramento em curso
Manejo do sangramento em cirurgia cardíacaMonitoramento Convencional
A. Hanke, K. Görlinger 2009
Diretrizes e padrões de tratamento para manejode sangramento no transplante de fígado
Vesícula biliarremovida
Fígado afetado removido
Artéria hepática
Veia cavainferior
Veia portal
Ducto biliar comum
Fígado de doador transplantado
Anastomose
Cirrose Hepática
Lorenz et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 15–20; Staudinger et al. Intens Care Méd 1999; 25:1105–10.
o fígado é o local de síntese dos fatores I, II, V, VII, IX, X, XI e XII e das proteínas C e S.
Alterações moleculares na cirrose afeta tanto mecanismos que levam estabilização do coágulo quanto à sua dissolução.
• Severidade da coagulopatia se correlaciona com a severidade do dano hepático:
• Maior tendência a sangramento espontâneo, mesmo o sangramento de varizes esofágicas que resultam de maior hipertensão portal.
• Transplante hepático: situação extrema de coagulopatia
Cirrose Hepática
Lorenz et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 15–20; Staudinger et al. Intens Care Méd 1999; 25:1105–10.
Xia VW, Du B, Braunfeld M, Neelakanta G, Hu KQ, Nourmand H, et al.Liver Transpl 2006; 12: 614-620.
Fibrinogênio
Xia et al. 2006
• 124 pacientes submetidos a transplante hepático
• gravidade de doença (MELD) estava associada a níveis reduzidos de
fibrinogênio plasmático
• MELD elevado: níveis de fibrinogênio 154,94 74,06 mg / dl
• MELD baixo: níveis de fibrinogênio 204,5 18,17 mg / dl
Gravidade doença: houve associação ainda com níveis de fibrinogênio plasmático reduzidos , maiores índices de
complicações intra-operatórias e maior necessidade de transfusão de hemocomponentes.
Recomendações para controle da coagulopatiadurante transplante hepático
Vantagens uso do ROTEM Parâmetros de
coagulação: ESSENCIALAvaliar uso de ANTI-
FIBRINOLÍTICOS
Hofland J 2007. Dig Surg; 24: 265-273
HiperfibrinóliseCoagulopatias pré-
existentesHemodiluição
Perda de fatores de coagulação
Suprimento interno inadequado
Coagulopatia de consumo
Contagem plaquetária > 50.000
TP, TTPa < 1,5 XINR < 2,0
Fibrinogênio > 1,0
Aprotinina: 25.000 UI / KgÁcido tranexâmico: 2g
(25 mg / Kg pc)
Hofland J, Henny PC. Blodless (liver) Surgery? The anesthetitic View. Digestive Surgery. 2007; 24: 265-273.
Administração de fibrinogênio
Algoritmo de Essen
Goerlinger 2009.
Drogas antifibrinolíticasAprotinina ou ácido tranexâmico
Profilático
MCFEX <35 mm
Terapêutico
CLI 60 <85%(fase inicial ou pré-anepática)
CLI 30 <50%(fase anepática final)
CLI 30 <50%(após reperfusão)
Administração de CCP ou PFC Sangramento difuso com CTEX > 80s
1500 IU CCP (20 IU/kg pc)8-12 U PFC (20-30 ml/kg pc)
Sangramento difuso com CTIN >240s
Considerar PFC (fator VIII)
Transplante de fígado
Algoritmo baseado em ROTEM® para manejo de coagulação noponto de cuidado em cirurgia visceral e transplante de fígado (TXF)
Sangramento difuso com / MCFEX <45 mm e MCFFIB <8 mm
Hemorragia Digestiva Alta
* H.B. El-Serag and J.E. Everhart,, Am J Gastroenterol 95 (2000), pp. 3566–3573. ** Aruf Saatrea. J Ayub medical College Abbottabad. 2002; 14: 19-21.P.A. McCormick and C.O. O'Keefe, Gut 49 (2001), pp. 682–685. **F. Violi, D. Ferro, S. Basili, C. Quintarelli, M. Saliola and C. Alessandri et al., Hepatology 15 (1992), pp. 672–676.
• Hipertensão portal é o principal agente causador.• Associa-se produção deficiente de albumina, fibrinogênio, protrombina, fatores V, VII, IX e X**
Sangramento varizes hemorrágicas pacientes com cirrose: 20 – 30 %*
Doença Hepática Crônica
Contribui para o maior risco de sangramento.
Disfibrinogenemia adquirida
Relatado em casos de hepatite fulminante e cirrose avançada**
Fibrinogênio < 100 mg/dl
** Aruf Saatrea. J Ayub medical College Abbottabad. 2002; 14: 19-21
* Basili S. European Journal of Internal Medicine 21 (2010) 62–64
Hemorragia Digestiva AltaDoença Hepática Crônica
Baixa produção e maior degradação fibrinogênio podem ser co-adjuvantes no sangramento de varizes esofágicas.
↓ Clearance hepáticode fatores decoagulação
Hiperfibrinólise
Baixo graude ativação
da coagulação
↓ Síntese hepáticados fatores
de coagulação
Endotoxemia
Endotoxemia
Endotoxemia
Endotoxemia
Sangramentode varizes
Trombose e hipertensão De veia portal
Beriplex®P/N em pacientes com doença hepática grave: um estudo prospectivo
Lorenz et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15:15–20.
22 pacientes com doença hepática grave, exigindo hemóstase rápida
Os pacientes receberam uma ou duas infusões de Beriplex® P/N, dosagens medianas de:
1500 IU para a primeira infusão (n = 22 – 1000 – 4000 UI)
2000 UI para a segunda infusão (n = 5)
Desfechos monitorados:
resposta e recuperação in vivo dos fatores de coagulação substituídos II, VII, IX e X, além de proteína C
valor de Quick
eficácia clínica (prevenção ou cessação do sangramento)
eligibilidade: TP < 50% e um primeiro episódio de sangramento espontâneo ou necessidade de intervenção cirúrgica de urgência
Beriplex®P/N em pacientes com doença hepática grave
% V
alor
nor
mal
Fator VII
120
100
80
60
40
20
0
Fator IX Fator X Valor de QuickProteína C
Aumento dos fatores de coagulação e do valor de Quick
Lorenz et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15:15–20.
Aumento máximo pós-tratamento
Pré-tratamento
A eficácia clínica desta intervenção foi considerada excelente em 76% dos casos e satisfatório no restante
Fibrinogênio > 4 g / L: valor preditivo negativo de 79% -
proporção pacientes com teste - e correto diagnóstico.
Redução de fibrinogênio é um preditivo precoce de gravidade hemorragia
Hemorragia pós-partoFi
brin
ogên
io e
m H
O (g
/dL)
Não-grave
Concentrações plasmáticas individuais de fibrinogênioem mulheres com hemorragia pós-parto grave
(círculos preenchidos) e não-grave (círculos vazios).
P >0,0001
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Grave
** para cada 1 g / L de decréscimo do fibrinogênio, aumentou-se o 2,63 vezes o risco de hemorragia severa
Fibrinogênio < 2 g / L: valor preditivo positivo de 100% -
proporção pacientes com teste + e correto diagnóstico – hemorragia
pós-parto severa.
Charbit B. J. 2006. Thrombosis and Haemostasis : 266- 273.
Manejo inicial do sangramento na hemorragia pós-parto
Ressuscitação com cristalóide
Conventrado de hemáceas se Hb <7,0
Medir parâmetros da homeostasia:
Contagem de plaquetas
Fibrinogênio
TP, TTPa
AT III; D-dímeros
Santoso J. 2005. Obstetrical and Gynecological Survey; 60: 827.Annecke et al. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2010, 21:95–100
manter fibrinogênio > 15 - 200 mg / dl
manter plaquetas > 50.000
manter PT > 40 % e TTPa < 50%
medir anti-trombina III e D-dímeros.
Hemorragia pós-parto
Eleftheria Lefkou. Guy’s & St Thomas’ NHS Foundation Trust, London, UK.
Hemorragia obstétrica maciça
Obstetra Hematologista
•Compressão bimanual
Reinserção de um utero invertido
Tamponamento
Tamponar com balão intrauterino
Sutura de compressão uterina
Embolização de artéria uterina
Ligadura de artéria uterina
Ligadura da ilíaca interna
Oxitocina / Misoprostol
•
•
•
•
•
•
•
•
Fibrinogênio: 4 – 6 g ou Concentrado de Complexo Protrombínico ou
Plasma Fresco Congelado 10- 20 ml / KgTransfusão Plaquetas se necessário
Controle da hiperfibrinólise: ac tranexâmico 10 – 20 mg / Kg3-4g se perda sanguínea estimada 3-4 L
Manejo de sangramento na hemorragia pós-parto
Aumentar poder de formação do coágulo
Sangramento persistente
Rever hemostasia cirúrgica Fator VII recombinante
Santoso J. 2005. Obstetrical and Gynecological Survey; 60: 827.Annecke Tet al. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2010, 21:95–100
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