lutte - aula sobre choque (27.02.14)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINSTOCANTINS

Liga Acadêmica Tocantinense de Trauma e Emergência - LUTTE

Isabele Parente e Frederico VilarinhoIsabele Parente e Frederico Vilarinho27/02/201427/02/2014

‘DEFINIÇÃO

Síndrome caracterizada por insuficiência circulatória aguda com má distribuição generalizada do fluxo sanguíneo, que implica falência de oferta e/ou utilização do oxigênio nos tecidos.

ReconhecerIdentificar sua provável causaTratamento

‘TIPOS

•Hipovolêmico

•Obstrutivo

•Cardiogênico

•Distributivo

‘

RECONHECIMENTO DO CHOQUE

‘

RECONHECIMENTO DO CHOQUE

‘

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

‘

CHOQUE HIPOVOLÊMICO Abordagem Inicial

A e B: Vias aéreas e respiração

C: Circulação e controle da hemorragia

D: Exame Neurológico

E: Exposição

Colocação de sonda urinária: monitorização da perfusão renal

‘

CHOQUE HIPOVOLÊMICOCirculação e Controle da Hemorragia

•Controle da hemorragia externa

•Acesso venoso calibroso – dois cateteres

Intravenosos periféricos (mínimo: 16)

Amostras de sangue para tipagem e prova cruzada, exames laboratoriais, estudos toxicológicos, BHCG

‘

CHOQUE HIPOVOLÊMICOBusca por focos de hemorragia

•Raio-X de tórax e pelve

•TC

•LPD

•FAST

‘

CHOQUE HIPOVOLÊMICOLavado Peritoneal Diagnóstico

Paciente politraumatizado com instabilidade hemodinâmica e com exame físico duvidoso

Critérios de positividade:

Saída de mais de 10 ml de sangue na aspiração inicial após a abertura do peritônio

Saída de sangue à drenagem do líquido infundido

Mais de 100.000 hemácias por ml ou 500 leucócitos por ml no exame de líquido de retorno

Saída de restos alimentares, bile ou material fecal

‘

CHOQUE HIPOVOLÊMICOFAST

‘

CHOQUE HIPOVOLÊMICOReposição Líquida Inicial

• Tipo de fluido

• Quantidade

• Tempo de infusão

• Objetivos terapêuticos

‘

CHOQUE HIPOVOLÊMICOReposição Líquida Inicial

• Soluções eletrolíticas isotônicas: Ringer Lactato e Solução Salina Fisiológica

REGRA 3 :1

‘

CHOQUE HIPOVOLÊMICOReposição Líquida Inicial

O volume deve ser administrado tão rapidamente quanto possível

1 a 2 litros adulto

20ml/kg criança

‘

CHOQUE HIPOVOLÊMICOReposição de Sangue

Transfusão sanguínea: perda sanguínea > 30% (III)

•Concentrado de Hemácias X Sangue Total•Aquecimento de líquidos (plasma e cristalóides): 39ºC•Autotransfusão – hemotorax volumoso•Coagulopatia

‘

CHOQUE HIPOVOLÊMICOReposição de Sangue

• O tempo mínimo para realizar todas as provas necessárias para liberar um hemocomponente é de 40 minutos

• Na transfusão de urgência não é feita a prova de compatibilidade completa.• Há risco de transfusão não compatível (parcial ou total).• Só se justifica a liberação de sangue sem prova de compatibilidade em casos de

extrema urgência• O médico assistente se responsabiliza assinando o "Termo de Responsabilidade",

assim como o médico do Serviço de Hemoterapia• Liberado sangue "O", quando não se conhece o grupo sangüíneo do paciente• Rh negativo para meninas e mulheres em idade fértil.• O Serviço de Hemoterapia prossegue com os testes de compatibilidade

‘

CHOQUE HIPOVOLÊMICOConsiderações Especiais

1- Equiparação da PA ao DC: uso de vasopressores

2- Idade

3- Atletas

4- Gravidez

5- Medicamentos

6- Hipotermia

7- Marca-passo

‘

CHOQUE HIPOVOLÊMICOReavaliação da Resposta do Doente

1- Hemorragia contínua

2- Hiperidratação

3- Monitorização da PVC: Cateter venoso centralCapacidade das câmaras direitas do coração de aceitar carga líquidaDecisões sobre administração de fluidos ou diuréticos

4- Reavaliação Constante

‘CHOQUE NEUROGÊNICO

Hipotensão associada a bradicardia, por interrupção traumática da eferência simpática (T1- L2)

Etiologia - perda de controle autonômico por:

–Lesões medulares–Anestesia regional

‘CHOQUE NEUROGÊNICO

Lesão acima do segmento toracolombar

‘

CHOQUE NEUROGÊNICOFisiopatologia

•Diminuição do tônus venoso •Diminuição da pressão venosa •Diminuição das pressões de enchimento do coração •Diminuição do débito cardíaco

‘

CHOQUE NEUROGÊNICOQuadro Clínico

• Pressão de pulso normal

• Alerta, orientado e lúcido, porém sem reflexos

• Bradicardia

• Hipotensão

‘

Choque

Choque

• Quando um paciente possui suspeita de choque, a evolução diagnóstica deve ocorrer ao mesmo tempo em que a ressuscitação. Essa não deve ser adiada para coleta de história, realização de exame físico, laboratório ou exame de imagem.

‘

Choque

Choque

‘

Choque

Choque

• Os testes laboratoriais podem ajudar a identificar a causa do choque e falência de órgão-alvo e incluem: – eletrólitos, – uréia, – creatinina, – função hepática, – amilase, – lipase, – coagulação, – enzimas cardíacas, – gasometria arterial, – screening toxicológico,– nível de lactato.

‘

Choque

Choque

• Exames de Imagem– radiografia de tórax e de abdome, tomografia computadorizada,

eletrocardiograma, ecocardiograma;

• Exame de urina.• Exames bacterioscópicos de materiais de possíveis

sítios de infecção podem auxiliar na etiologia enquanto se aguardam as culturas.

‘

Choque

Choque

‘

Choque

Choque Séptico

• Estima-se uma taxa de mortalidade no choque séptico de 39 a 60% que não tem diminuído significativamente nas últimas décadas.

• Estima-se que nos EUA hajam 751.000 casos de sepse ou choque séptico a cada ano.

• Em idosos, a incidência de sepse ou choque séptico e as taxas de mortalidade relacionadas são consideravelmente maiores que em jovens

‘

Choque

Choque Séptico

• A sepse é definida pela presença da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) de origem infecciosa (comprovada ou fortemente presumida). A SIRS é caracterizada pela presença de dois ou mais dos seguintes critérios:– temperatura >38° ou < 36°C– frequência respiratória > 24 irpm– frequência cardíaca > 90 bpm– contagem leucocitária > 12.000 ou < 4.000/mm³ ou bastões

>10%

• Foco infeccioso comprovado ou presumido.• O choque séptico é definido como a hipotensão

refratária a reposição volêmica, associada a sinais de disfunção orgânica ou sinais de hipoperfusão.

‘

Choque

Choque Séptico

• As alterações mais comumente encontradas são:

• cardíaca (depressão miocárdica), • pulmonar (lesão pulmonar aguda), • renal (insuficiência renal aguda), • Gastrointestinal (aumento da permeabilidade da mucosa

às bactérias) e, • neurológica (encefalopatia séptica, polineuropatia e

miopatia do doente crítico).

‘

Choque

Choque Séptico

• Achados Sugestivos– Taquicardia, – disúria, – febre, – hematúria, – tosse produtiva, – mialgia, – rash, – leucocitose, – alteração do estado mental, – fotofobia, entre outros.

‘

Choque

Choque Séptico

• Early Goal Directed Therapy:– Pressão venosa central entre 8-12mmHg– PVC menor utilizar cristalóide em bolus (500ml) a cada 30

minutos ou o equivalente em colóide.– Pressão arterial média deve ser mantida com valor mínimo de

65 mmHg.– vasopressores devem ser utilizados se PAM menor.– Se PAM maior que 90mmHg, utilizar vasodilatadores.– Para manter a saturação de oxigênio venosa central mínima de

70%, inicia-se transfusão com objetivo de alcançar um hematócrito de 30 g/dL.

• O estudo PROWESS demonstrou redução significativa da letalidade com o uso da drotrecogina alfa ativada (DrotAA) em pacientes com sepse grave.

‘

Choque

Choque Séptico

‘

Choque

Choque Séptico

‘

ChoqueChoque

Cardiogênico

• Choque cardiogênico é um estado de hipoperfusão de órgãos-alvo devido à falência cardíaca.

• Estima-se uma taxa de mortalidade de 50 a 80% nos pacientes com choque cardiogênico com infarto agudo do miocárdio

‘

ChoqueChoque

Cardiogênico

• parâmetros hemodinâmicos:– Hipotensão persistente (sistólica < 80-90

mmHg ou pressão arterial menor 30mmHg do basal)

– Redução grave do índice cardíaco (< 1,8 L.min¹.m ² sem suporte ou < 2,0-2,2 L.min¹.m ² com suporte)

– adequada ou elevada pressão de enchimento (pressão no fim diástole ventrículo esquerdo >18mmHg ou pressão no fim da diástole do ventrículo direito > 10-15 mmHg) .

‘

ChoqueChoque

Cardiogênico

• Aneurisma ventricular• Arritmias• Defeitos mecânicos• Disfunção de condução• Falência ventricular esquerda• Infarto agudo do miocárdio• Lesões valvares• Miocardite e cardiomiopatias• Shunt arteriovenoso

‘

Choque

Choque Cardiogênico

• Importante um reconhecimento precoce com coleta rápida da história,

• Exame físico e radiografia de tórax são mandatórios,

• Reconhecimento de sinais de insuficiência cardíaca, edema pulmonar, hipoperfusão tecidual, manifestações como: – pressão arterial diminuída, aumento da frequência cardíaca,

agitação, confusão, oligúria, cianose e pele úmida e fria,

• Alterações eletrocardiográficas:– sinais de isquemia aguda do miocárdio, infarto e arritmias. Uma

avaliação ecocardiográfica rápida é necessária, pois o estudo doppler avalia a função ventricular esquerda global e local, tamanho do ventrículo direito e função, presença de regurgitação mitral e outras anormalidades valvares, efusão pericárdica e possível ruptura de septo.

‘

Choque

Choque Cardiogênico

• Manter a pressão arterial adequada para a perfusão tecidual. • Inicialmente, a dopamina é a droga de escolha, pois atua como

inotrópico tão bem quanto vasopressor. • A norepinefrina é mais potente como vasoconstritor e pode ser usada

em pacientes com hipotensão severa. • Drogas que aumentam a frequência cardíaca, a resistência vascular

sistêmica e a demanda de oxigênio miocárdica podem agravar a isquemia e levar a arritmias cardíacas

• Intervenção percutânea coronária primária• Cirurgia de revascularização• Fibrinolíticos

‘

Choque

Choque Cardiogênico

‘

Choque

Choque Cardiogênico

‘

Choque

Choque Anafilático

• Extravasamento de fluidos e vasodilatação. • O volume sanguíneo circulante pode diminuir até 35%

dentro de 10 minutos devido ao extravasamento, • Pode ocorrer uma vasodilatação grave resistente à

administração de adrenalina.

‘

Choque

Choque Anafilático

• Diagnóstico clínico• Dosagem de triptanase• Dosagens de histamina, pesquisa in vitro de IgE, testes

cutâneos ou de provocação.

‘

Choque

Choque Anafilático

‘

Choque

Choque Anafilático

‘

Choque

Choque Anafilático

‘

Choque

Choque Anafilático

‘

Choque

Choque Obstrutivo

• Coarctação da aorta• Embolia pulmonar• Pneumotórax hipertensivo• Tamponamento cardíaco

‘

Choque

Choque Obstrutivo

OBRIGADO

www.uft.edu.br/LUTTElutte@uft.edu.br