llc hipólito nzwalo
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LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICALEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICAEstarão a mudar os paradigmas?
XVII Jornadas Sociedade Médica dos Hospitais da Zona SulGeriatria Multidisciplinar
Torres Novas, 20 a 22 de Novembro de 2008
Hipólito Nzwalo 1, Ana Montalvão2 ,Carlos Monteverde3
1-Interno Ano Comum 2- Assistente Hospitalar Graduada Hematologia 3-Chefe Serviço Medicina Interna
Introdução
• A Leucemia Linfocítica Crónica (LLC) é uma doença linfoproliferativa de natureza monoclonal, caracterizada por um acúmulo progressivo de linfócitos funcionalmente incompetentes.
• É a forma mais comum de leucemia diagnosticada em adultos no ocidente.
Introdução
• A doença é mais frequente em indivíduos caucasianos, do sexo masculino, com associação familiar em parentes de primeiro grau.
• A evolução clínica da LLC é tão heterogénea que os sistemas de estadiamento clínico a nível individual não conseguem prever com exactidão a evolução da doença.
Indicações de tratamento
Evidência clara de progressão da doença/estadio clínico
Tempo de duplicação linfocitária inferior a 12 meses.
Aproximadamente um terço dos pacientes não chega a precisar de tratamento, morrendo de outras causas não relacionadas com a LLC; Em outro terço, após uma fase inicial indolente, surge uma fase de progressão da doença; Os restantes têm uma doença agressiva desde o início, necessitando de tratamento imediato
Caso Clínico – Identificação e Antecedentes
Homem, caucasiano, 53A, reformado – PSP
Antec. pessoais e hábitos sociais/medicamentosos:
Enfarte agudo do miocárdio em 2002, fissura anal operada em 2006, Dislipidémia;
Hábitos tabágicos (30 cigarros/d) até há 6 anos e alcoólicos moderados (30-40gr/dia) activos;
Faz: Zarator® (atorvastatina), Concor® (bisoprolol), Monoket® (Dinitrato de Issorbido), e Aspirina®.
Caso Clínico – História da doença actual
Dispneia para esforços moderados, fadiga, anorexia, com dois meses de evolução, não associada a febre, tosse, dor torácica, palpitações, ortopneia, e negando perdas hemáticas.
Durante este período recorreu por duas vezes ao serviço de urgência - duas transfusões de concentrado eritrocitário.
Caso Clínico – Exame Objectivo e Exames Complementares
EO: Colaborante; IMC 25.2; Eupneico em repouso; Estável hemodinamicamente; Com palidez muco-cutánea marcada; Sem adenopatias ou organomegálias palpáveis; Restante exame objectivo negativo.
E.C: Pancitopénia (tabela 1); Função renal e electrólitos normais; Discreta elevação de marcadores de lesão hepática; Velocidade de hemosedimentação (88 mm/h); Glicémia, proteínas totais dentro de valores normais.
Tabela1: Hemograma – Evolução pré-internamento
Caso Clínico – Exames Complementares
Esfregaço sanguíneo de sangue periférico (30/10/07): linfocitose, com alguns blastos e linfócitos com prolongamentos citoplasmáticos.
Mielograma por punção esternal (30/10/07), para morfologia/imunofenotipagem: LLC-B, CD38+, com cerca de 85% de infiltração medular.
Restantes exames complementares – Rx Tórax, ECG, Ecoc. foram normais; Serologias virais foram negativas (HIV/HCV/HBV/Epstein Barr/CMV). O teste de Coombs negativo.
Tomografia Axial Computarizada
31/10/07 - Adenopatias nas cadeias jugulo-carotídeas, s-claviculares, mediastínicas, celíacas, mesentéricas, retroperitoneais (com encarceramento das estruturas vasculares),ilíacas e femurais; Fígado/baço ↑
Diagnóstico e Estadiamento
LLC-B CD38+, em estadio IV (Rai) ou C (Binet)
Estadio
Risco
Manifestações Tempo de Sobrevivência
Tratamento
RAIO Baixo Linfocitose ›10A “Follow up”I Interm Linfoadenopatias 9A Tratar se progressão
II Interm Espenomegália com/sem linfoadenopatia 7A Tratar se progressão
III Alto Anemia com/sem organomegália 5A Tratamento indicado na maioria dos casos
IV Alto Um ou mais dos seguintes: Anemia, trombocitopénia, e organomegália
5A Tratamento indicado na maioria dos casos
BINETA Baixo Linfocitose e adenopatias em ‹ 3 cadeias ›10A “Follow up”
B Interm › 3 cadeias envolvidas 7 Tratamento indicado na maioria dos casos
C Alto Anemia com/sem trombocitopénia 5 Tratamento indicado na maioria dos casos
Prognóstico
Reservado: Doença disseminada CD38 + Tempo de duplicação inferior a 6 meses Citopénias marcadas
Opções de tratamento
Combinações clássicas de quimioterapia, com ciclofosfamida, vincristina, prednisolona, doxorubicina.
Análogos dos nucleósidos (fludarabina, cladribina, pentostatina)
Associações : ciclofosfamida + fludarabina ou flufarabina + com anticorpos monoclonais (como alemtuzumab, rituximab)
Transplante medular
Tratamento efectuado
Fludarabina – dose diária de 45 mg (25 mg/m2/dia).
Eritropoetina recombinante (Darbepoietina)
Pegfilgrastim – factor de crescimento granulocitário.
Profilaxias com cotrimoxazol, aciclovir e fluconazol
Suporte transfusional (total de 8 UCE e 35 UCP).
Evolução
24 dias depois (23/11/07 – alta), após o primeiro ciclo de fludarabina , clinicamente melhor, analiticamente com o seguinte perfil:
• Hemograma: Hgb-6.4, Leuc 320 cel/mm3 com 100 cel/mm3 de Ne, Plaq 6000 cel/mm3;
• VS 71 mm/h; • Função renal/coagulação sem alterações; • Perfil hepático sem alterações relevantes (discreta
elevação de marcadores de lesão).
Evolução
Fez mais 5 ciclos de quimioterapia – fludarabina: 2º Ciclo (03/12/07), 3º Ciclo (28/01/08: três adiamentos sucessivos por anemia grave), 4º Ciclo (25/02/08), 5º Ciclo (24/03/089), 6º Ciclo (14/05/08).
Sem intercorrências, excepto por um quadro gripal auto-limitado, com ganho ponderal de 2kg, completamente assintomático, com mucosas coradas ao final do sexto ciclo de quimioterapia.
Evolução
Evolução
Controlo:
Imunofenotipagem (07/04/08): população residual de linfócitos B constituindo 0.28% de celularidade global da medula, expressando CD19k.
Biópsia medular (07/04/08): Hipercelularidade nas 3 séries relacionada com a terapêutica.
Evolução
Conclusão
O paciente reunia critérios de remissão completa da LLC:
• Ausência de sintomas constitucionais, linfoadenopatia/espenomegália/hepatomegália ao exame físico
• Contagens celulares ›: Ne-1500 mm3, Plaq-100000 mm3; Hgb ›11 g/dl (sem hemotransfusão); linfócitos ‹ 4000/mm3;
• Celularidade medular normal, com menos de 30% de linfócitos
Conclusão
A Fludarabina permitiu obter uma resposta terapêutica surpreendentemente satisfatória, em curto espaço de tempo, num doente com prognóstico bastante desfavorável.
As medidas como o uso da eritropoetina recombinante, factor de crescimento granulocitário, hemotransfusões, e profilaxias contra agentes infecciosos, permitiram o suporte necessário ao tratamento.
Referências REDAELLI, B.L. LASKIN, J.M. STEPHENS, M.F. BOTTEMAN, C.L. PASHOS.The clinical and epidemiological burden of chronic
lymphocytic leukaemia, European Journal of Cancer Care, Volume 13, Issue 3 , Pages279 – 287, 2004. Vasconcelos Y. Marcadores de Prognóstico na leucemia Linfocítica Crónica. Rev. bras. hematol. hemoter. 2005;27(4):253-256 Keating MJ. Chronic lymphocytic leukemia. Semin Oncol 1999;26(5 Suppl 14):107-114. Dighiero, Guillaume, Binet, Jacques-Louis When and How to Treat Chronic Lymphocytic Leukemia N Engl J Med 2000 343: 1799-1801. Damle RN, Wasil T, Fais F et al. Ig V gene mutation status and CD38 expression as novel prognostic indicators in chronic lymphocytic
leukemia. Blood 1999;94(6):1.840-1.847. Heintel D, Kienle D, Shehata M et al. High expression of lipoprotein lipase in poor risk B-cell chronic lymphocytic leukemia. Leukemia
2005; 19: 1.216-1.223
CLL Trialists' Collaborative Group. Chemotherapeutic Options in Chronic Lymphocytic Leukemia: a Meta-analysis of the Randomized Trials J. Natl. Cancer Inst. 91: 861-868.
Moreton P, Kennedy B, Lucas G, et al. Eradication of minimal residual disease in B-cell chronic lymphocytic leukemia after alemtuzumab therapy is associated with prolonged survival. J Clin Oncol. May 1 2005;23(13):2971-9.
Montillo M, Tedeschi A, Miqueleiz S, et al. Alemtuzumab as consolidation after a response to fludarabine is effective in purging residual disease in patients with chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol. May 20 2006;24(15):2337-42.
Rai, Kanti R., Peterson, Bercedis L., Appelbaum, Frederick R., Kolitz, Jonathan, Elias, Laurence, Shepherd, Lois, Hines, John, Threatte, Gregory A., Larson, Richard A., Cheson, Bruce D., Schiffer, Charles A. Fludarabine Compared with Chlorambucil as Primary Therapy for Chronic Lymphocytic Leukemia N Engl J Med 2000 343: 1750-1757.
Wierda W, O’Brien S, Wen S et al. Chemoimmunotherapy with fludarabine, cyclophosphamide and rituximab for relapsed and refractory chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2005;23 (18):4.070-4.078.
Biichner,and J. van de Loo.Treatment of advanced chronic lymphocytic leukemia by fludarabina Ann Hematol (1991) 63:1-4
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