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Litíase Urinária

José Palma dos Reis

Litíase Urinária

Fisiopatologia Tipos de Cálculos

– Composição, morfologia, dimensões Localização

– Aparelho urinário superior– Aparelho urinário inferior

Abordagem diagnóstica– Anamnese– Exames de imagem– Outros exames

Opções Terapêuticas– Terapêutica Médica– Terapêutica minimamente invasiva– Terapêutica Cirúrgica

Endoscópica “Aberta”

– Prevenção

Fisiopatologia (geral)

Supersaturação– concentração do soluto– carga iónica– pH urinário

Presença de inibidores– Citrato, Magnésio, Pirofosfato, GAG

Epitaxia Estase, infecção Matriz (não cristalina)

Fisiopatologia - Oxalato de Cálcio

pH>6 hiperoxalúria

– primária– dietética– entérica

hipocitratúria hiperuricosúria hipercalciúria

– idiopática– hiperabsorção jejunal– perdas renais– reabsorção (hiperparatiroidismo)

Fisiopatologia

Ácido úrico– pH <5.5– hiperuricosúria

Cistina– Defeito genético, autosómico recessivo (crom. 2p.16 e

mais recentemente 19q13.1)

- Absorção anormal, intestinal e tubular renal de aminoácidos dibásicos, como a cistina, ornitina, lisina e arginina (COLA)

Fisiopatologia - Fosfato amoníaco-magnesiano - “struvite”

pH > 7.2 estase bactérias desdobradoras de ureia

– Proteus mirabilis– Pseudomona spp– (mas não a E. coli)

Localização

Clínica

assintomática relacionada com:

– obstrução– infecção

a cólica renal

Cólica renal

quase sempre a causa é litiásica... mas pensar também noutras causas de

obstrução:– necrose papilar– coágulo– tumor

Pródromos frequentes– náuseas e vómitos– hipotensão– hipersudorese– sialorreia

Características típicas– carácter ondulante – sem posição de alívio– localização mal definida, visceral– piora com a ingesta hídrica– irradiação inguinal ou genital homolateral

Cólica renal

Cólica renal

Leucocitose ligeira frequente Infecção grave requer terapêutica imediata

– leucocitose com neutrofilia– febre alta com arrepios– piúria

Avaliação

diagnóstico de litíase caracterização da litíase diagnóstico da obstrução despiste da infecção associada identificação de factores de risco

Ecografia

Melhor método para identificar:– presença de litíase– repercussão mecânica aguda sobre o excretor

Pode mostrar:– repercussão crónica– existência de infecção do parênquima, do excretor

ou peri-renal– presença de factores predisponentes

Ecografia

Limitações– identificação química provável dos cálculos– avaliação do tamanho e forma dos cálculos– visualização de cálculos do ureter médio– correcta avaliação da massa litiásica– avaliação da função renal

Ecografia

“RX simples de abdomen”

“KUB” – incluir sempre toda a bacia!

Método mais simples para avaliar:– a natureza química da litíase (presumível)– correctamente a massa litiásica radiopaca– a progressão dos cálculos– a eficácia das terapêuticas

Urografia Intra-Venosa

permite avaliação grosseira da função renal correcta avaliação do excretor identificação de cálculos radiotransparentes identificação de imagens duvidosas

Urografia Intra-Venosa

Tomografia Axial Computadorizada (TAC)

Aquisição helicoidal ou “multislice” Normalmente não é necessária a

administração de qualquer contraste, inclusivamente endovenoso

Permite a visualização de cálculos “radiotransparentes” como os de ácido úrico e a localização de cálculos em todo o trajecto do ureter

Análise sumária de urina

cheiro e urina turva, típicos de infecção hematúria eliminação da cálculos ou cristais pH urinário leucocitúria ou piúria presença de bactérias

Laboratório (hematologia / bioquímica)

ureia e creatinina leucograma glicémia ionograma PCR

Cólica Renal

A abordagem imediata depende de:– tamanho do cálculo e probabilidade de eliminação

espontânea– complicações médicas– obstrução grave– infecção– sintomatologia

Indicações para hospitalização– hidronefrose com cálculo >10 mm– febre > 38 º– anúria– insuficiência renal– sintomatologia grave

dor vómitos com desiquilíbrio HE

Cólica Renal

Tratamento– da dor– da obstrução– da insuficiência renal– da infecção– do cálculo (normalmente diferido, mas com uma

progressiva tendência a poder ser resolvido na urgência em algumas situações)

Cólica Renal

DOR– analgésicos– redução da diurese

restrição hídrica AINE HAD

– relaxantes musculares– antiespasmódicos– “gate control”

Cólica Renal - Tratamento

OBSTRUÇÃO– nefrostomia percutânea– cateterização ureteral

INSUFICIÊNCIA RENAL– alívio da obstrução é fundamental– considerar hemodiálise– correcção electrolítica– controlo da diurese pós-obstrutiva

Cólica Renal - Tratamento

INFECÇÃO– alívio da obstrução é fundamental– antibioterapia dirigida

cefalosporinas ou quinolonas? aminoglicosidos ajustados à função renal

– drenagem de colecções purulentas

Cólica Renal - Tratamento

CÁLCULO– Geralmente o tratamento é diferido– Tendência futura (na urgência)

LOCE Ureterorrenoscopia

Cólica Renal - Tratamento

Litíase - Terapêutica

Terapêutica Médica / Prevenção Terapêutica minimamente invasiva Terapêutica Cirúrgica

– Endoscópica– “Aberta”

Medidas Preventivas Gerais– REFORÇO HÍDRICO +++

Litíase Oxalato / Cálcica– Restrição de oxalatos– Liberalização do calcio– Magnésio– Citrato

Litíase úrica– dieta pobre em purinas– alcalinização da urina– alopurinol

Litíase - Terapêutica

Litotrícia por ondas de choque extracorporais (LOCE)

Fonte de energia geradora de ondas de choque

Interface de acoplamento

Focagem das ondas Sistema de

localização

electromagnéticaelectromagnéticapiezoelectricapiezoelectricaelectrohidráulicaelectrohidráulica

LOCE

LOCE

FocagemFocagem • lente acústicalente acústica• elipsóideelipsóide• esferóidesesferóides

cálculocálculo

LOCE

AcoplagemAcoplagem

LOCE

LocalizaçãoLocalização

ecografiaecografiaRxRx

LOCE

antesLOCE

1º dia

3º dia

LOCE

Resultados– 80-90% de sucesso nos cálculos renais < 2cm– 50-60 % de sucesso nos cálculos do ureter médio– A taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais

elevados, próximos dos 100% quando associada a outras modalidades terapêuticas

LOCE

Contraindicações (Relativas)– diatese hemorrágica– gravidez– insuficiência renal– obesidade extrema– obstrução distal

LOCE

Fontes de Energia– Electrohidráulica– Pneumática– Ultrassónica– Laser– Mecânica

Litíase – Terapêutica Endoscópica

• faísca eléctricafaísca eléctrica bolha de cavitaçãobolha de cavitação

• Onda de choque Onda de choque fragmentação fragmentação

risco de lesão parietalrisco de lesão parietal mais usada na litíase vesicalmais usada na litíase vesical

Litotrícia electrohidráulica

Litotrícia Pneumática (Pneumato-mecânica)

Litotrícia Ultrassónica

Menor eficácia / rapidez de fragmentação Maior segurança – praticamente isenta de

lesão tecidular mecânica Existem presentemente aparelhos mistos que

combinam a litotrícia ultrassónica com a pneumato-mecânica

LASER

Extrema facilidade na “entrega” da energia, que é trasmitida por fibra óptica, muito flexível

Permite o uso de endoscópios flexíveis

Litotrícia Mecânica

Antigamente realizada quer “às cegas” quer “sob visão” no tratamento da litíase vesical. Presentemente interesse muito limitado.

Vias de Abordagem

Uretero(reno)scopia – Abordagem retrógrada Nefrostolitotomia percutânea – Abordagem

anterógrada

Ureteroscopia

Uretero-renoscópios– rígidos– semi-rígidos– flexíveis

Ureteroscopia

Ureteroscopia

Ureteroscopia

É uma excelente abordagem para os cálculos distais do ureter, permitindo elevadas taxas de sucesso imediato

Também pode ser usada nos cálculos proximais do ureter embora com mais riscos que a LOCE

Permite o uso de:– ureterolitoextracção– litotrícia

Ureteroscopia com litotrícia in situ – LASER Holmium

Ureterolitoextracção

Ureteroscopia

Taxas de Sucesso– 99% nos cálculos distais– 70-80% nos cálculos

médios– 70% nos cálculos

proximais

Nefrostolitotomia Percutânea

Nefrostolitotomia Percutânea

NefrostomiaNefrostomia

Dilatação do trajectoDilatação do trajecto

““Kit” de Punção/Dilatação/AcessoKit” de Punção/Dilatação/Acesso Agulhas de

punção Dilatadores

fasciais calibres progressivos

Bainha de Amplatz

Nefrostolitotomia Percutânea

Nefrostolitotomia Percutânea

Indicações– cálculo coraliforme ou > 2,5 cm– cálculo de cistina (litotrícia ultrassónica)– anatomia contraindicando LOCE– anomalias uretéricas estenosantes– divertículos caliciais

Nefrostolitotomia Percutânea

Factores de escolha da terapêutica– massa litiásica– número de cálculos– localização do cálculo– composição do cálculo– anatomia

calicial piélica uretérica

Nefrostolitotomia Percutânea

Contra-Indicações– diátese hemorrágica– obesidade extrema– interposição cólica– esplenomegália franca

Nefrostolitotomia Percutânea

Resultados– 80% de doentes livres de cálculos em monoterapia– Quando em associação com a LOCE, as taxas de

sucesso aproxima-se dos 100%

Nefrostolitotomia Percutânea

Cirurgia Aberta

Ureterolitotomia Pielolitomia Nefrolitotomia anatrófica e radiária Cistolitotomia

– suprapúbica– transuretral

UreterolitotomiaUreterolitotomia

Cirurgia Aberta

LombotomiaLombotomia

Cirurgia Aberta

Nefrolitotomia Nefrolitotomia radiáriaradiária Nefrolitotomia Nefrolitotomia

anatróficaanatrófica

PielolitotomiaPielolitotomia

Cirurgia Aberta

CistolitotomiaCistolitotomiasuprapúbicasuprapúbica

CistolitotomiaCistolitotomiatransuretraltransuretral

Cirurgia Aberta