linfadenopatias josé pimenta da graça (chefe de serviço) director do serviço de medicina ii...
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LinfadenopatiasLinfadenopatias
José Pimenta da GraçaJosé Pimenta da Graça
(Chefe de Serviço)(Chefe de Serviço)
Director do Serviço de Medicina IIDirector do Serviço de Medicina II
Director do Departamento de MedicinaDirector do Departamento de Medicina
Hospital de Egas Moniz - CHLOHospital de Egas Moniz - CHLO
Assistente Convidado de Medicina IAssistente Convidado de Medicina I
FCMUNLFCMUNL
1
IntroduçãoIntrodução
Problema muito frequente na prática clínicaProblema muito frequente na prática clínica
Dx feito muitas vezes na base de Hx e Ex FísicoDx feito muitas vezes na base de Hx e Ex Físico
Etiologia muitas vezes identificada Etiologia muitas vezes identificada
Pode ser o único sinal clínicoPode ser o único sinal clínico
Pode integrar um quadro clínico composto por Pode integrar um quadro clínico composto por vários sintomas/sinais inespecíficosvários sintomas/sinais inespecíficos
2
IntroduçãoIntrodução
Homem, 45 anos, executivo, notou há 4 Homem, 45 anos, executivo, notou há 4 semanas 2 nódulos indolores na região semanas 2 nódulos indolores na região supraclavicular esquerda.supraclavicular esquerda.
Como se faz o Dx Diferencial e se planeia a Como se faz o Dx Diferencial e se planeia a investigação?investigação?
3
DefiniçãoDefinição
Nódulo(s) ganglionar(es) com invasão, infiltração Nódulo(s) ganglionar(es) com invasão, infiltração ou proliferação de células inflamatórias ou ou proliferação de células inflamatórias ou neoplásicasneoplásicas
TamanhoTamanho> 1 cm--- se for inguinal>1,5 cm> 1 cm--- se for inguinal>1,5 cm NúmeroNúmero ConsistênciaConsistência
4
Figura 1 - Nódulos linfáticos da cabeça e pescoço e regiões que drenam.Figura 1 - Nódulos linfáticos da cabeça e pescoço e regiões que drenam. 5
Figura 2 -Figura 2 - Nódulos linfáticos axilares e estruturas que drenam.Nódulos linfáticos axilares e estruturas que drenam. 6
Figura 3 -Figura 3 - Nódulos linfáticos inguinais e estruturas que drenam.Nódulos linfáticos inguinais e estruturas que drenam.7
EpidemiologiaEpidemiologia
Baixa prevalência de malignidadeBaixa prevalência de malignidade
MGF-Holanda-MGF-Holanda-10% dts com adenopatias n/identificadas-1% 10% dts com adenopatias n/identificadas-1%
malignamalignaCentro Referência Centro Referência
50% maligno ---------- >30 anos – 60% malignos50% maligno ---------- >30 anos – 60% malignos
EstudoEstudo (220 doentes)(220 doentes)
84% - adenopatia benigna84% - adenopatia benigna 63% - reactiva ou inespecífica63% - reactiva ou inespecífica 37% - específica37% - específica
16% - adenopatia maligna16% - adenopatia maligna
8
ClassificaçãoClassificação
Importante para formular Dx diferencialImportante para formular Dx diferencial
A mais simples e clinicamente útilA mais simples e clinicamente útil
Localizada – 75% Localizada – 75%
1 área - infecção, linfoma, metástase1 área - infecção, linfoma, metástase
Generalizada - 25% Generalizada - 25%
2 ou mais áreas – infecção (viral, MT), leuc / 2 ou mais áreas – infecção (viral, MT), leuc / linfoma linfoma HIV, metástases HIV, metástases
9
Diagnóstico de causas seleccionadas de Diagnóstico de causas seleccionadas de LinfadenopatiasLinfadenopatias
Doenças Dados Testes diagnósticos
Malignas
Linfomas Febre/calafrios/suores nocturnos, perda de peso,
ou assintomático
biópsia ganglionar
Leucemias Discrasia sanguínea, hemorragias, esplenomegalia
hemograma, biópsia da
medula óssea
Neoplasiascutâneas
Lesão cutânea característica biópsia da lesão
Sarcoma de
Kaposi
Lesão cutânea característica biópsia da lesão
Metastases
Variável biópsia
10
DiagnósticoDiagnósticoInfectious
Brucellosis Fever/chills, malaise Blood culture, sero Brucella
Cat-scratch disease
Fever/chills or asymptomatic Clinical diagnosis, biopsy
CMV* Hepatitis, pneumonitis, or asymptomatic CMV antibody , CMV PCR
HIV, primary infection
Influenza-like illness HIV RNA level
Lymphogranuloma
Tender lymphadenopathy, sexual promiscuity
Clinical, MIF titer
Mononucleosis Fever/chills, malaise, splenomegaly CBC, Monospot, ac antiEBV
Pharyngitis Fever/chills, oropharyngeal exudates Throat culture
Rubella Characteristic rash, fever/chills Serology
Tuberculosis Fever/chills, night sweats, hemoptysis, exposures
PPD, sputum culture, Rx Tx
Tularemia Fever/chills, ulcer where bitten Blood culture, tularemia
Typhoid fever Fever/chills, constipation then diarrhea, headache, abdominal pain, rose spots
Blood culture, bone marrow biopsy
Syphilis Painless rash, ulceration, variable presentations
Reactive plasma reagin
Viral hepatitis Fever/chills, nausea/vomiting/diarrhea, icterus, jaundice
Hepatitis serology 11
História ClínicaHistória Clínica
12
Tarefa principal para DX diferencialTarefa principal para DX diferencial
Diferenciar os poucos dts c/ doenças graves dos muitos c/ Diferenciar os poucos dts c/ doenças graves dos muitos c/ doenças auto-limitadasdoenças auto-limitadas
Idade, evolução, áreas envolvidasIdade, evolução, áreas envolvidas
Sintomas / sinais localizadosSintomas / sinais localizados sugestivos de infecção ou sugestivos de infecção ou neoplasia específicaneoplasia específica
Sintomas constitucionais Sintomas constitucionais febre, emagrecimento, fadiga, suores nocturnos, artralgias ou febre, emagrecimento, fadiga, suores nocturnos, artralgias ou exantemasexantemas
Tuberculose, linfoma, cancer, leucemia, MI, HIV, sarcoidose, Tuberculose, linfoma, cancer, leucemia, MI, HIV, sarcoidose, vasculitevasculite Doença de Kikuchi Doença de Kikuchi
História ClínicaHistória Clínica
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Epidemiologia
exposição a animais (gatos), picada de carraças, viagens, exposição ocupacional, contacto com dts c/tuberculose, situações de risco para infecção HIV (sexo n/protegido, Tx IV, transfusões)
Medicação
Fenitoína, Alopurinol, Atenolol, Captopril, Carbamazepina, Cefalosporinas
Pistas EpidemiológicasPistas Epidemiológicas
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Geral contacto com gatospicada de carraçaTuberculoseTransfusão ou transplante recenteComportamento sexual de alto riscoUso de drogas endovenosas
doença da arranhadela de gato, toxoplasmosedoença de Lyme, tularemia TuberculoseCMVHIV, sifilis, herpes simplex , hepatite B endocardite, hepatitis B, HIV
Ocupacionalcaçadorespescadorestalhantes
Tularemia Erysipeloid
Associado a viagensSudeste da Ásia, India, Norte Australiano África Central ou OcidentalAmérica Central ou Sul África Oriental, Mediterrâneo, China, América LatinaMéxico, Peru, Chile, Índia, Paquistão Egipto, Indonésia
Peste bubónica Histoplasmosetifo
trypanosomiase africanatrypanosomiasis americana(doença de Chagas)Kala-azar (leishmaniose) Febre tifóide
Exame ObjectivoExame Objectivo Serão adenopatias? – DX diferencial de nódulos
Características:
Localizadas? – examinar áreas de drenagem (infecção, cancer, dermatite)
(supraclavicular, paraumbilical) Generalizadas? – palpar outras áreas gg (L&L, MT, MI, HIV)
Tamanho - > a 1 cm – ----------- se inguinal>1,5 cm
Consistência - pétrea: neoplasia ou metástase elástica: linfoma mole ou flutuante: infecção ou inflamação
Dor - processo inflamatório ou supurativohemorragia no centro necrótico de nódulo malignoestiramento da cápsula por crescimento rápido do
nódulo Conglomerado – Tuberculose, linfoma 15
Linfadenopatias GeneralizadasLinfadenopatias Generalizadas
Leucemias, linfomas , tumores sólidos metastáticos disseminadosLeucemias, linfomas , tumores sólidos metastáticos disseminados
Resultam muitas vezes de Resultam muitas vezes de infecções graves infecções graves ou ou doenças auto-imunes doenças auto-imunes
Doentes Doentes imunodeprimidos imunodeprimidos e com e com infecção HIV – infecção HIV – Dx dif mais Dx dif mais abrangenteabrangente
Sinais clínicos característicos: Sinais clínicos característicos: rash, lesões nas mucosas, hepatomegália, esplenomegalia, rash, lesões nas mucosas, hepatomegália, esplenomegalia,
artriteartrite
Necessários exames complementares de diagnóstico mais específicosNecessários exames complementares de diagnóstico mais específicos
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Exame ObjectivoExame Objectivo
Sinais de doença sistémicaSinais de doença sistémica Exantemas e enantemasExantemas e enantemas Sinais de anemiaSinais de anemia Sinais de diátese hemorrágicaSinais de diátese hemorrágica IcteríciaIcterícia Anormalidades pleuro-pulmonares (condensações, derrame Anormalidades pleuro-pulmonares (condensações, derrame
pleural)pleural) Sopros cardíacos ou sinais de derrame pericárdicoSopros cardíacos ou sinais de derrame pericárdico Massas (mediastínicas, abdominais, pélvicas, testiculares)Massas (mediastínicas, abdominais, pélvicas, testiculares) EsplenomegaliaEsplenomegalia AsciteAscite ArtriteArtrite Edemas MIsEdemas MIs
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DiagnósticoDiagnósticoAutoimmune
Lupus * Arthritis, nephritis, weight loss, rash, anemia Clinical, antinuclear antibody, dsDNA, ESR, CBC
Rheumatoid arthritis*
Symmetric arthritis, morning stiffness, fever/chills
Clinical, radiographic, rheumatoid factor, CBC, ESR
Dermatomyositis* Skin changes, proximal muscle weakness Electromyography, serum creatine kinase, muscle biopsy
Sjögren's syndrome*
Keratoconjunctivitis, renal disease, vasculitis Schirmer's test, lip biopsy, ESR, CBC
Miscellaneous
Kawasaki's disease*
Fever/chills, rash, conjunctivitis, strawberry tongue
Clinical criteria
Sarcoidosis Skin changes, dyspnea, hilar adenopathy Serum ACE, chest radio, lung/hilar node biopsy
Iatrogenic
Serum sickness* Fever/chills, urticaria, fatigue Clinical, serum complement levels
Medications Usually asymptomatic lymphadenopathy Withdrawal of medication18
Algoritmo para avaliação de um doente com adenopatia(s)Algoritmo para avaliação de um doente com adenopatia(s)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hx clínica e Ex Físico podem não chegarHx clínica e Ex Físico podem não chegar
A avaliação clínica pode em muitos casos sugerir forte/ o DxA avaliação clínica pode em muitos casos sugerir forte/ o Dx
Procurar adenopatias e outras lesões não acessíveis ao Ex Procurar adenopatias e outras lesões não acessíveis ao Ex FísicoFísico
Imagiologia ( Rx Tx, Ecografias, TAC, RMN, PET)Imagiologia ( Rx Tx, Ecografias, TAC, RMN, PET)
Exames de confirmação (Lab, Serologia, Microbiologia, Exames de confirmação (Lab, Serologia, Microbiologia, Endoscopia, Histologia)Endoscopia, Histologia)
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Síndromes ClínicosSíndromes Clínicos Ramo DiagnósticoRamo Diagnóstico
Ramo SugestivoRamo Sugestivo
Ramo InexplicadoRamo Inexplicado
Quase sempre doença sistémica significativaQuase sempre doença sistémica significativa
Idade, tamanho e características das Idade, tamanho e características das adenopatiasadenopatias
Exames específicos quando indicadosExames específicos quando indicados
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Exame HistológicoExame Histológico
Decidir se e quando fazer Bx em adenopatias localizadas é difícil
Decisão! ---- Sn / St constitucionais ou risco de cancer
Se o quadro for tranquilizador ou não preocupante: esperar 3 semanas
Escolha do nódulo:o maioro mais anormalo mais acessível
Evitar os gânglios inguinais e os axilares
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Exame HistológicoExame Histológico Aspiração por agulha fina
indicada para tumores sólidos ou nódulos da tiróide
grande número de resultados não diagnósticos
Bx excisional - procedimento de eleição(conserva a arquitectura do
nódulo)
Fragmento gânglio
Anatomia Patológica Imunofenotipagem Microbiologia
(exame directo e cultural – bactérias, micobactérias, fungos)
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BibliografiaBibliografia
Wilson J Wilson J et alet al . Harrison`s, Principles of Internal Medicine, Sixteenth edition, . Harrison`s, Principles of Internal Medicine, Sixteenth edition, 2004. McGraw-Hill. 349-351.2004. McGraw-Hill. 349-351.
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Ellison E, LaPuerta P, Martin SE. Supraclavicular masses: results of a series Ellison E, LaPuerta P, Martin SE. Supraclavicular masses: results of a series of 309 cases biopsied by fine needle aspiration. Head Neck 1999;21:239-of 309 cases biopsied by fine needle aspiration. Head Neck 1999;21:239-46. 46.
Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998;58:1313-20. Physician 1998;58:1313-20.
Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessas P. Clinical approach Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessas P. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993;20:570-82. to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993;20:570-82.
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