leishmania sp. - leishmaniose

Acadêmicas: Bettina K. Fuganti

Marina C. PolydoroTayse Y. Barbeta

Leishmania sp

UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍCENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDECURSO DE MEDICINADISCIPLINA DE PARASITOLOGIA MÉDICA

Características Gerais

Reino:Protista

Filo:Sarcomastigophora

Sub-Filo:Mastigophora

Classe:Zoomastigophorea

Ordem:Kinetoplastida

Família:Tripanosomatidae

Gênero: Leishmania

Protozoários

Heteróxenos

Unicelulares

Trato digestivo de hospedeiros invertebrados

Sistema fagocítico mononuclear de

hospedeiros vertebrados

Forma promastigota

Forma amastigota

Hospedeiros Invertebrados

Hospedeiros Vertebrados

Roedores

Canídeos

Edentados

Procionídeos

Primatas

Marsupiais

Flebotomíneos

Homem

Epidemiologia em Santa Catarina

Primeiros casos ocorreram em 1987, Quilombo e Coronel Freitas Região Extremo Oeste

Epidemiologia em Santa Catarina

1997 - 2000

Epidemiologia em Santa Catarina

2001-2004

Camboriú, Blumenau, B. Camboriú e Itapema;Corupá,Jaraguá do Sul e Schroeder

Epidemiologia em Santa Catarina

2005 - 2011

37 municípios

Em 2007 primeiros casos em Florianópolis

Epidemiologia em Santa Catarina

Casos de Leishmaniose por município ocorrência da Macrorregião Vale do Itajaí – Santa Catarina, 2001a 2011:

Epidemiologia em Santa Catarina

Casos de Leishmaniose por município de ocorrência da Macrorregião Foz do Rio Itajaí – Santa Catarina, 2001 a 2011:

Epidemiologia em Santa Catarina

As regiões Foz do Rio Itajaí, Nordeste e Vale do Itajaí - áreas de risco para transmissão da doença (últimos 3 anos)

Epidemiologia em Santa Catarina

Epidemiologia em Santa Catarina

Epidemiologia em Santa Catarina

Percentual dos casos de Leishmaniose segundo sexo, em SC, de 2001 a 2011:

Epidemiologia em Santa Catarina

Percentual dos casos de Leishmaniose segundo idade, em SC, de 2001 a 2011:

Morfologia

Forma Amastigota

Forma Intracelular Obrigatoria

Encontrado no vacúolo digestivo

Diâmetro 1,5 a 3,0 x 3,0 a 6,5 um

Tem forma oval ou esférica

Núcleo grande e arredondado

Cinetoplasto em forma de bastonete

Não há flagelo livre

Proteína de membrana dp63

Forma alongada

Flagelo livre e longo

Forma Promastigota

Nucleo arredondado ou oval

Cinetoplasto em bastão

Diamêtro entre 10,0 a 40,0 x 1,5 a 3,0 um

Proteína de superfície LPG

Vetores

Ordem: Díptera

Família: Psychodidae

Gênero: Phlebotomus Gênero: Lutzomyia

Sub-família: Phlebotominae

Predominante na Ásia

Predominante na América

Transmissão

Fêmea hematófoga

Transmissão pela picada do inseto infectado

Não há transmissão de pessoa - pessoa

L. Cutânea

Hábitos Noturnos

L. Visceral

Hábitos Diurnos

Ciclo Biológico

PATOGENIA

Promastigota no intestino dos insetos

sofrem metaciclogênese

param de se reproduzir e tornam-se infectantes

migram para a faringe e

cavidade bucal

perdem a capacidade de adesão ao epitélio intestinal do flebotomo

Picada do mosquito

Promastigotas inoculadas na pele

adesão na superfície das células do sistema imune

fagocitose

promastigota transforma-se em amastigota

Células do Sistema Imune Pode haver infecção de:

Células de

Langerhans

Encaminha as amastigotas

aos linfonodos

apresentação dos antígenos

às outras células do

sistema imune

ativação de macrófagos

migram ao sítio de infecção

Macrófagosamastigotas

sobrevivem ao ambiente

reprodução e proliferação do

parasitalise celular

proliferação e liberação

de partículas antigênicas

Indução da resposta imune específica pelas partículas liberadas que participam do reconhecimento antigênico

Resposta imune específicaativa

macrófagos

Parasitas não internalizados pelas células morrem através da resposta inata

Padrões de respostas

Padrão Th1 Padrão Th2

Em casos de patógeno intracelular, o padrão de resposta Th2 leva ao agravamento da infecção

Atua contra patógenos intracelulares

Produção de IFN-gama, IL-12, TNF-alfa pelos linfócitos CD4 e CD8

Induzem resposta celular

Atua contra patógenos extracelulares

Produção de IL-4, IL-5, IL- 10 pelos linfócitos CD4 e CD8

Induzem resposta humoral

Classificação Taxonômica

Baseada principalmente nos aspectos clínicos da doença

Leishmaniose Visceral

Leishmaniose Tegumentar

Leishmaniose Cutânea

Leishmaniose Muco-cutânea

Manifestações clínicas:

Leishmaniose Cutânea

Lesões nodulares ou pápulas

Evoluem aumentando em tamanho e profundidade (lesões papulo-tuberosas) e ulcerando no vértice

Úlceras indolores em áreas expostas da pele

Arredondadas ou ovaladas

Base eritematosa, infiltrada e de consistência firme;

Bordas bem-delimitadas e elevadas;

Fundo avermelhado e com granulações grosseiras.

Deixam cicatrizes atróficas, deprimidas, com superfície lisa, áreas de hipo ou de hiperpigmentação e traves fibrosas.

Infecção bacteriana associada dor local e exsudato seropurulento.

Lesões tendem à cura espontânea em período de alguns meses a poucos anos

Formas clínicas:

Localizada

Disseminada

Recidiva cutis

Cutânea difusa

Localizada

Acometimento primário da pele

Lesões ulceradas

Únicas ou múltiplas (até 20 lesões)

Tendência à cura espontânea

Apresenta boa resposta ao tratamento

Disseminada

Leishmania (V.) braziliensis

Leishmania (L.) amazonensis

Múltiplas lesões papulares, aparência acneiforme envolvendo face e tronco

Inicia com lesões localizadas com em forma de úlceras de fundo granuloso e bordas elevadas

Posteriormente ocorrem lesões distantes do local da picada, provavelmente por disseminação do parasito por via hemática ou via linfática

Recidiva cutis

Geralmente a IDRM apresenta-se positiva

Evolui com cicatrização

espontânea ou medicamentosa

da úlcera

Reativação localizada geralmente na borda da lesão.

Resposta à terapêutica pobre ou ausente

Difusa

Geralmente a IDRM apresenta-se negativa.

Leishmania (L.) amazonensis

Forma clínica rara, porém grave

Pacientes com deficiência específica na resposta imune celular a antígenos de Leishmania

Inicia com lesão única e má resposta ao tratamento

Evolui de forma lenta com formação de placas e múltiplas nodulações não ulceradas recobrindo grandes extensões cutâneas

A resposta à terapêutica é pobre ou ausente

Diagnóstico Diferencial

Paracoccidioidomicose

Carcinoma Epidermóide

Carcinoma Basocelular

Linfomas

Hanseníase Virchowiana

Granuloma médio Facial

Sífilis terciária

Sarcoidose

Rinite alérgica

Leishmaniose Muco-cutânea Introdução

Tem como agente principal a Leishmania (Viannia) braziliensis

Decorrente de metástase após lesão cutânea não tratada

Local de acometimento: Septo nasal e região da

orofaringe

Junto com a lesão cutânea ou décadas após cicatrização espontânea da lesão

Epidemiologia

Prevalente em Homens

Em idade acima de 40 anos

Cerca de 3% a 8% dos pacientes que tiveram lesão cutânea e não foram submetidos a tratamento adequado, apresentarão Leishmaniose mucosa.

Sinais e Sintomas

Epistaxe

Formação de Crostas

Saída de Secreção

Hiperemia da Asa Nasal

Deformidade local ou de regiões adjacentes

Doença progressiva

Septo Nasal

Palato

Laringe

Seios da Face

Ducto Lacrimal

Córnea

Lesões Granulomatosas

Rouquidão

Aspiração de alimentos e líquidos para os pulmões

Traqueomalacia

Diagnóstico Diferencial

Paracoccidioidomicose

Hanseníase

Rinoscleroma

Bouba

Sífilis Terciária

Granuloma médio Facial

Neoplasias

Leishmaniose Visceral

CALAZAR

Introdução

Não se restringe apenas na pele, vão para as vísceras Baço, fígado, medula óssea – 37 graus Celsius

Doença sistêmica de evolução crônica

Leishmania do complexo domini

L. donovani

L. infantum

L. chagasi

Epidemiologia

Faixa etária pediátrica até 10 anos

Indivíduos infectados X sinais e sintomas

Primeiro relato – Paraguai 1913

A Leishmania é encontrada no sangue periférico em 60 a 80% dos casos

18:1

Focos da doença em todos os continentes, exceto Oceania

500 mil casos por ano notificados

1,5 e 2 milhões de novos casos por ano e 200 mil óbitos a cada ano

90% dos casos Brasil, Bangladesh, Índia, Nepal e Sudão

Endêmica: Argentina, Bolívia, Brasil, Colômbia, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicarágua e Venezuela

Leishmaniose Visceral(L. chagasi)

Restrita às Américas

Vetor Lutzomya longipalpis

Cão é o principal reservatório

Leishmaniose Visceral(L. infantum)

Bacia do mediterrâneo, península árabe, União Soviética

e Índia

Vetor Phlebotomus perniciosus

Cão e roedores (R. rattu)

Leishmanias no sangue pariférico

Camadas superficiais da pele

Leishmaniose Visceral(L. donovani)

África oriental e sudeste asiático Vetores Phlebotomus

Martini, P. orientalis e P. argentipes

Único reservatório não humano – Rato do Nilo (Arvicanthis niloticus)

Sinais e SintomasDeve-se suspeitar clinicamente de LV:

Febre há mais de 2 semanas

Anemia

Adinamia

Esplenomegalia

Hepatomegalia

Sinais e Sintomas

Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral do Programa de

Controle de Leishmanioses do Ministério da Saúde:

Inaparentes

Aparentes

Sinais e Sintomas

INAPARENTES

Assintomáticas

Áreas endêmicas

Não há indicação terapêutica

Sinais e SintomasAPARENTES

PERÍODO INICIAL

Febre irregular (menos de 4 semanas)

Palidez cutâneo-mucosa

Esplenomegalia discreta (5cm do rebordo costal esquerdo)

Tosse seca

Diarreia

Obs: Raramente evolui para cura espontânea

Sinais e Sintomas

APARENTES PERÍODO DE ESTADO

Febre irregular com 1 a 2 picos diários

Adinamia

Emagrecimento progressivo evidente

Mucosas descoradas

Hepatoesplenomegalia

Abdome globoso

Sinais e Sintomas

APARENTESPERÍODO FINAL

Febre contínua

Edema dos membros inferiores Anasarca

Desnutrição protéico-calórica

Cabelos quebradiços

Cílios alongados

Pele seca

Sinais e SintomasAPARENTES

PERÍODO FINAL

Icterícia

Distúrbios hemorrágicos

Ascite

Enterorragias

Epistaxes

Gengivorragias

Petéquias

ÓbitoSecundário à infecções bacterianas e

sangramentos

Pneumonias

Sepses

Insuficiência cardíaca

Gastroenterites

Hemorragias digestivas agudas

Leishmaniose Visceral como doença oportunista

Neoplasias (linfomas)

Uso de corticosteroides

Lúpus Eritematoso Sistêmico

HIV Transplantes Renais

Co-infecção LV-HIV

Dos 88 países endêmicos, 22 já relataram casos

Europa 25 a 70% associados a HIV

1,5 a 9% dos casos de AIDS desenvolvem LV

Tratamento ainda impreciso

No Brasil, o número de casos ainda é pequeno, mas tende a aumentar

Co-infecção LV-HIV

SINTOMAS podem ser mascarados

Febre (84 a 91%)

Esplenomegalia (54 a 91%)

Hepatomegalia (34 a 82%)

Linfoadenomegalia (22%)

Obs: as manifestações cutâneas, gastroenterites e respiratórias são mais comuns na co-infecção LV-HIV do que na LV isolada.

Leishmaniose Dérmica Pós-Calazar

1 a 5 anos

1 a 20% dos pacientes desenvolvem

Lesões variáveis, geralmente não-ulceradas, muitas vezes extensas e

não deformantes

Faixa etária: 10 – 20 anos Sexo – 4:1, (masc/fem)

Sintomas

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

detecção de Ac anti-leishmania no soro (Leishmaniose visceral, porém um resultado positivo não

autoriza tratamento)

Imunoenzimáticas (ELISA, Imunocromatografia) (positivos em títulos maiores que 1:40)

Imunofluorescência indireta

Reação de Montenegro

Imunológico

Sorológico

Intradérmico

Intradermorreação de Montenegro

Negativa na LC difusaPositiva na LC, LMC, e LV

48 horas 72 horas 144 horas

Não pode ser considerado suficiente para o diagnóstico

Parasitológico

Meios de cultura (promastigotas)

Esfrega de punção aspirativa (amastigota)

Análise anatomopatológica obtida por biópsia

Molecular

PCR

Eficaz em todas

as formas

clínicas

Tratamento

OMS e Ministério da Saúde recomendam:

Antimonial Pentavalente (ex: N-metil glucamina)

PentamidinaAnfotericina

B Deoxicolato

Antimonial Pentavalente

Atua nas formas amastigotas inibe glicólise a

oxigenação dos ác. Graxos, ATP e GTP

Administrado via parenteral (IM/IV)

Recomendado 20mg/kg/dia (20 dias)

Efeito Colaterais: toxicidade hepática, pancreática, cardíaca, renal e muscular. Náuseas, anorexias, dor abdominal (..)

Anfotericina B Deoxicolato

Atua permeabilidade celular do parasita

Lise celular

Leishmaniose Visceral

Recomendado 1mg/kg/dia (14 dias)

Efeito Colaterais: febre, calafrios, cefaleia, anemia, flebite (..)

Pentamidina

Atua no cinetoplasto perda de função e forma

Recomendado 4mg/kg 3 ou 4 aplicações IV e IM

Efeito Colaterais: náuseas, vômito, cefaleia, hipotensão, ureia e

creatinina, diabetes (..)

Profilaxia e Controle

Combate ao vetor inseticidas

Tratamento/Eliminação dos cães infectados Alopurinol

Tratamento de doentes

Construção de casas a 500m da mata

Áreas endêmicas – programas de vigilância epidemiológica

Vacinas Futuro

CÃES - reservatórios

TRATAMENTO SACRIFÍCIO

Referências Bibliográficas NETO, V. A. et al. Parasitologia: uma abordagem

clínica. Editora ELSEVIER, São Paulo, 2008.

NEVES, D. P. et al. Parasitologia Humana. 9ed, Editora Atheneu, São Paulo, 1998.

Manual de Vigilância de Leishmaniose Tegumentar Americana. 2ed, Brasília, 2007.