leão zagury presidente da sbd (2004-2005) titular da academia de medicina do rj chefe do serviço...

Leão ZaguryPresidente da SBD (2004-2005)Titular da Academia de Medicina do RJChefe do Serviço de Diabetes do IEDE (1996-2003)Professor de Pós Graduação em Endocrinologia da PUC RJ

Como aplicar os resultados dos recentes estudos na

prática ?

Para responder estas questões é fundamental responder a outras ainda

não perfeitamente esclarecidas

lzagury@globo.com

1. Pacientes recém - diagnosticados estão sob os mesmos riscos do que aqueles com muitos anos de diabetes?

2. Níveis mais baixos de HbA1c (6,5%) realmente são seguros? 3. Níveis mais baixos reduzem a incidência de complicações

microvasculares? 4. Níveis mais baixos reduzem a incidência de complicações

macrovasculares? 5. O controle estrito da PA e da glicemia reduzem mais ainda a incidência

de complicações?6. O ritimo da redução da glicemia faz diferença? 7. Outras drogas diferentes das usadas no UKPDS podem reduzir mais a

incidência de complicações micro/macrovasculares?? 8. Outras drogas poderiam aumentar o risco de morte CV? 9. Podemos esperar resultados semelhantes em nossos pacientes?10.O que devemos fazer?

Apesar da excelência do UKPDS muitos aspectos

ainda não foram perfeitamente resolvidos

lzagury@globo.com

75

50

25

0

75

50

25

0

Any diabetes related endpointin

cide

nce

per

1000

per

son

year

s

Conventional

Intensive Tight

Less Tight

Blood Pressure ControlGlucose Control

UKPDS: newly diagnosed patients over 6-20 years: median 10 years – glycaemia and BP policies

O UKPDS demonstra que o controle

rigoroso da glicemia e da PA é vantajoso em Diabéticos tipo 2

recém - diagnosticados

lzagury@globo.com

HbAHbA1c1c cross-sectional, median values

06

7

8

9

0 3 6 9 12 15

HbA

1c (

%)

Years from randomisation

Conventional

Intensive

6.2% upper limit of normal range

A1c - ACCORDA1c - ACCORD

ADVANCE A1c

ADVANCEADVANCE

ACCORD

Age 53 Newly diagnosed Life threatening and recent CVD were exclusion criteria

UKPDS

8

Características dos pacientes

É preciso ordenar de acordo com o tempo de

Diabetes

lzagury@globo.com

HbAHbA1c1c cross-sectional, median values

06

7

8

9

0 3 6 9 12 15

HbA

1c (

%)

Years from randomisation

Conventional

Intensive

6.2% upper limit of normal range

ADVANCE

ACCORD

Pacientes recém - diagnosticados estão sob os mesmos riscos do que aqueles com

muitos anos de diabetes?

Não

Pacientes recém-diagnosticados tem comprometimento arterial completamente diferente dos que tem DM há muitos anos

Níveis mais baixos de HbA1c (6,5%) realmente são seguros?

Sim

Mais de 11 000 pacientes permaneceram com esses

níveis por longo tempo sem aumento na mortalidade

Particularmente para o rim

Níveis mais baixos reduzem a incidência de complicações microvasculares?

Sim

75% dos DM 2 desenvolverão algum grau de comprometimento renal através da vida variando de microalbuminúria até insuficiência renal

20 % mortes - relacionadas com doença renal

40% dos DM 2 com mais de 75 anos estão sob diálise nos Estados Unidos

A mortalidade em 3 anos atinge níveis alarmantes ( 50%)

O custo da diálise é muito elevado

Atenção para a importância de reduzir eventos renais

A dissociação da curva de mortalidade a partir de 60 m no ADVANCE A albuminúria é um marcador de risco CVA revisão do UKPDS

Níveis mais baixos reduzem a incidência de complicações macrovasculares?

Não é possível garantir que o controle estrito da glicemia e da PA reduz

complicações macrovasculares.Mas já temos evidencias indicando que

Sim

dissociação na curva de mortalidade

lzagury@globo.com

End point 1997: Relative risk reduction (%)

1997: p

2007: Relative risk reduction (%)

2007: p

Any diabetes-related end point

12 0.029 9 0.040

Microvascular disease

25 0.0099 24 0.001

MI 16 0.052 15 0.014

All-cause mortality

6 0.44 13 0.007

Holman RR et al. N Engl J Med 2008;available at: http://www.nejm.org.

Original and late-follow-up relative risk reduction with sulfonylurea/insulin

Na revisão atual, observa-se

grande significado estatístico

No estudo inicial, não havia significado estatístico

O controle estrito da PA e da glicemia reduzem mais ainda a incidência de

complicações?

Simlzagury@globo.com

New or worsening nephropathy

Standard

Intensive

Placebo

Per-Ind

1.02

0.820.84

0.680.6

0.8

1.0

1.2

Annual event rate %

P for interaction=0.93

0.820.84

RRR 33%, P=0.005

BPGlucose

33%Menos risco

Atenção para a elevada

significância

Standard

Intensive

Placebo

Per-Ind

2.01

1.94

1.75

1.651.5

1.7

1.9

2.1

2.3

P for interaction=0.90

2.01

1.94

1.75

1.65

RRR 18%, P=0.04

BPGlucose

Annual event rate % All cause mortality

Standard

Intensive

Placebo

Per-Ind

1.14

1.02

0.89

0.870.7

0.9

1.1

1.3

P for interaction=0.62

1.14

1.02

0.89

0.87

RRR 24%, P=0.04

BPGlucose

Annual event rate % Cardiovascular death

O ritmo da redução da glicemia faz diferença?

ACCORDNo ano passado a resposta seria

Sim

Este ano após o ADA a resposta é

Não

ACCORD

Análise atual

Rápida redução da glicemia - A1c menor

•Não elevam a mortalidade

Redução rápida da A1c no 1° ano

•Menor risco de morte

Maior mortalidade no grupo intensivo que não alcançou A1c em torno de 6%

Menor A1c - Menores taxa de mortalidade

A1c Mais baixa menor risco CVMesmo em idosos Cardiopatas

ACCORD

Hipoglicemia

GraveRisco de mortalidade

Maior nos 2 grupos

Menor no grupo intensivo

HR=1.28 x. HR=2.87

Risco de hipoglicemia Menor no grupo intensivo que alcançou a meta mais rápido

quando comparado ao controle

HR=0.86 x HR=0.72

Hipoglicemia não é responsável pela mortalidade

Reduziu o risco

Grupo intensivo(p<0.0001)

Grupo padrão(p=0.17)

- 1%

56%

14%

A1cRedução do risco de mortalidade Após ajuste para outros fatores

Outras drogas diferentes das usadas no UKPDS podem reduzir mais a incidência de

complicações micro e macrovasculares?

Outras drogas poderiam aumentar o risco de morte CV?

Advance 90% dos que atingiram 6.5% estavam em uso de SU

Glitazonas?

ACCORD VADT

No. of participants 10,251 1791

Insulin Rx: % 77 vs. 55 90 vs 74

Metformin 95 vs 87

SU 87 vs 74

TZD 92 vs 58 72 vs 62

statin 88 vs 88

ASA 76 vs 76

Analise estatística atual informa que

Não

Glucose-control Glucose-control drugsdrugsAt end of follow-upAt end of follow-up

Randomized treatment

Intensive (n=4828)

Standard (n=4741)

Gliclazida MR 90% 2%

Other sulfonylurea 2% 57%

Metformin 74% 67%

Thiazolidinediones 17% 11%

Acarbose 19% 13%

Glinides 1% 3%

Insulin 40% 24%

The ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008;358:2560-2572

Podemos esperar resultados semelhantes em nossos pacientes?

ACCORD ADVANCE

A1c inicial 8,3% 7,5%

A1c final 6,4% 6,5%

Peso inicial 93,5 kg 78 kg

Evolução do peso Aumentou + 10 Kg + 0,7 kg

Intervenção 3 ADO + insulina SU (gliclazida) + Metf

Resultado Mortalidade de qualquer causa e CV IM não fatal

Mortalidade e IM não fatal c/ tendência a redução nefropatia e µalbuminuria

Hipoglicemia Similar

Nossos pacientes são semelhantes aos do

ADVANCE

Veterans Affairs Diabetes Trial

Individualização das respostas

Duração do DM

O que devemos fazer ?

lzagury@globo.com

Controle glicêmico intensivo é importante

Objetivos de A1c devem ser individualizados

Controlar rigorosa e precocemente

a PA e a glicemia independentemente da idade e das

complicações microvasculares

Treat early and

treat carefully

Obrigado

Saúde para todos

Leão Zagury