iv seminÁrio da qualidade em hospitais pÚblicos … · vias de admisnistração, sinalizar...

02/07/2015

IV SEMINÁRIO DA QUALIDADE

EM HOSPITAIS PÚBLICOS

Segurança do Paciente:

Rumos e Desafios na Gestão da Saúde

Hospital Nossa Senhora das Graças

Privado – Filantrópico

Geral - 220 leitos

40 leitos de UTI – 20 geral 10 cardíaca 10 neo/ped

Centro Cirúrgico – 10 salas (800 procedimentos/mês)

Centro Obstétrico – 4 salas (300 procedimentos/mês)

Transplante de Medula Óssea

Transplante Hepático

Segurança no Uso e Administração

de Medicamentos

Relato de Experiência

Enf. Celia Lucia Sgobero Valeixo

AUSÊNCIA DO DANO DESNECESSÁRIO, real ou

potencial, associado à atenção à saúde.

O que é Segurança ?

Segurança no Uso e Administração de Medicamentos

RDC

36

RDC

36

Segurança no Uso e Administração de Medicamentos

Objetivo

Garantir a segurança do paciente no uso de medicamentos e prevenir a

ocorrência de incidentes durante o tratamento

A utilização segura engloba atividades de prevenção

e minimização dos danos provocados por eventos

adversos que resultam do processo de uso dos medicamentos

Segurança no Uso e Administração de Medicamentos

Segurança no Uso e Administração de Medicamentos

Segurança no Uso e Administração de Medicamentos

Segurança no Uso e Administração de Medicamentos

Segurança no Uso e Administração de Medicamentos

Dispensação por Paciente por turno

etiqueta – alerta

Psicotrópico

Crítico

Segurança no Uso e Administração de Medicamentos

Conferência Paciente X Medicamento

Segurança no Uso e Administração de Medicamentos

Alerta de Alergia

Segurança no Uso e Administração de Medicamentos

Risco

IncidenteEventos

AdversosNotificados

EventosAdversos

Notificados

AuditoriasAuditorias

Identificaçãode riscose perigos

Identificaçãode riscose perigos

Informações em Mídia

Informações em Mídia

Análise de Processos

Críticos

Análise de Processos

Críticos

Análise de Literaturas

Análise de Literaturas

Inspeções de Segurança

Inspeções de Segurança

Outros Outros

Vigilância(farmaco/hemo/

tecno/SCIH)

Vigilância(farmaco/hemo/

tecno/SCIH)

NISP- Núcleo Integrado de Segurança do Paciente

NISP- Núcleo Integrado de Segurança do Paciente

Ano2012 Ano2013 Ano2014

4,42

7,01

8,46

Densidade de Notificação de Evento Adverso/1000pac/dia - HNSG

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

78

9

7 76

87

5 5

7

9910

12

9

76

10

8

56

89

7

10

19

8

22

Densidade de Incidência de Notificação Evento Adverso/1000pac/dia

Ano2013 Ano2014 Ano2015

Segurança no Uso e Administração de Medicamentos

Ações:

2015 - 2016 revisão dos cadastros de medicamentos no sistema com

inclusão de limites terapêuticos por peso do paciente e

dose máxima recomendada pelo fabricante ADEP – Administração Eletrônica da Prescrição Ampliação do atendimento do Farmacêutico Clínico

Segurança no Uso e Administração de Medicamentos

Ações:

2015 - 2016 criação do módulo eletrônico: cadastros de todos os

protocolos quimioterápicos no sistema Tasy, para

validação, programação e acompanhamento de todos os

quimioterápicos que serão utilizados durante o tratamento

Segurança no Uso e Administração de Medicamentos

Ações:

2015 - 2016 criação de tabela de incompatibilidades em dispositivo

em "Y" (confrontando todas as medicações injetáveis

que podem ser infundidas em Y sem danos ao paciente)

vincular tempo de tratamento de antimicrobianos

com dose máxima e mínima

Segurança no Uso e Administração de Medicamentos

Ações:

2015 - 2016 aquisição de máquina (opuspac); o sistema opus unitariza

embala, rotula e personaliza. Permite inserir mensagem de

segurança, diferenciar apresentações, colocar alertas,

vias de admisnistração, sinalizar criticidade de cada item

(critico / psicotrópico / termo lábil).

Estratégias para a Segurança

Quanto mais profundo se mergulha no modelo, mais potente e sustentável são os resultados. As ferramentas trazem benefícios mas o verdadeiro potencial está na mudança cultural

CULTURA DA SEGURANÇA

GESTÃO DA SEGURANÇA

FERRAMENTAS DE GESTÃO

A SEGURANÇA É UM RESULTADO

VisãoValoresHábitos

ComportamentosRelacionamentos

Ritos

LiderançaEstr. Organizacional

PROCESSOS de Trabalho

Desenvolvimento de CompetênciasComunicação

Indicadores e MetasProcessos de Aprendizado

Manutenção PreventivaGestão de Riscos

Banco de Dados Investigação de Eventos

Menor CustoMaior Transparência

SegurançaMaior Resolutividade

Estratégias para a Segurança

Quanto mais profundo se mergulha no modelo, mais potente e sustentável são os resultados. As ferramentas trazem benefícios mas o verdadeiro potencial está na mudança cultural

CULTURA DA SEGURANÇA

GESTÃO DA SEGURANÇA

FERRAMENTAS DE GESTÃO

A SEGURANÇA É UM RESULTADO

VisãoValoresHábitos

LiderançaEstr. Organizacional

PROCESSOS de Trabalho

Desenvolvimento de CompetênciasComunicação

Indicadores e MetasProcessos de Aprendizado

Manutenção PreventivaGestão de Riscos

Banco de Dados Investigação de Eventos

Menor CustoMaior Transparência

SegurançaMaior Resolutividade

Estratégias para a Segurança

Quanto mais profundo se mergulha no modelo, mais potente e sustentável são os resultados. As ferramentas trazem benefícios mas o verdadeiro potencial está na mudança cultural

CULTURA DA SEGURANÇA

GESTÃO DA SEGURANÇA

FERRAMENTAS DE GESTÃO

A SEGURANÇA É UM RESULTADO

VisãoValoresHábitos

LiderançaEstr. Organizacional

PROCESSOS de Trabalho

Desenvolvimento de CompetênciasComunicação

Indicadores e MetasProcessos de Aprendizado

Manutenção PreventivaGestão de Riscos

Banco de Dados Investigação de Eventos

Menor CustoMaior Transparência

SegurançaMaior Resolutividade

GESTÃO DO RISCO - PARTE INTEGRAL DE TUDO QUE FAZEMOS

Cultura de Segurança: QUAL É A PERGUNTA CHAVE?

Como esta decisão afetará a segurança e a qualidade no resultado para o paciente/colaborador/ambiente?

Segurança no Uso e Administração de Medicamentos

Segurança no Uso e Administração de Medicamentos

“Nós não podemos

modificar a condição

humana...

Mas nós podemos

modificar as condições

sobre as quais o ser

humano trabalha.”

James Reason

Promover a Vida é nossa Missão e garantir a

Segurança do Paciente está em Nossas Mãos

gederisco@hnsg.org.br