iv seminÁrio da qualidade em hospitais pÚblicos ?· vias de admisnistração, sinalizar...

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  • 02/07/2015

    IV SEMINRIO DA QUALIDADEEM HOSPITAIS PBLICOS

    Segurana do Paciente:Rumos e Desafios na Gesto da Sade

  • Hospital Nossa Senhora das Graas Privado Filantrpico Geral - 220 leitos 40 leitos de UTI 20 geral

    10 cardaca 10 neo/ped Centro Cirrgico 10 salas

    (800 procedimentos/ms) Centro Obsttrico 4 salas

    (300 procedimentos/ms) Transplante de Medula ssea Transplante Heptico

  • Segurana no Uso e Administrao

    de Medicamentos

    Relato de Experincia

    Enf. Celia Lucia Sgobero Valeixo

  • AUSNCIA DO DANO DESNECESSRIO, real ou

    potencial, associado ateno sade.

    O que Segurana ?

  • Segurana no Uso e Administrao de Medicamentos

    RDC36

    RDC36

  • Segurana no Uso e Administrao de Medicamentos

  • Objetivo

    Garantir a segurana do paciente no uso de medicamentos e prevenir aocorrncia de incidentes durante o tratamento

    A utilizao segura engloba atividades de prevenoe minimizao dos danos provocados por eventosadversos que resultam do processo de uso dos medicamentos

    Segurana no Uso e Administrao de Medicamentos

  • Segurana no Uso e Administrao de Medicamentos

  • Segurana no Uso e Administrao de Medicamentos

  • Segurana no Uso e Administrao de Medicamentos

  • Segurana no Uso e Administrao de Medicamentos

    Dispensao por Paciente por turno

    etiqueta alerta

    Psicotrpico

    Crtico

  • Segurana no Uso e Administrao de Medicamentos

    Conferncia Paciente X Medicamento

  • Segurana no Uso e Administrao de Medicamentos

    Alerta de Alergia

  • Segurana no Uso e Administrao de Medicamentos

  • RiscoIncidente

    EventosAdversos

    Notificados

    EventosAdversos

    Notificados

    AuditoriasAuditorias

    Identificaode riscose perigos

    Identificaode riscose perigos

    Informaes em Mdia

    Informaes em Mdia

    Anlise de Processos

    Crticos

    Anlise de Processos

    Crticos

    Anlise de Literaturas

    Anlise de Literaturas

    Inspees de Segurana

    Inspees de Segurana

    Outros Outros

    Vigilncia(farmaco/hemo/

    tecno/SCIH)

    Vigilncia(farmaco/hemo/

    tecno/SCIH)

    NISP- Ncleo Integrado de Segurana do Paciente

  • NISP- Ncleo Integrado de Segurana do Paciente

  • Ano2012 Ano2013 Ano2014

    4,42

    7,01

    8,46

    Densidade de Notificao de Evento Adverso/1000pac/dia - HNSG

  • Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

    78

    9

    7 76

    87

    5 5

    7

    9910

    12

    9

    76

    10

    8

    56

    89

    7

    10

    19

    8

    22

    Densidade de Incidncia de Notificao Evento Adverso/1000pac/dia

    Ano2013 Ano2014 Ano2015

  • Segurana no Uso e Administrao de Medicamentos

    Aes:2015 - 2016 reviso dos cadastros de medicamentos no sistema comincluso de limites teraputicos por peso do paciente edose mxima recomendada pelo fabricante ADEP Administrao Eletrnica da Prescrio Ampliao do atendimento do Farmacutico Clnico

  • Segurana no Uso e Administrao de Medicamentos

    Aes:2015 - 2016 criao do mdulo eletrnico: cadastros de todos osprotocolos quimioterpicos no sistema Tasy, paravalidao, programao e acompanhamento de todos osquimioterpicos que sero utilizados durante o tratamento

  • Segurana no Uso e Administrao de Medicamentos

    Aes:2015 - 2016 criao de tabela de incompatibilidades em dispositivoem "Y" (confrontando todas as medicaes injetveisque podem ser infundidas em Y sem danos ao paciente)

    vincular tempo de tratamento de antimicrobianoscom dose mxima e mnima

  • Segurana no Uso e Administrao de Medicamentos

    Aes:2015 - 2016 aquisio de mquina (opuspac); o sistema opus unitarizaembala, rotula e personaliza. Permite inserir mensagem de segurana, diferenciar apresentaes, colocar alertas,vias de admisnistrao, sinalizar criticidade de cada item(critico / psicotrpico / termo lbil).

  • Estratgias para a Segurana

    Quanto mais profundo se mergulha no modelo, mais potente e sustentvel so os resultados. As ferramentas trazem benefcios mas o verdadeiro potencial est na mudana cultural

    CULTURA DA SEGURANA

    GESTO DA SEGURANA

    FERRAMENTAS DE GESTO

    A SEGURANA UM RESULTADO

    VisoValoresHbitos

    ComportamentosRelacionamentos

    Ritos

    LideranaEstr. Organizacional

    PROCESSOS de Trabalho

    Desenvolvimento de CompetnciasComunicao

    Indicadores e MetasProcessos de Aprendizado

    Manuteno PreventivaGesto de Riscos

    Banco de Dados Investigao de Eventos

    Menor CustoMaior Transparncia

    SeguranaMaior Resolutividade

    Estratgias para a Segurana

    Quanto mais profundo se mergulha no modelo, mais potente e sustentvel so os resultados. As ferramentas trazem benefcios mas o verdadeiro potencial est na mudana cultural

    CULTURA DA SEGURANA

    GESTO DA SEGURANA

    FERRAMENTAS DE GESTO

    A SEGURANA UM RESULTADO

    VisoValoresHbitos

    LideranaEstr. Organizacional

    PROCESSOS de Trabalho

    Desenvolvimento de CompetnciasComunicao

    Indicadores e MetasProcessos de Aprendizado

    Manuteno PreventivaGesto de Riscos

    Banco de Dados Investigao de Eventos

    Menor CustoMaior Transparncia

    SeguranaMaior Resolutividade

    Estratgias para a Segurana

    Quanto mais profundo se mergulha no modelo, mais potente e sustentvel so os resultados. As ferramentas trazem benefcios mas o verdadeiro potencial est na mudana cultural

    CULTURA DA SEGURANA

    GESTO DA SEGURANA

    FERRAMENTAS DE GESTO

    A SEGURANA UM RESULTADO

    VisoValoresHbitos

    LideranaEstr. Organizacional

    PROCESSOS de Trabalho

    Desenvolvimento de CompetnciasComunicao

    Indicadores e MetasProcessos de Aprendizado

    Manuteno PreventivaGesto de Riscos

    Banco de Dados Investigao de Eventos

    Menor CustoMaior Transparncia

    SeguranaMaior Resolutividade

  • GESTO DO RISCO - PARTE INTEGRAL DE TUDO QUE FAZEMOS

    Cultura de Segurana: QUAL A PERGUNTA CHAVE?

    Como esta deciso afetar a segurana e a qualidade no resultado para o paciente/colaborador/ambiente?

  • Segurana no Uso e Administrao de Medicamentos

  • Segurana no Uso e Administrao de Medicamentos

    Ns no podemos modificar a condio

    humana...Mas ns podemos

    modificar as condies sobre as quais o ser humano trabalha.

    James Reason

  • Promover a Vida nossa Misso e garantir a Segurana do Paciente est em Nossas Mos

    gederisco@hnsg.org.br

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