ipd-requisição de análise de...

* Este documento pode sofrer alterações sem aviso prévio. Imprimir somente para uso imediato.*Rastreabilidade interna:RequisIção para Hospitais/Clinicas de Hemodiálise-revisão 03-disponivel em GPS/Documentos/Pasta de documentos/Requisição para hospitais/Clínicas de hemodiálise/Requisição para hospitais/Clínicas

para Hospitais/Clínicas de Hemodiálise (RDC11)de ÁguaRequisição de Análise

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CIDADE:

de hemodiálise

RESPONSÁVEL TÉCNICO:

NOME DA INSTITUIÇÃO:

FÍSICO QUÍMICA -

Descrição : _______________________________________________________________________________

ÁGUA POTÁVEL

Descrição : _______________________________________________________________________________

DIALISATO

Análise requisitada:

Temperatura Ambiente: ____________ºC Cloro: ___________ mg/L

Amostrador: ________________________________ Data: _____ / _____ / _____ - _____ : _____ h

ENDOTOXINASMICROBIOLÓGICA

Descrição do ponto: _______________________________________________________________________________

ÁGUA PARA HEMODIÁLISE

E-MAIL:

Dados das amostras enviadas

DATA DO ENVIO: _____ / ______ / ______

Observações:

Análise requisitada:

Amostrador: ________________________________ Data: _____ / _____ / _____ - _____ : _____ h

MICROBIOLÓGICA

Observações:

Descrição : _______________________________________________________________________________

DIALISATO

Análise requisitada:

Amostrador: ________________________________ Data: _____ / _____ / _____ - _____ : _____ h

MICROBIOLÓGICA

Observações:

Análise requisitada:

Amostrador: ________________________________ Data: _____ / _____ / _____ - _____ : _____ h

MICROBIOLÓGICA

Observações:

FÍSICO QUÍMICA: ESPECIFICAR ________________________________________

FÍSICO QUÍMICA -

Análise requisitada:

Temperatura Ambiente: ____________ºC Cloro: ___________ mg/L

Amostrador: ________________________________ Data: _____ / _____ / _____ - _____ : _____ h

ENDOTOXINASMICROBIOLÓGICA

Descrição do ponto: _______________________________________________________________________________

ÁGUA PARA HEMODIÁLISE

Observações:

COLAR A ETIQUETA

BARRAS AQUICOM CÓDIGO DE

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COLAR A ETIQUETA

BARRAS AQUICOM CÓDIGO DE

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COLAR A ETIQUETA

BARRAS AQUICOM CÓDIGO DE

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COLAR A ETIQUETA

BARRAS AQUICOM CÓDIGO DE

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COLAR A ETIQUETA

BARRAS AQUICOM CÓDIGO DE

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n

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Cidade:CEP:

Endereço completo:

CPF OU CNPJ:

Nota Fiscal em nome de:

Data de nascimento: /

DE

NO

TA

FIS

CA

L

DA

DO

S

-PA

RA

EM

ISS

ÃO

OB

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AT

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