ipd-requisição de análise de...
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para Hospitais/Clínicas de Hemodiálise (RDC11)de ÁguaRequisição de Análise
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CIDADE:
de hemodiálise
RESPONSÁVEL TÉCNICO:
NOME DA INSTITUIÇÃO:
FÍSICO QUÍMICA -
Descrição : _______________________________________________________________________________
ÁGUA POTÁVEL
Descrição : _______________________________________________________________________________
DIALISATO
Análise requisitada:
Temperatura Ambiente: ____________ºC Cloro: ___________ mg/L
Amostrador: ________________________________ Data: _____ / _____ / _____ - _____ : _____ h
ENDOTOXINASMICROBIOLÓGICA
Descrição do ponto: _______________________________________________________________________________
ÁGUA PARA HEMODIÁLISE
E-MAIL:
Dados das amostras enviadas
DATA DO ENVIO: _____ / ______ / ______
Observações:
Análise requisitada:
Amostrador: ________________________________ Data: _____ / _____ / _____ - _____ : _____ h
MICROBIOLÓGICA
Observações:
Descrição : _______________________________________________________________________________
DIALISATO
Análise requisitada:
Amostrador: ________________________________ Data: _____ / _____ / _____ - _____ : _____ h
MICROBIOLÓGICA
Observações:
Análise requisitada:
Amostrador: ________________________________ Data: _____ / _____ / _____ - _____ : _____ h
MICROBIOLÓGICA
Observações:
FÍSICO QUÍMICA: ESPECIFICAR ________________________________________
FÍSICO QUÍMICA -
Análise requisitada:
Temperatura Ambiente: ____________ºC Cloro: ___________ mg/L
Amostrador: ________________________________ Data: _____ / _____ / _____ - _____ : _____ h
ENDOTOXINASMICROBIOLÓGICA
Descrição do ponto: _______________________________________________________________________________
ÁGUA PARA HEMODIÁLISE
Observações:
COLAR A ETIQUETA
BARRAS AQUICOM CÓDIGO DE
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COLAR A ETIQUETA
BARRAS AQUICOM CÓDIGO DE
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COLAR A ETIQUETA
BARRAS AQUICOM CÓDIGO DE
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COLAR A ETIQUETA
BARRAS AQUICOM CÓDIGO DE
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COLAR A ETIQUETA
BARRAS AQUICOM CÓDIGO DE
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n
/
Cidade:CEP:
Endereço completo:
CPF OU CNPJ:
Nota Fiscal em nome de:
Data de nascimento: /
DE
NO
TA
FIS
CA
L
DA
DO
S
-PA
RA
EM
ISS
ÃO
OB
RIG
AT
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IOS