insuficiência adrenal · síndrome poliglandular autoimune tipo i: insuficiência adrenal +...

InsuficiênciaAdrenalIntroduçãoAInsuficiênciaAdrenalPrimáriaécausada por lesão no córtex adrenal. Afeta todasas camadas corticais adrenais, gerando tanto deficiência de mineralocorticoidesquantodeglicocorticoides.A Insuficiência Adrenal Secundária/Terciária é causada por lesão no sistemahipotálamo-hipofisário com redução do ACTH, o qual possui ação estimuladorapredominantenosglicocorticoides,semafetartantoosmineralocorticoides.Emresumo:NaInsuficiênciaAdrenalPrimária,temoscortisolbaixocomACTHelevado.NainsuficiênciaAdrenalSecundária,temoscortisolbaixocomACTHbaixo.Os principais achados clínicos nos pacientes com insuficiência adrenal são, naordem:

1. Fadiga

2. Hiperpigmentaçãocutânea

3. Perdaponderal

4. Anorexia,náuseasevômitos

5. Hipotensão

6. Pigmentaçãomucosa

7. DorabdominalA hiperpigmentação cutânea é explicada pelaaçãodoACTH, um estimulador daPro-Opio-melanocortina (POMC), a qual é responsável pela síntese de melanina,gerando hiperpigmentação cutânea e mucosa, caracteristicamente em torno dos

lábios, na gengiva, na linha da palma da mão, leito ungueal e aréolas. Portanto,pacientes com insuficiência adrenal primária (ACTH elevado) possuemhiperpigmentação, jánoscasossecundários,nãoháalteraçãodepigmentação.InsuficiênciaAdrenalPrimária(DoençadeAddison)Etiologia:Adrenalite Auto-imune (70-90%); Infecções (Tuberculose, CMV, HIV, Sífilis);Metástases (pulmão, mama, rim); Amiloidose; Trauma; Sepse; Síndrome deWaterhouse-Friedrichsen; Hiperplasia adrenal congênita; Adrenalectomia bilateral;usodeCetoconazolouRifampicina(inibidoresenzimáticosdasíntesedecortisol)ouatémesmo uso de etomidato, usado para promover hipnose durante anestesiaseentubaçãoorotraqueal.A adrenalite-autoimune é a causa mais comum de Doença de Addison, sendocausada por uma destruição auto-imune da glândula Adrenal que pode seresporádica ou pode fazer parte dassíndromespoliglandularesautoimunes,quesão:

1. Síndrome Poliglandular Autoimune tipo I: InsuficiênciaAdrenal+CandidíaseMucocutânea+Hipoparatireoidismo.Emgeral,ocorrenainfância.

2. SíndromePoliglandularAutoimunetipoII(SíndromedeSchmidt): Insuficiência

Adrenal +Doença tireoidiana autoimune + Diabetes tipo I. É amais comum.Ocorreemadultos. Pode haver vitiligo, anemia perniciosa,miastenia gravisealopeciaassociados.

A tuberculose é uma causa importante de insuficiência adrenalprimárianospaísesemdesenvolvimento,causadapeladisseminaçãohematogênicadamicobactéria.A sepseporgramnegativoséuma causa importantede infarto supra-renal bilateralpelo estado de choque com hipoperfusão tecidual, levando à Síndrome deWaterhouse-Friederichsen, queestáclassicamenterelacionadaameningococcemia.JáaHiperplasiaAdrenalcongênitaécausadapeladeficiênciadeenzimasnecessáriasàsíntesedecorticoide,sendomaiscomumadeficiênciade21-Hidroxilase.

InsuficiênciaAdrenalSecundáriaEtiologia:Uso de corticoides exógenos com suspensão abrupta; Necrosehipofisáriapós-parto(SíndromedeSheehan);Tumoreshipofisáriosehipotalâmicos;HipofisiteLinfocítica.A dose de corticoide diáriamáxima para não haver supressão doeixo hipotálamo-hipófise-adrenal é de 5mg/dia de Prednisona ou 0,3-0,5mg/dia de Dexametasona.Apesardedivergênciasna literatura,considera-sequedosesmaiselevadasqueessassuprimemo eixo caso sejam utilizadas por 3 semanas oumais.Ou seja, de-vemostomarmuito cuidado aomanejar pacientes que fazem uso crônico de corticoides,uma vez que a suspensão ou reduçãobruscadasdosesde corticoidepodem levá-losaumquadrodeinsuficiênciaadrenalaguda.Dentre todasascausasde insuficiênciaadrenal (dentreprimárias e secundárias), ousocrônicodecorticoideséamaiscomum.DiagnósticodeInsuficiênciaAdrenalComo confirmar a Insuficiência Adrenal? Através do teste de estimulação comACTH(250mcg)edosagemdocortisolapós30-60minutos.Oesperadoéumaumentode 20mcg/dL na dosagem do cortisol. Caso esse aumento não ocorra, estáconfirmado odiagnósticodeinsuficiênciaadrenal.Qual a causa da Insuficiência Adrenal? Clinicamente, se o paciente possuirhiperpigmentação, pensamos em causas primárias (ACTH elevado), caso contráriopensamosemcausassecundárias(ACTH reduzido). Laboratorialmente, o diagnósticoé feito peladosagemdeACTH.Na doença de Addison, o ACTH está elevado (> 50pg/ml) poisnão há corticoidecirculante suficiente para suprimir a produçãodeACTH.Já na insuficiência secundária, o problema está no eixo hipotálamo-hipófise,gerando produção reduzida de ACTH com consequente diminuição do cortisolcirculante.

CriseAddisoniana-InsuficiênciaAdrenalAgudaAs principais causas são: Suspensão abrupta de corticoide, Infecções, Cirurgia eTrauma.Achadosclínicos:

1. Hipoglicemia (lembrar que o cortisol é um hormônio hiperglicemiante).

2. Hiponatremia, Hipercalemia (lembrar que o efeito mineralocorticoide geraretenção de sódio e perda de potássionosrins)

3. Hipotensão e choque refratário (lembrar do importante efeito

mineralocorticoidenaregulaçãopressóricaequeoglicocorticoidepossuiefeitopermissivosobreasaminasendógenas).

4. Eosinofilia(lembrarqueocortisolpossuiefeitomoduladornaimunidade).

5. Desidratação(efeitoretentordesódioeáguadocortisol).

6. Náuseasevômitos

7. Pseudo-AbdomeAgudo

DicadeProva...A maioria das questões sobre insuficiência adrenal requer que o candidatoreconheça pelo resumo do quadro o diagnóstico de insuficiência adrenal. Entãopense nesse diagnóstico quando o autor apresentar um paciente com sintomasgastrointestinais (náuseas, dor abdominal e vômitos) associados a hipotensão,desidratação e alterações laboratoriais comoHipercalemia eHiponatremia.O tratamento da CriseAdrenalAgudaé feito com reposiçãode glicocorticóides emedidas de suporte hemodinâmico com reposição de cristaloides, corrigindo osdistúrbios eletrolíticos presentes e repondo glicose quando necessário. Otratamento de fatores desencadeantes, como infecção, é fundamental para a

reversãodoquadro.

A reposição de corticoide é feita inicialmente com hidrocortisona 100mg EV de6/6h no primeiro dia, reduzindo-se a dose para 50mg de 6/6h caso o pacienteatinja aestabilidadehemodinâmica.Noscasosrefratáriosàreposiçãodecorticoides,adosedeveseraumentadaaté200-400mg/diadeHidrocortisona.EfeitosdoexcessodecortisolO cortisol tem efeitos inibitórios em uma gama de respostas imunes mediadas porcélulasTeB,assimcomonasfunçõesfagocíticas.Ousodecorticoide resultaem leucocitoseneutrofílicapelo fenômenodemarginaçãono vaso, que é afetado devido a diminuição de adesão dos neutrófilos no endotéliovascular. Esta diminuição leva ao aumento de neutrófilos circulantes no vaso, porémdiminuiçãodaentradanos sítiosde inflamação, resultandoemsupressãoda respostainflamatória. Há uma dramática redução nos eosinófilos, monócitos e linfócitoscirculantes.Diantedessasalterações,temosumriscomaiorde infecções,emespecial,por:

- Strongyloides stercoralis:Reativação latentedestepatógenopode levara super-infecção com risco de óbito. Ocorre uma invasão disseminada de orgão, pelaprópria larva ou secundária a bacteremia por gram negativo facilitadas nareativaçaolatente.Devesertestadoapresençadesteagenteempacientesqueestãoemusodecorticóideequevivememáreasdeexposição.

- Tuberculose: É uma grande preocupação empacientes que fazemuso de dosesmoderadasàaltas.Portantodeveserexcluídoapresençadetuberculoseativacomhistória,examefísicoeradiografiadetórax.Deve-seavaliarapresençadetuberculoselatentecomPPD.Pacientescomprovatuberculínica>5mmdevemsertratadoscomisoniazidapor6meses.

- PatógenosoportunistascomoPneumocystisjirovecii- HerpesZoster

Ocorticóideémuitousadoempacientes críticosematividadededoençaautoimune,sendo normalmente necessário altas doses como 0,5 a 1g de Metilprednisolona IV(pulsoterapia).Nestesdoentesalémdos cuidados comas infecçõesexpostasacimadevemos realizar

ummonitoramento dos sinais vitais e de glicemia adequado durante a infusão pelosefeitos colaterais agudos. Efeitos adversos graves como colapso cardiovascular,hipocalemia e infarto agudo do miocárdio já foram descritos em pacientes quereceberampulsoterapia.A tabela abaixo mostra sinais e sintomas encontrados em pacientes expostoscrônicamente a corticoterapia, principalmente os que apresentam a síndrome decushing.

FeocromocitomaTumor neuroendócrino presente na medula da adrenal ou nos gânglios simpáticosextra-adrenaisquesecretamcatecolaminas.Origina-se das células cromafins que sãoresponsáveis pela produção de epinefrina (adrenalina) e norepinefrina(noradrenalina).Duranteaembriogênese,algumascélulascromafinsmigramdacristaneural em direção à Aorta, gerando os gânglios paraórticos, sendo que o maiordesses gânglios recebe o nome de Órgão de Zuckerkandl. Tumores das célulascromafinspresentesnessesórgãosextra-adrenaissãochamadosdeParagangliomas.Além da localização, os tumores de células cromafins presentes na adrenaldiferenciam-se dos tumores extra-adrenais pelo tipodeproduçãodecatecolaminas.Os Feocromocitomas (tumores adrenais) produzem tanto adrenalina quanto

noradrenalina. Já os Paragangliomas (tumores extra adrenais) produzemnoradrenalina, e em geral não produzem epinefrina(adrenalina). Dessa forma, apresençadenívelaumentadodeepinefrinapode sugerirumlocalizaçãoadrenaldotumor.90% dos tumores são benignos, unilaterais, adrenais, esporádicos eocorrem emadultos,masparafixarmaisainda...Regra dos 10: 10% são bilaterais, extra-adrenais,malignos,pediátricos,familiaresA presença de hipertensão lábil, com picos hipertensivos esporádicos associados àcefaleia, palpitações e sudorese devem chamar atenção para o diagnóstico deFeocromocitoma.Devido às descargas adrenérgicas e sua consequente vasoconstricção periférica,esses pacientes são hipovolêmicos, pois têmmenorcapacitânciavascularperiférica,gerando uma hipovolemia relativa. Portanto eles podem apresentar hipotensãoposturalasso-ciadaaoquadroclínico.Diagnóstico:Odiagnósticoébaseadonadosagemdecatecolaminas(adrenalinaenoradrenalina)eseusmetabólitos(metanefrinaseácidovanilmandélico)naurinade24h.Adosagemde metanefrinas urinárias é o examemais indicado por ser omais sensível. Paralocalização do tumor, pode-se realizar TC e RNM de abdome, ou Cintilografia comMIBG (Metil-Iodo-Benzil-Guanidina) que é mais sensível para localização do sítiotumoral.Tratamento:Otratamentoenvolveressecçãotumoral.O preparo pré-operatório é fundamental nesses casos, uma vez que quando hámanipulaçãodo tumorpodehaverdescarga adrenérgica importante podendo levara crises hipertensivas graves,resultandoemAVEhemorrágicoeoutrascomplicações.Portanto, o preparo pré-operatório é realizado inicialmente com alfa1-bloqueadores (Ex: Fenoxibenzamina) para evitar vasoconstrição periférica mediadapelos receptores. Após realizado o alfabloqueio, liberamos o sal na comida do

paciente para que haja restituição de sua volemia, permitindo então que,posteriormente, seja realizadoobetabloqueionão-seletivo.No intra-operatório, as crises hipertensivas podem ser controladas comFentolaminaouNitroprussiatodeSódio.Não se deve utilizar betabloqueadores isoladamente pelo risco de crise hipertensivagrave devido ao bloqueio de receptores beta2periféricos, levando a predomínio doefeitoalfaconstrictordascatecolaminastumorais.