insuficiência hepática aguda

INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDAHEPÁTICA AGUDA

DR PLINIO N GOMESDR PLINIO N GOMES

Principais causas da IHepAPrincipais causas da IHepA

�� Drogas (acetaminofen, amiodarona, AINH, sais Drogas (acetaminofen, amiodarona, AINH, sais de ouro, halotano, isoniazida, PTU, rifampicina, de ouro, halotano, isoniazida, PTU, rifampicina, sulfa, difenilhidantoina, ácido valpróico etc)sulfa, difenilhidantoina, ácido valpróico etc)

�� Virus (HBV>HBA, HBD, HBE, CMV, HSV, EBV, VZ Virus (HBV>HBA, HBD, HBE, CMV, HSV, EBV, VZ etc)etc)etc)etc)

�� PósPós--ressecções hepáticas extensasressecções hepáticas extensas�� Vascular (Trombose Portal, BuddVascular (Trombose Portal, Budd--Chiari, SOS, Chiari, SOS,

PósPós--ChoqueChoque�� Metabólicas (Esteatose Aguda associada à Metabólicas (Esteatose Aguda associada à

Gravidez, Reye, Wilson)Gravidez, Reye, Wilson)

MANAGEMENT OF ACUTE LIVER MANAGEMENT OF ACUTE LIVER FAILUREFAILURE

A DETERIORAÇÃO AGUDA DA A DETERIORAÇÃO AGUDA DA FUNÇÃO HEPÁTICAFUNÇÃO HEPÁTICA

�� Alterações perceptíveis na cognição, coagulação e Alterações perceptíveis na cognição, coagulação e metabolismo geral/específicometabolismo geral/específico

�� Poucos recursos disponíveis de monitoração da Poucos recursos disponíveis de monitoração da função hepática (Clearance da Indocianina Verde)função hepática (Clearance da Indocianina Verde)função hepática (Clearance da Indocianina Verde)função hepática (Clearance da Indocianina Verde)

�� Aprox. 60% dos pacientes necessitam OLT nos Aprox. 60% dos pacientes necessitam OLT nos EUAEUA

�� Causa mortis mais comum é a Falência de Causa mortis mais comum é a Falência de Múltiplos ÓrgãosMúltiplos Órgãos

Escores de Avaliação da Disfunção Escores de Avaliação da Disfunção Hepática AgudaHepática Aguda

�� KingKing´́s College, s College, 19891989

Escores de Avaliação da Disfunção Escores de Avaliação da Disfunção Hepática AgudaHepática Aguda

Meld Score, Mayo Clinic 1998/UNOS

Escores de Avaliação da Disfunção Escores de Avaliação da Disfunção Hepática AgudaHepática Aguda

�� Escore de Encefalopatia HepáticaEscore de Encefalopatia Hepática(West Haven(West Haven-- Conn, 1994)Conn, 1994)

�� HÁ POUCAS DOENÇAS EM MEDICINA HÁ POUCAS DOENÇAS EM MEDICINA COM CURSO TÃO DEVASTADOR COM CURSO TÃO DEVASTADOR QUANTO A INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA QUANTO A INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDAAGUDA

�� MORTALIDADE VARIA CONFORME O MORTALIDADE VARIA CONFORME O SUPORTE INTENSIVO E A EXPERIÊNCIA SUPORTE INTENSIVO E A EXPERIÊNCIA DO GRUPODO GRUPO

PILARES NA ABORDAGEM DA PILARES NA ABORDAGEM DA IHepAIHepA

�� Dx precoce/preciso Dx precoce/preciso �� INFUSÃO DE NACINFUSÃO DE NAC

•• independente da etiologiaindependente da etiologia•• EH graus I e IIEH graus I e II•• EH graus I e IIEH graus I e II•• Até INR < 1,5xAté INR < 1,5x

�� Transferência para um Centro de OLTTransferência para um Centro de OLT�� Listagem em fila de OLTListagem em fila de OLT

Terapia com NTerapia com N--ACAC

TERAPIA DE SUPORTE NA IHepATERAPIA DE SUPORTE NA IHepA

�� Tratamento sindrômico ao Choque (SIRS c/s infecção) e ao Tratamento sindrômico ao Choque (SIRS c/s infecção) e ao Edema CerebralEdema Cerebral

�� Predomínio de infecções por CG+Predomínio de infecções por CG+�� Suporte metabólico (hipos), reposição de corticosteróideSuporte metabólico (hipos), reposição de corticosteróide�� Terapia Renal substitutiva precoce (amônia> 150 mmol/l, Terapia Renal substitutiva precoce (amônia> 150 mmol/l,

creatinina sérica > 0,3 mg/dl o basal)creatinina sérica > 0,3 mg/dl o basal)creatinina sérica > 0,3 mg/dl o basal)creatinina sérica > 0,3 mg/dl o basal)�� Abordagem ao distúrbio da coagulação não tem escore Abordagem ao distúrbio da coagulação não tem escore

elevado de EBM. O risco de sangramento espontâneo é elevado de EBM. O risco de sangramento espontâneo é baixobaixo

�� Hipertensão Intracraniana tem mau prognósticoHipertensão Intracraniana tem mau prognóstico

Distúrbios Metabólicos na IHepADistúrbios Metabólicos na IHepA

�� HipoglicemiaHipoglicemia•• Alteração na reserva de glicogênioAlteração na reserva de glicogênio•• Alteração da gliconeogêneseAlteração da gliconeogênese•• Aumento da insulinemiaAumento da insulinemia•• Aumento da insulinemiaAumento da insulinemia

�� Catabolismo protêico elevadoCatabolismo protêico elevado�� Hipo_Na, Hipo_K, Hipo_PHipo_Na, Hipo_K, Hipo_P

Avaliação Nutricional na IHepAAvaliação Nutricional na IHepA

Acesso Nutricional na IHepAAcesso Nutricional na IHepA

��OralOral��Acompanhar alterações de EH, alteração de Acompanhar alterações de EH, alteração de

reflexosreflexos��55--7 colações/diárias7 colações/diárias

��EnteralEnteral��EnteralEnteral��Menor risco de infecçãoMenor risco de infecção��Suporte esplâncnicoSuporte esplâncnico��Modulação de SIRSModulação de SIRS

��ParenteralParenteral��Quando o TGI estiver disfuncionanteQuando o TGI estiver disfuncionante

Meta Nutricional na IHepAMeta Nutricional na IHepA�� VCTVCT

�� Inicial: 20Inicial: 20--25 kcal/kg25 kcal/kg�� Desnutridos: 25Desnutridos: 25--30 kcal/kg30 kcal/kg

�� ProteínasProteínas�� 1,21,2--1,8 g ptn/kg1,8 g ptn/kg�� EH EH ≥≥22 : 0,3: 0,3--0,8 g ptn/kg0,8 g ptn/kg-- AACR?AACR?�� EH EH ≥≥22 : 0,3: 0,3--0,8 g ptn/kg0,8 g ptn/kg-- AACR?AACR?�� Não utilizar Gln ev nos quadros de EHNão utilizar Gln ev nos quadros de EH≥≥22

�� Fontes calóricasFontes calóricas�� Glicose/Lipídios 70/30%Glicose/Lipídios 70/30%�� Clearance de triglicérides reduzidoClearance de triglicérides reduzido

�� OutrosOutros�� Controle de eletrólitos (P!), suplementação de vitaminas Controle de eletrólitos (P!), suplementação de vitaminas

hidro e lipossolúveis. Não restringir líquidos a priori hidro e lipossolúveis. Não restringir líquidos a priori (apenas se Na<125). Oferta de sal < 2g se ascite(apenas se Na<125). Oferta de sal < 2g se ascite

Manuseio da Encefalopatia Hepática Manuseio da Encefalopatia Hepática Aguda Aguda

Hipotermia Moderada (32Hipotermia Moderada (32--3333°°C) e EHAC) e EHA

Redução do metabolismo energético cerebral

Possível redução da atividade convulsivante subclínica

Normalização do fluxo sanguíneo cerebral e sua autoregulação

Redução da oferta de amônia no cérebroRedução da oferta de amônia no cérebro

Atenuação do metabolismo anaeróbio da via glicolítica e do stress oxidativo nos astrócitos

Redução do glutamato extracelular e normalização da osmolaridade cerebral

Atenuação da SIRS

Regulação do metabolismo do óxido nítrico

Dar preferência a dispositivos de resfriamento externo

Sistemas de Fígado ArtificialSistemas de Fígado Artificial

Sem células- Detoxicação

�Hemofiltração em coluna de carvão/adsorção (MARS, SEPAD-PROMETEUS)

Com células- Detoxicação e Síntese orgânica

�Cultura de células humanas ou de animais (ELAD, �Cultura de células humanas ou de animais (ELAD, HepaLife)

O desenvolvimento destes recursos ainda está restrito a centros de ponta, observando-se melhora dos marcadores de EH e de bilirrubinas