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Influenza

Gripe

Componentes básicos do vírus. • Tipos de influenza -O ácido nucleico e a matriz proteica – proteina M – classificam o

Influenza em três tipos - A, B & C• Subtipos - As hemoaglutinas (H) e neuraminidases (N) fazem a divisão do virus A em

subtipos• Variações - As hemoaglutinas possuem 16 variações e as neuraminidases 9 variações.• Cepas epidêmicas humanas – somente as hemoaglutinas H1,H2 & H3, e

neuraminidases N1 & N2 - são capazes de infecção humanas. São representadas como H1N1; H1N2 etc

• Cepas não humanas – inúmeras outras variações do vírus Influenza (H4 até H16 ou N3 ate N9) são capazes de causar doenças e epidemias em animais não humanos. Atualmente a cepa H7N9 , de aves, causa casos humanos na China com cerca de 40 mortes.

• Penetração na célula – Hemoagutininas - são as principais responsáveis pela penetração nas células através da ligação com o Ácido siálico. Respostas imunes ou drogas que atuem nas H dão proteção contra a infecção.

• Liberação do vírus da célula – Neuraminidases - atuam degradando os receptores e permitindo a saída dos vírus replicados da célula infectada. Drogas que atuem inibindo as neuraminidases não impedem a infecção mas limitam a disseminação do vírus. ( Oseltamivir)

Estrutura do vírus Influenza

Estrutura genética• O ácido nucleico - constituído por 8 fragmentos de fitas

simples de RNA que codificam proteinas estruturais e não estruturais. Há 16 tipos de Hemaglutininas e 9 de neuraminidases que possibilitam 144 formas de combinações.

• Rearranjo genético – são frequentes durante a replicação ( devido ao RNA fragmentado) e troca de fragmento com cepas infectante de outros animais.Podem ocorrer pequenas variações- drifts e grandes Shifs.

Alterações genéticas: variações sazonais; surtos; epidemias & pandemias

• Alterações genéticas, devido a rearranjos e mutações no vírus da gripe, alteram o comportamento da infecção nas populações.

• Drifts e shifts _ Quando ocorrem pequenas modificações (drifts) as repercussões são pequenas; nas mais intensas(shifts) podem ocorrer descontrole da doença com surgimento de epidemias e pandemias devida a pouca imunidade das populações para\as cepas modificadas. As alterações podem ocorrer nas hemaglutininas e /ou neuraminidases.

• Rearranjo do material genético da gripe humana com vírus de outros animais podem determinar pandemias com elevada morbidade.

Períodos interepidêmicos*• 1-A variação sazonal nos períodos interepidêmicos são

determinados por drifts que acarretam , geralmente, alteração nas neuraminidases.

• 2-Caracteriza-se pelo aumento sequencial de: • casos febris em crianças;• casos de “gripes” em adultos;• casos de internações por descompensação de doenças crônicas

cardíacas e pulmonares;• casos de óbitos (excesso de morte- termo epidemiológico)• Faltas ao trabalho e nas escolas

* onde e como o vírus persiste entre os surtos ?

Resfriado comum - Cold

• Caracteriza-se pela presença de sintomas relacionados ao comprometimento das vias aéreas superiores: - congestão nasal , -rinorréia, espirros - tosse, - rouquidão, -febre baixa - dor de garganta -menos frequentemente mal-estar, mialgia, cefaléia. O quadro geralmente é brando, de evolução benigna (2 a 4 dias).

AGENTES - principal Rhinovírus (mais de 100 sorotipos), - Coronavírus - Parainfluenza, -Vírus Sincicial Respiratório - metapneumovírus - adenovírus * podem ocorrer complicações como otites, sinusites e bronquites, e quadros graves de acordo com o agente

Síndrome gripal Estado Gripal Aparecimento súbito Febre alta – Mialgia Fadiga Artralgia Tosse Dor de garganta Pode ocorrer náuseas, vômitos e diarréia DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (DRAG): Indivíduo de qualquer idade com doença respiratória aguda susgestiva de

gripe acompanhada de dispnéia ou outros indícios de gravidade (taquipnéia, hipoxemia, hipotensão, confusão mental entre outros), com ou sem alterações radiológicas ou hematológicas.

Infecções do sistema respiratório – alta* e baixa

• Resfriado comum• Faringite• Crupe – laringotraqueobronquite• Traqueíte• Bronqueolite• Bronquite• Pneumonia

* a partir da parte superior da traquéia limitada pela cartilagem cricóide.

Os sintomas em humanos são parecidos com os da gripe comum e incluem febre acima de 39°C, falta de apetite, calafrios, cefaléia, tosse, irritação na orofaringe, rinorréia, dificuldade respiratória, odinofagia, mialgia, artralgia, fadiga, vômitos ou diarréia

Fundamentos da patogenia • Secreções de respiratórias de indivíduos agudamente doentes• Transmissão através contatos indiretos, gotículas e aerossóis (aérea), importância de

partículas menores de 10micra

Fundamentos da patogenia

• Período de incubação 18-72 h dependendo do inóculo• Em 4-6 horas multiplicação nas células epiteliais e invasão das células

contíguas• Vacuolização, intumescimento, destruição dos núcleos e necrose• Epitélio fica achatado e com células metaplásicas ( a quantidade de vírus

isolado nas secreções esta relacionado ao grau de lesão epitelial)• Não se encontra vírus na corrente sanguínea ou em outros órgãos além do

pulmão• Grande aumento de citocinas – Interferon alfa ; interleucinas 6 e 8.• A partir da segunda semana aumento dos anticorpos Anticorpo anti-Hialuronidase ( >1/40 ) está associado à imunidade I gA de mucosa – (>1/4) controle da disseminação Anticorpo anti-Nuramenidase - também controle da disseminação do virus

Eliminação do Virus esta controlada em 2-5 dias ; em casos de pneumonia até 7 dias( ? ) e até duas semanas em crianças com pneumonia (?)

Complicações• Respiratórias e pulmonares• Pneumonia viral – pouca secreção e com sangue• Pneumonia bacteriana – muita secreção purulenta –Staphylocccus aureus; Streptococcus pneumoniae &

Haemophilus influenzae• Pneumonia mista• Sinusite, otite, complicação de bronquite e de DPOC• Extrapulmonar• Sindrome de Reye – associada ao AAS• Miosite• Miocardite e pericardite• Encefalite• Mielite transversa• Sind de Guillain-Barré

Fatores de risco • Menores de 2 e maiores de 60 anos• Grávidas e puérperas até 2 semanas (incluindo

aborto)• Doenças crônicas (principalmente cardíacas e

pulmonares)• Imunossupressão• Indígenas• Obesidade mórbida• Menores de 19 anos em uso de AAS- sindrome

de Reye

Diagnóstico

• Bases epidemiológicas• Clínicas• Isolamento do vírus em secreções• Sorológicos para inquéritos

epidemiológicos

Diagnóstico diferencial

• Outras infecções virais• Infecção pelo Mycoplasma pneumoniae• Faringite estreptocócica• Pneumonia bacteriana• Sinusite• Sepse• Infecção urinária• Dengue• Leptospirose

Tratamento

Posologia de tratamento

Inibidores de canal iônico

• Amantadina e Rimantadina atuam inibindo a repicação viral por inativação do canal iônico ( proteína M2) do vírus.

• O influenza desenvolve rapidemente resistência à droga, a cepas H1N1 são resistentes.

Inibidor da neuraminidaseBloqueia a liberação do vírus após replicação célula

Quimioprofilaxia

Medidas de prevenção Lavagem das mãos após manusear o paciente, objetos e superfícies potencialmente

contaminadas (maçanetas!!!) Lavar as mãos após tossir e espirrar Evitar aglomerações Não compartilhar talheres, copos, objetos, alimentos, etc Não sacudir roupas. Lavar com água e sabão ou detergente. Uso de luvas de

borracha não estéreis Não tocar os olhos, nariz e boca com as mãos contaminadas Pessoas com alto risco de doença não devem ter contato com o grupo de risco Limpeza local: 2 vezes ao dia no mínimo. Limpeza de piso, pia e sanitário com

hipoclorito. Mobiliário e outras superfícies devem ser desinfetados com álcool a 70%. Evitar contato próximo com pessoas gripadas (abraços, beijos, aperto de mão) Bebedouros?

Epidemia atual

• Ocorre na China ( Xangai e acançou Taiwan)• Causada por vírus aviário H7N9• Surgiu em março já foi identificada em 120 pessoas com

24 mortes• Fortes evidências que originou-se em aves( frangos) –

aparentemente não há transmissão inter-humana• Prejuízo de cerca de 10 bilhões de Yuns (3 bilhões de

dólares – estima-se em 100 milhões de criadores de frangos.

• Desenvolvimento de vacina contra o vírus será disponível ate julho.

Pandemia de 1918 – Gripe espanhola

• A pandemia de 1918, conhecida como

gripe espanhola, é considerada uma das mais devastadoras da história, tendo matado mais de 20 milhões de pessoas no mundo.

O impacto da pandemia de 1918

• “Os estudiosos do assunto estão longe de um consenso sobre o número de pessoas infectadas pelo vírus gripal durante a pandemia de 1918-1919. Contudo, fala-se em um mínimo de 200 milhões de atingidos. Linus Pauling amplia este número para 80 ou 90% de toda a população mundial, algo em torno de um bilhão de indivíduos….”

• “… Quanto ao total de óbitos por influenza, os especialistas são mais cordatos. Calcula-se que a pandemia de 1918-1919 foi responsável por cerca de 20 milhões de mortes, cifra próxima a 1,5% de toda a população mundial do período. Em outros termos, a pandemia gripal matou um número de pessoas bem superior a Primeira Guerra Mundial em todo seu curso.”

O início da pandemia de 1918 –ate julho de 1918

• Sem discutir o início geográfico geográfica da pandemia, sabe-se que a primeira disseminação da gripe em poucos meses espalhou-se por todo o continente europeu e também pela Nova Zelândia, África do Sul e América do Norte.

• Com um grau de letalidade nada diferente das epidemias de influenza ocorridas no século XIX, a gripe estava praticamente extinta em fins do mês de julho do mesmo ano de 1918. Considerada uma manifestação epidêmica pouco grave e de curta duração, a influenza não constituiu, nesse período, motivo de alarde para nenhuma sociedade.

• Bertolli Filho, C. A gripe espanhola em São Paulo, 1918: epidemia e sociedade. Paz e Terra S/A, ISBN 85-219-0586-6.

A epidemia a a partir de agosto de 1918

• Em fins de agosto de 1918 iniciou-se a segunda vaga epidêmica, caracterizada por altas taxas de infectividade, patogenecidade e virulência. Até fins de novembro, praticamente todos os quadrantes do mundo já haviam entrado em contato com a gripe, excetuando-se a Austrália que, em razão de uma rígida política sanitária, só foi invadida pela moléstia em janeiro do ano seguinte

A epidemia a a partir de agosto de 1918

• A virulência da gripe, isto é, a letalidade da doença, se antes era de um único óbito em cada 10 mil infectados, durante a segunda vaga elevou-se para 300 mortes. Ainda mais, os estudos sobre essa pandemia são unânimes em afirmar que a população adulta era a mais vitimada pela influenza: cerca de 50% de todos os óbitos gripais ocorridos da Europa e nos Estados Unidos deu-se em indivíduos que contavam entre 20 e 35 anos de idade.

• A epidemia grassou principalmente no meio urbano, permanecendo ativa por cerca de seis semanas, quando foi perdendo as características de alta virulência e infectividade, fato que constitui até hoje uma das grandes incógnitas da questão gripal.

Hospital na Europa

São Paulo

Evolução das variações do Vírus A

• Em 1918, Gripe Espanhola o vírus H1N1 , associado a rearranjo de material de vírus de aves infectando humanos de forma grave e eficiente.

• Em 1957 , ocorreu a gripe Asiática causada pelo vírus H2N2 que adquiriu segmentos genético de vírus de aves (a hamaglutinina (H), a neuraminidase (N) e a polymerase (PB1) ).

• Em 1968 a gripe Hong Kong foi causada pelo vírus H3N2. O vírus adquiriu material genético de dois segmentos de espécies de aves. (H and PB1).

• Future pandemic strains could arise through either mechanism. Figure adapted, with permission, from Ref. 7 © (2005) Massachusetts Medical Society.

O que é o novo vírus da Gripe A(H1N1)?

• O novo vírus da Gripe A(H1N1), que apareceu recentemente, é um novo subtipo de vírus que afeta os seres humanos. Este novo subtipo contém genes das variantes humana, aviária e suína do vírus da gripe e apresenta uma combinação nunca antes observada em todo o Mundo. Em contraste com o vírus típico da gripe suína, este novo vírus da Gripe A(H1N1)v é transmissível entre os seres humanos.

Especulação sobre uma terceira pandemia em 2005

O vírus da gripe A da pandemia de 2009 ( A gripe suína)

Início da epidemia

• O vírus da gripe suína parece se transmitir mais facilmente do que o da gripe comum.O vírus A (H1N1) já afetava pelo menos 23 mil mexicanos até o final de abril. A taxa de letalidade foi estimada em quatro casos por mil infectados.

A gripe A ( H1N1) em 2009

• O vírus H1N1, causador da gripe A, embora novo, é outra manifestação da mesma família viral que matou milhões no início do século 20.

“A pandemia de influenza de 1918-1919 foi um evento marcante na história da saúde pública e seu legado continua de muitas formas. Os descendentes do vírus de 1918 têm circulado pelo mundo desde então

• New England Journal of Medicine, junho 2009

•

Pandemia de 2009

• “Todos os vírus da influenza A atuais e adaptados aos humanos – sejam variações sazonais ou aqueles que causam pandemias mais dramáticas – são descendentes, diretos ou indiretos, daquele vírus fundador. Ou seja, podemos dizer que estamos vivendo em uma era de pandemia que começou em 1918”. Jeffery Taubenberger,

Casos de gripe A e Sazonal