infeções dos tecidos moles

Dalila MarcãoDalila Marcão

Superficiais Superficiais Circunscritas/focaisCircunscritas/focais

Difusas Difusas Celulite Celulite ErisipelaErisipela

Profundas (necrozantes)Profundas (necrozantes) Fasceíte necrosanteFasceíte necrosante Miosite necrosanteMiosite necrosante

Outras:Outras: Úlcera de pressãoÚlcera de pressãoÚlcera de estase venosaÚlcera de estase venosaPé diabéticoPé diabéticoDoença PilonidalDoença PilonidalInfeção do Local Cirúrgico (ILC)Infeção do Local Cirúrgico (ILC)

AbcessoAbcessoFoliculiteFoliculiteFurúnculoFurúnculoCarbúnculoCarbúnculoImpétigoImpétigoEctima gangrenosaEctima gangrenosaLinfangiteLinfangiteLinfadeniteLinfadeniteHidradenite supurativaHidradenite supurativa

Infeções das Partes Moles Infeções das Partes Moles - - SuperficiaisSuperficiais

ABCESSOABCESSO

Etiologia:

- Anaeróbios (+aeróbios);- Staphylococcus aureus.

Sinais e sintomas: Centro necrótico e edema periférico;Centro necrótico e edema periférico; Tumefacção;Tumefacção; Flutuação, com pús;Flutuação, com pús; Eritema;Eritema; Dor;Dor; Febre;Febre; Mal-estar;Mal-estar; Arrepios;Arrepios; Linfadenopatia regional;Linfadenopatia regional; Fistulização e descarga purulenta...Fistulização e descarga purulenta...

Infeções das Partes Moles Infeções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfeções das Partes Moles Infeções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais

ABCESSOABCESSO

Fatores Predisponentes:

- Foliculite, furúnculo, carbúnculo, celulite;

- Trauma/queimaduras;

- Cateteres intravenosos...

Diagnóstico

- Clínico;

- Cultura da drenagem.

ABCESSOABCESSO

Tratamento:

- Incisão e Drenagem;

- Antimicrobianos.

Complicações:

- Extensão local da infeção;

- Gangrena;

- Extensão da infeção à corrente sanguínea.

ABCESSOABCESSO

Infeção e inflamação dos folículos pilosos.

Etiologia:

- Staphylococcus aureus (+++);- Str. pyogenes, Ps. aeruginosa, Gram (-),

fungos...

Sinais e sintomas:

- Pequena pápula eritematosa/ vesícula/ pústula;- Queda do pêlo;- Prurido ou dor.

Foliculite por St. aureus

FOLICULITEFOLICULITE

Diagnóstico:

- Clínico – morfologia lesões.

Tratamento:

- Compressas quentes;- Boa higiene;- Antissépticos tópicos;- Antimicrobianos.

Complicações:

- Furúnculo.

Infeção necrótica profunda do folículo piloso de uma área restrita.Frequente drenagem espontânea à superfície da pele.

Etiologia:

- Staphylococcus aureus (foliculite++).

Sinais e sintomas:- Frequente evolução: foliculite → furúncul → abcesso;- Nódulo profundo e adjacente ao folículo piloso;- Dor;- Base eritematosa;- Centro purulento e flutuante;- Adenopatia regional.

FURÚNCULOFURÚNCULO

Tratamento:

- Incisão e drenagem caso haja flutuação;- Antimicrobianos.

Complicações:

- Furúnculo recorrente;- Carbúnculo;- Celulite;- Gangrena;- Fasceíte necrosante;- Hidradenite supurativa;- Flebite purulenta...

Infecções das Partes Moles Infecções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfecções das Partes Moles Infecções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais

FURÚNCULOFURÚNCULO

Infecção profunda de um grupo de folículos contíguos que, separados por septos, drenam por orifícios independentes.

Etiologia:

- Staphylococcus aureus;- Bacillus anthracis.

Sinais e sintomas:

- Massa de trajectos fistulosos (entre folículos infectados);- Dor, eritema, flutuação;- Aberturas pustulares;

- Febre;- Mal-estar;- Mialgias e linfadenopatias.

CARBÚNCULOCARBÚNCULO

Infeção por Bacillus anthracis - Antraz

Tratamento:

- Incisão e drenagem caso haja flutuação;- Antimicrobianos.

Complicações:

- Feblite purulenta;- Septicemia.

Etiologia:

- Staphylococcus aureus;- Streptococcus pyogenes.

Sinais e sintomas:

- Eritema;- Evolução pápulas → vesículas → pústulas;- Ruptura espontânea → crosta seca amarela dourada;- Prurido.

Fatores predisponentes:

- Queimaduras, picadas de insecto, humidade;- Crianças em más condições de higiene e clima tropical.

IMPÉTIGOIMPÉTIGO

Tratamento:

- Cuidados higiénicos;- Antibioterapia.

Complicações:

- Linfadenite/linfagite;- Celulite;- Bacteriemia;- Glomerulonefrite.

IMPÉTIGOIMPÉTIGO

Etiologia

- Idiopática (50%);- Mecanismos imunológicos.

Sinais e sintomas:

- Lesão pustular com centro necrótico característico;- Contorno violáceo;- Eritema;- Dor;- Libertação de exsudado purulento e hemorrágico;- Febre, mal-estar, mialgias e artralgias.

ECTIMA GANGRENOSAECTIMA GANGRENOSA

Diagnóstico:

- Clínico – Doenças associadas (DII, AR, Hepatite crónica…);- Morfologia lesões;- Exame histológico – exclusão de outras etiologias.

Tratamento:

- Glicocorticóides;- Antimicrobianos;- Imunossupressores;- Imunoglobulinas i.v.;- Desbridamento.

Qualquer idadeQualquer idade

MembrosMembros

AgentesAgentes- Streptococcus pyogenes Streptococcus pyogenes (2/3)(2/3)- Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus (1/3)(1/3)- Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa (mãos e (mãos e

pés)pés)- Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae (face de (face de

crianças)crianças) Fatores predisponentesFatores predisponentes

- Lesões cutâneasLesões cutâneas- MicosesMicoses- DiabetesDiabetes- AlcoolismoAlcoolismo- ObesidadeObesidade- GravidezGravidez- Alterações da drenagem venosa ou linfáticaAlterações da drenagem venosa ou linfática

CeluliteCelulite

Sinais e sintomasSinais e sintomas- EritemaEritema- EdemaEdema- Aumento de temperatura localAumento de temperatura local- DorDor- BolhasBolhas- AdenomegaliaAdenomegalia- AbcedaçãoAbcedação

TerapêuticaTerapêutica- AntibioterapiaAntibioterapia- Elevação da área atingidaElevação da área atingida- Evitar outros traumatismosEvitar outros traumatismos- Fatores predisponentesFatores predisponentes

ComplicaçõesComplicações- Linfangite e linfadeniteLinfangite e linfadenite- SepticemiaSepticemia

CeluliteCeluliteCeluliteCelulite

Infeções das Partes Moles Infeções das Partes Moles - Profundas- ProfundasInfeções das Partes Moles Infeções das Partes Moles - Profundas- Profundas

Conjunto de várias doenças infecciosas distintas mas com patofisiologia, apresentação clínica e abordagens terapêuticas semelhantes

Fatores predisponentes:- Doenças crónicas e/ou

imunossupressoras (diabetes mellitus, obesidade grau III, cirrose hepática…);

- Alcoolismo e abuso de outras drogas;- Neoplasias malignas;- Úlceras isquémicas e de decúbito;- Traumatismos cutâneos, cirurgias e

outras portas de entrada.

Sinais e sintomas precoces:- Dor severa- Febre sem outra causa

identificável- Vesículas da pele- Edema tenso

- Eritema- Equimoses focais e/ou

isquemia- Crepitações- Parestesias

- Clinicamente semelhante à fasceíte necrotizante mas a infecção é mais superficial

- Envolve pele e gordura subcutânea- Geralmente aparece nas 24h após uma

cirurgia- A toxicidade não é tão grave como na

miosite necrotizante- - Não necessita de terapêutica cirurgica

extensa, apenas de desbridamento

Celulite necrotizanteCelulite necrotizanteCelulite necrotizanteCelulite necrotizante

Miosite necrotizante (gangrena gasosa)Miosite necrotizante (gangrena gasosa)

Mortalidade 25-100%Mortalidade 25-100%

♂♂:♀ 1:1:♀ 1:1

Incidência não varia com a Incidência não varia com a idadeidade

EtiopatogeniaEtiopatogenia- Tecido muscular com massa Tecido muscular com massa

desvitalizada mínima (cirurgia, trauma)desvitalizada mínima (cirurgia, trauma)- Colonização por Colonização por Clostridium Clostridium ambientalambiental

- Produção de toxinasProdução de toxinas- Necrose tecidularNecrose tecidular- Toxicidade cardíacaToxicidade cardíaca

Clostridium perfringens

Clostridium septicum

Clostridium bifermentans

outros

EtiopatogeniaEtiopatogenia- Tecido muscular aparentemente Tecido muscular aparentemente

normalnormal- Colonização por Colonização por Clostridium Clostridium da PMN da PMN

intestinalintestinal

- Forte associação com neoplasias GIForte associação com neoplasias GI- C. septicumC. septicum mais frequente e com mais frequente e com

associação mais forte a neoplasiasassociação mais forte a neoplasias

- DorDor- Febre ligeiraFebre ligeira- ApatiaApatia

- Edema e exsudação serohemáticaEdema e exsudação serohemática- Pele adquire tonalidade azul/negraPele adquire tonalidade azul/negra- Vesículas e bolhas hemorrágicasVesículas e bolhas hemorrágicas- CrepitaçõesCrepitações- Odor adocicadoOdor adocicado

Sinais e sintomasSinais e sintomas

- Taquicardia pouco coerente com Taquicardia pouco coerente com temperatura corporaltemperatura corporal

- HipotensãoHipotensão- Falência renalFalência renal- Melhoria paradoxal do estado de Melhoria paradoxal do estado de

consciênciaconsciência- Choque cardiogénicoChoque cardiogénico- HemóliseHemólise

Miosite necrotizante (gangrena gasosa)Miosite necrotizante (gangrena gasosa)Miosite necrotizante (gangrena gasosa)Miosite necrotizante (gangrena gasosa)

Sinais e sintomas mais Sinais e sintomas mais importantesimportantes

- Dor intensaDor intensa- EdemaEdema- Vesículas e bolhas Vesículas e bolhas

hemorrágicashemorrágicas- CrepitaçõesCrepitações- Taquicardia relativaTaquicardia relativa- Alterações do estado mentalAlterações do estado mental- Odor adocicadoOdor adocicado

Estudo analíticoEstudo analítico Imagiologia (Rx eTAC)Imagiologia (Rx eTAC) Exploração cirúrgicaExploração cirúrgica

Miosite necrotizante (gangrena gasosa)Miosite necrotizante (gangrena gasosa)Miosite necrotizante (gangrena gasosa)Miosite necrotizante (gangrena gasosa)

TerapêuticaTerapêutica

- Manutenção dos sinais vitaisManutenção dos sinais vitais- Antibioterapia Antibioterapia

(benzilpenincilina, (benzilpenincilina, clindamicina, clindamicina, cefalosporinas, cefalosporinas, cloranfenicol…) cloranfenicol…)

- Desbridamento cirúrgicoDesbridamento cirúrgico- Oxigénio hiperbáricoOxigénio hiperbárico

ComplicaçõesComplicações- Hemólise generalizadaHemólise generalizada- Coagulação vascular disseminadaCoagulação vascular disseminada- Falência renalFalência renal- Síndrome de insuficiência Síndrome de insuficiência

respiratória agudarespiratória aguda- ChoqueChoque

Mortalidade em média 70%Mortalidade em média 70%

♂♂:♀ 3:1:♀ 3:1

38-44 anos38-44 anos

Raramente atinge criançasRaramente atinge crianças

EtiopatogeniaEtiopatogenia- Fáscias profundas com algum grau Fáscias profundas com algum grau

de hipóxia (traumatismos, cirurgia de hipóxia (traumatismos, cirurgia recente, comprometimento recente, comprometimento circulatório…)circulatório…)

- Proliferação de bactérias aeróbias Proliferação de bactérias aeróbias gram - e anaeróbiasgram - e anaeróbias

- Comprometimento da função Comprometimento da função leucócitária pela hipóxialeucócitária pela hipóxia

- Produção de gases (hidrogénio, Produção de gases (hidrogénio, metano, azoto…)metano, azoto…)

- Necrose dos tecidos envolventesNecrose dos tecidos envolventes

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

Bacteroides, Clostridium, PeptostreptococcusBacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus

EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae

Bacteroides fragilisBacteroides fragilis

Escherichia coliEscherichia coli

Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes grupo A grupo A

Fasceíte necrotizanteFasceíte necrotizanteFasceíte necrotizanteFasceíte necrotizante

- Dor e edema sobre lesão Dor e edema sobre lesão inicialinicial

- Pode não apresentar Pode não apresentar qualquer outro sintomaqualquer outro sintoma

- Dor evolui para anestesiaDor evolui para anestesia- Área eritematosa expansivaÁrea eritematosa expansiva- Bordos mal definidosBordos mal definidos- Mal estar geralMal estar geral

- Pele azulada, acastanhada ou enegrecidaPele azulada, acastanhada ou enegrecida- NecroseNecrose- Incisões revelam fáscia com aspecto verde amareladoIncisões revelam fáscia com aspecto verde amarelado- Extensão muito rápidaExtensão muito rápida- Produção de gás e crepitaçõesProdução de gás e crepitações- ChoqueChoque- Falência orgânica múltiplaFalência orgânica múltipla

FasceFasceííte Necrotizantete NecrotizanteFasceFasceííte Necrotizantete Necrotizante

Sinais e sintomas mais Sinais e sintomas mais importantesimportantes

- Necrose tecidularNecrose tecidular- Descargas purulentasDescargas purulentas- Dor intensaDor intensa- Produção de gásProdução de gás- Progressão rápida através de Progressão rápida através de

fásciasfáscias- Ausência dos sinais Ausência dos sinais

inflamatórios clássicosinflamatórios clássicos

Estudo analíticoEstudo analítico Imagiologia (TAC e RM)Imagiologia (TAC e RM) Biópsia tecidularBiópsia tecidular

- Manutenção dos Manutenção dos sinais vitaissinais vitais

- Antibioterapia Antibioterapia empírica empírica (cloranfenicol, (cloranfenicol, cefatriaxona, cefatriaxona, metronidazol, metronidazol, gentamicina…)gentamicina…)

- Desbridamento Desbridamento cirúrgico agressivocirúrgico agressivo

- Oxigénio hiperbáricoOxigénio hiperbárico

ComplicaçõesComplicações- Choque sépticoChoque séptico- Colapso cardiovascularColapso cardiovascular- Falência renalFalência renal- Cicatrizes inestéticasCicatrizes inestéticas

Forma de fasceíte necrotizanteForma de fasceíte necrotizante

Períneo, porções proximais dos MI e parede Períneo, porções proximais dos MI e parede abdominalabdominal

♂ ♂ 50-70 anos com comorbilidades50-70 anos com comorbilidades

- Prodromo de 2-7 dias com febre e letargiaProdromo de 2-7 dias com febre e letargia

- Aumento da dor, edema e eritemaAumento da dor, edema e eritema

- CrepitaCrepitaçção subcutâneaão subcutânea

- Gangrena e drenagem espontânea do conteGangrena e drenagem espontânea do conteúúdo do purulentopurulento

- Especial atenEspecial atençção ão àà anatomia do anatomia do perperííneoneo

ComplicaComplicaççõesões

- Dor associada a erecDor associada a erecççõesões

Gangrena de FournierGangrena de Fournier

Doença Pilonidal Úlceras de Pressão Úlceras de Estase Pé Diabético Infeção do Local Cirúrgico

Outras Infeções dos TecidosOutras Infeções dos TecidosOutras Infeções dos TecidosOutras Infeções dos Tecidos

Infeção adquirida

Abcesso/seio na região sacrococcígea, que resulta do crescimento de pêlos para dentro da pele

Homens, brancos, 15-40 anos

Doença PilonidalDoença PilonidalDoença PilonidalDoença Pilonidal

Complicações: Recorrência;Infeção necrotizante;Degeneração maligna.

TratamentoNão cirurgico;Cirurgico:

Drenagem Excisão

PrognósticoExcelente

Resultam de pressão prolongada nos tecidos moles sobre os ossos e consequente necrose isquémica.

A maioria pode ser prevenida.

Úlceras de PressãoÚlceras de PressãoÚlceras de PressãoÚlceras de Pressão

Prevenção:Os pontos de pressão devem ser aliviados;Mudar de posição a cada 2 horas;Camas com sistemas de flutuação.

Pesquisa diária de possíveis áreas eritematosas.

Tratamento:Difícil e prolongado

Desbridamento de todo o tecido desvitalizado Recobrir Locais cirurgicos devem ficar livres de pressão 2

a 3 semanas

Cura espontânea (úlceras pequenas)

Aumento da susceptibilidade a infeções por:Neuropatia diabética

Diminuição da sensibilidade dolorosa

Deformidades ósseas (pé de Charcot)

Doença arterial periférica Isquemia crónica

Imunodeficiência

Pé DiabéticoPé DiabéticoPé DiabéticoPé Diabético

Profilaxia e tratamento

Controlo da diabetesUso de calçado adequadoAntibioterapiaCirurgia

Pé DiabéticoPé DiabéticoPé DiabéticoPé Diabético

Resulta da contaminação bacteriana durante ou após um procedimento cirúrgico.

Infeção do Local CirúrgicoInfeção do Local CirúrgicoInfeção do Local CirúrgicoInfeção do Local Cirúrgico

A maioria das feridas cirúrgicas é contaminada.

A infeção raramente se desenvolve se: a contaminação for mínima, a lesão for pequena, houver boa perfusão e oxigenação do tecido

subcutâneo, não houver espaço morto.

Risco de infeção:Fatores de risco do

doenteContaminação da

ferida Limpa (<2%) Limpa-contaminada

(2%-5%) Contaminada (5%-30%) Infetada

Clínica:

5º e 10º diasFebreDorEdema

Prevenção:

Cirurgia cuidadosa e limpa; Redução da contaminação; Promover as defesas do doente.

Suturas.

Tratamento:

Abrir a ferida e deixá-la drenarAntibioterapia nas infeções invasivas

Prognóstico

Abordagem do doenteAbordagem do doentecom infeção das partes molescom infeção das partes moles

Modo de aparecimento;

Evolução cronológica;

Dor, prurido, alterações da sensibilidade;

Escorrências (supurativas, sanguinolentas, serosas);

Causa aparente…

Modo de aparecimento;

Evolução cronológica;

Dor, prurido, alterações da sensibilidade;

Escorrências (supurativas, sanguinolentas, serosas);

Causa aparente…

História Clínica – Doença AtualHistória Clínica – Doença AtualHistória Clínica – Doença AtualHistória Clínica – Doença Atual

Viagens;

Ocupação profissional;

Passatempos;

Cirurgia recente;

Produtos tópicos;

Medicação;

Plantas irritantes;

Higiene pessoal;

Alcool e drogas;

História Clínica – ExposiçõesHistória Clínica – ExposiçõesHistória Clínica – ExposiçõesHistória Clínica – Exposições

Residência;

Stress fisio/psicológico

Marisco ou água de mar;

Parto recente;

Traumatismo;

Mordeduras animais ou humanas;

Estado imunológico;

Contacto com animais;

História Clínica – ExposiçõesHistória Clínica – ExposiçõesHistória Clínica – ExposiçõesHistória Clínica – Exposições

História traumática acidental ou iatrogénica;

Patologia adjuvante:

Cardiovascular;

Respiratória;

Hepática;

Endócrina;

Imunológica;

Neurológica…

História Clínica – ComorbilidadesHistória Clínica – ComorbilidadesHistória Clínica – ComorbilidadesHistória Clínica – Comorbilidades

Diabetes mellitus; Eczema; Psoríase; Dermatomicose; Bypass com veia safena; Linfedema crónico; Estáse venosa; Antecedentes locais; …

História Clínica – ComorbilidadesHistória Clínica – ComorbilidadesHistória Clínica – ComorbilidadesHistória Clínica – Comorbilidades

Atenuam a clínica, encobrindo a severidade da infeção:

A DM – estreptococcias e infecção do pé diabético;

A obesidade - infcção profunda com poucas manifestações cutâneas;

A cirrose hepática - infeção por V. vulnificus.

ComorbilidadesComorbilidadesComorbilidadesComorbilidades

A imunossupressão aumenta a vulnerabilidade à infeção, particularmente na neutropenia e hospitalização recente:

Colonização por organismos multi-resistentes;

Pseudomonas - ectima gangrenosa (neutropenia).

Possíveis alterações do quadro clínico:

Ausência de febre e leucocitose;

Hiperglicemia marcada e toxicidade

sistémica sugerem infecção

agressiva/profunda;

Ausência de taquicardia;

História natural: aeróbios/anaeróbios

estreptococcos do grupo B grupo A;

Gás nos tecidos - infeção mista ou Clostridia

(as estreptococcias não produzem gás).

Diabetes MellitusDiabetes MellitusDiabetes MellitusDiabetes Mellitus

ImunidadeImunidadeNeutrófilosNeutrófilos

RegeneraçãoRegeneração

HiperglicemiaHiperglicemia

VasculopatiaVasculopatia

NeuropatiaNeuropatia

Inflamação:Inflamação:Eritema;Eritema;Edema;Edema;Calor;Calor;Dor,Dor,

AntibióticosAntibióticos

Diabetes MellitusDiabetes MellitusDiabetes MellitusDiabetes Mellitus

Exame físico cuidado e consulta precoce de cirurgia;

A variação da resistência aos antibióticos torna a terapia empírica ineficaz e exige cultura e antibiograma seriados como guia;

A doença por Gram (-) em pessoas saudáveis é rara, mas bastante frequente nos imunocomprometidos.

A relação anatómica dos diferentes tipos de lesões;

Sinais inflamatórios:

Eritema, calor, dor e edema.

Sinais de infeção:

Flutuação;

Drenagem;

Odor…

Exame Físico - PeleExame Físico - PeleExame Físico - PeleExame Físico - Pele

SimetriaSimetria;

Crepitações;

Vesículas/Bolhas;

Pápulas/Pústulas;

Nódulos/Densificações;

Manchas/Cor;

Úlceras;

Lacerações…

Exame Físico - PeleExame Físico - PeleExame Físico - PeleExame Físico - Pele

Sinais de infecção severa:

Epidermólise;

Bolhas violáceas;

Necrose;

Ulceração cutânea;

Angeoedema;

Alterações sensitivas e dor profunda:

Síndrome do compartimento…

Exame Físico – Sinais de AlertaExame Físico – Sinais de AlertaExame Físico – Sinais de AlertaExame Físico – Sinais de Alerta

Dor local severa e progressiva;

Febre;

Taquicardia/Palpitações;

Fadiga/Astenia;

Hipotensão/Afundamento mental;

Taquipneia/Dispneia;

Toxicidade SistémicaToxicidade SistémicaToxicidade SistémicaToxicidade Sistémica

Obter amostras para coloração imediata por Gram (morfologia);

Na suspeita de toxicidade sistémica, realizar:

Exames culturais específicos e antibiograma;

Hemocultura (dois ensaios);

Hemograma;

Gasimetria;

Ionograma:

Bicarbonato;

Cálcio.

Creatinina;

CPK (creatine phosphokinase);

Glicose;

Albumina…

Exames LaboratoriaisExames LaboratoriaisExames LaboratoriaisExames Laboratoriais

Biopsia na celulite:

Só 20% das culturas é positivo;

A IF é muito sensível nas estreptococcias, mas cara e complicada.

BiópsiaBiópsiaBiópsiaBiópsia

Infeção não associada a lesão de entrada:

50% das fasceítes necrosantes e mionecroses estreptocóccica;

100% das gangrenas gasosas por C. Septicum;

Disseminação hematogénia com exteriorização cutânea tardia;

O dx e tx definitivo precoces reduzem a mortalidade e morbilidade;

A preparação extemporânea de biopsia cirúrgica reduz:

O tempo de dx de 6 dias → 21 horas;

Mortalidade de 72,7% → 12.5%.

BiópsiaBiópsiaBiópsiaBiópsia

Radiografia simples;

Ecografia;

ImagiologiaImagiologiaImagiologiaImagiologia

Radiografia SimplesRadiografia SimplesRadiografia SimplesRadiografia Simples

Músculo;

Tecido subcutâneo.

Alterações ósseas:

Osteolíticas;

Desformações.

Osteomielite.

EcografiaEcografiaEcografiaEcografia

Abcesso

Fasceíte necrosante complicada com mediastinite.Fasceíte necrosante complicada com mediastinite.

Tomografia ComputorizadaTomografia ComputorizadaTomografia ComputorizadaTomografia Computorizada

Ressonância Magnética NuclearRessonância Magnética NuclearRessonância Magnética NuclearRessonância Magnética Nuclear

Infeção do Infeção do

compartimento dos compartimento dos

adutores, complicado adutores, complicado

por Síndrome de por Síndrome de

Compartimento.Compartimento.

O apoio de Cirurgia pode ser crucial na presença de:

Sinais de toxicidade sistémica;

Bolhas arroxeadas, equimose ou epidermólise;

Sinais de necrose na TC ou RMN;

Trauma, cirurgia ou parto recentes;

Evidência de síndrome do compartimento;

Dor severa progressiva, mesmo se apirética;

Evidência clínica ou imagiológica de gás nos tecidos…

Diagnóstico CirúrgicoDiagnóstico CirúrgicoDiagnóstico CirúrgicoDiagnóstico Cirúrgico

Inspeção direta de fáscias e músculos;

Colheita de material de qualidade superior para:

Preparação extemporânea e coloração Gram;

Histopatologia;

Cultura;

Antiobiograma…

Desbridamento cirúrgico imediato do tecido necrótico;

Melhorar o prognóstico da lesão profunda grave, pouco sintomáticas e tardiamente diagnosticada.

Diagnóstico CirúrgicoDiagnóstico CirúrgicoDiagnóstico CirúrgicoDiagnóstico Cirúrgico

A inflamação acompanha a infecção, mas é inespecífica e associa-se a patologia não infecciosa (ex., alergias), podendo mimetizar ou ser causa adjuvante da infeção;

A histopatologia (imunofluorescência) é útil no dx de processo não infeccioso, mas a simetria no exame físico é um sinal forte.

Dx DiferencialDx DiferencialDx DiferencialDx Diferencial

OBJETIVOS E ALERTAS:

Obter (história clínica e exame físico) os elementos chave para determinar a potencial causacausa da infecção;

Avaliar (exame físico) a profundidadeprofundidade e a severidadeseveridade da infeção;

Atentar no potencial de certas terapiasterapias e comorbilidades comorbilidades alterarem o quadro clínico clássico;

Realizar testes laboratoriaistestes laboratoriais para caracterizar e determinar a

etiologiaetiologia da infecção, e guiar a antibioterapiaantibioterapia empírica/definitiva;

Reconhecer os dados clínicos/laboratoriais de toxicidade toxicidade

sistémicasistémica;

Reconhecer que as infecções das partes moles possuem etiologia variada e podem ser confundidas com doenças não confundidas com doenças não

infecciosasinfecciosas.

DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico

Angeoedema;

Febre ou síndrome gripal;

Taquicardia (exagerada para a temperatura);

Hipotensão (basal ou ortostática);

Taquipneia;

Afundamento mental;

Progressão rápida da infeção;

Sinais de necrose: equimose, bolhas violáceas, epidermólise, crepitações, ulcerações;

HospitalizaçãoHospitalizaçãoHospitalizaçãoHospitalização

Linfangite;

Dor contínua, severa, evolutiva, fixa, de difícil controlo;

Evidência de síndrome de compartimento;

Sinais de I.R.: creatinina e CPK elevadas, hipoalbuminemia, acidose metabólica;

Hipocalcemia;

Hiperglicemia (marcada nos diabéticos);

Falência multi-orgânica…

HospitalizaçãoHospitalizaçãoHospitalizaçãoHospitalização

Obter o consentimento informado do paciente (ou responsável legal);

Assegurar a existência do ambiente domiciliário apropriado;

Acesso fácil e capacidade de recorrer a cuidados de saúde;

Disponibilidade de pessoal de enfermagem creditado na administração e.v. e cuidados médicos 24h por dia…

AmbulatórioAmbulatórioAmbulatórioAmbulatório

Contra-indicações:

Infeção grave (necrose, disseminação);

Toxicidade sistémica;

Diabetes Mellitus;

Doença arterial oclusiva periférica (DAOP);

Terapia imunosupressora/corticoterapia;

Obesidade;

Doença varicosa grave ou linfedema;

Prótese;

Alcoolismo;

Idade avançada;

AmbulatórioAmbulatórioAmbulatórioAmbulatório

Sem sinais sistémicos ou comorbilidades, usar antibioterapia anti estafilococcica e estreptococcica:

Mediante baixo risco de MRSA:

Nafcilina/dicloxacilina e.v.;

Cefalosporina oral (cefuroxima, cefpodoxima, cefadroxil…);

Azitromicina/claritromicina e.v.;

Ampicilina/sulbactam e.v. e depois amoxicilina/clavulanato oral;

Nova fluroquinolona (levofloxacina, moxifloxacina…);

Clindamicina…

Tratamento EmpíricoTratamento EmpíricoTratamento EmpíricoTratamento Empírico

Mediante alto risco de MRSA:

Vancomicina e.v.;

Oxazolidinona (linezolido) e.v. ou oral;

Regime ambulatório:

Cefalosporina: ceftriaxona (1x dia) ou cefazolina (2x dia ou 1x dia + probenecide oral);

Infusão de 24h com outros antibióticos, com acesso i.v. adequado (ex. catéter venoso central);

Dar prioridade ao tx ambulatório sempre que possível.

Tratamento EmpíricoTratamento EmpíricoTratamento EmpíricoTratamento Empírico

Remoção cirúrgica da fáscia friável e músculo escurecido não sangrante e sem abalos;

Alargar o desbridamento cirúrgico até atingir tecido viável;

Reparar possíveis danos vasculares.

Tratamento CirúrgicoTratamento CirúrgicoTratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico

Amputação:

Infeção invasiva e virulenta de comportamento maligno;

Inviabilidade tecidular por lesão vasculonervosa…

Cirurgia plástica…

Cirúrgico;

Mecânico;

Autolítico;

Enzimático.

DesbridamentoDesbridamentoDesbridamentoDesbridamento

Fasciotomia

DesbridamentoDesbridamentoDesbridamentoDesbridamento

Na infeção grave com toxicidade sistémica:

Fluidoterapia na hipotensão, azotemia e acidose metabólica;

Hipertensores quando sem resposta aos fluidos;

Monitorização intensiva (UCI);

Oxigenoterapia;

Ventilação mecânica;

Hemodiálise (IRA);

Oxigénio hiperbárico;

Plasmaferese;

Imunoglobulinas IV;

Terapia adjuvanteTerapia adjuvanteTerapia adjuvanteTerapia adjuvante

Prevenir a infeção secundária a lesão traumática;

Traumatismo ligeiro:

Queimaduras, escoriações, abrasões ou lesões de impacto;

Flora cutânea (S. aureus e estreptococcos do grupo A);

Limpeza simples com sabão bactericida é suficiente em pessoas saudáveis.

Pé diabético:

Limpeza agressiva e antibioterapia;

Educar para lesões de causa neuropática, higiene, calçado protetor, inspeção e tx precoce.

PrevençãoPrevençãoPrevençãoPrevenção

Lesão profundas (esmagamento ou fracturas expostas), com lesão vascular ou contaminação evidente pelo solo com:

Limpeza cirúrgica profunda da ferida;

Remoção de todo o material estranho;

Re-anastomose vascular;

Irrigação abundante com soro fisiológico;

Antibioterapia;

Deixar a ferida aberta;

Assegurar-se da imunização ativa contra o tetano…

Educar os pacientes com comorbilidades adjuvantes nas medidas de higiene preventivas:

O pé diabético na DM;

Bypass da veia safena;

Linfedema crónico mastectomia, prostatectomia radical e radioterapia;

Insuficiência venosa crónica;

Infecção fúngica crónica dos pés.

Avaliação cautelosa antes, durante e após o tx, procurando sinais de recidiva:

Sinais de drenagem persistente;

Cultivar a drenagem para identificação do agente e antibiograma;

Rx ou TC para excluir infecção profunda, corpo estranho ou osteomielite;

A fisioterapia é vital na recuperação dos sobreviventes sujeitos a limpeza radical ou amputação;

A consulta de medicina física e de reabilitação avalia a necessidade de prótese, reabilitação, reaprendizagem…

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