Os tecidos humanos têm características próprias, que fazem com que suas respostas às

injúrias sejam facilmente previsíveis. Dependendo desta previsibilidade, os princípios de cirurgia

que ajudam a otimizar a cicatrização das feridas.

DESENVOLVENDO UM DIAGNÓSTICO CIRÚRGICO

As decisões com respeito ao procedimento de cirurgia oral e maxilofacial são tomadas antes do

início da cirurgia. A decisão de realizar a cirurgia deve ser o final de várias etapas de diagnóstico

(ANAMNESE + EXAME CLÍNICO + EXAMES COMPLEMENTARES).

NECESSIDADES BÁSICAS PARA CIRÚRGIA

As duas principais são a ILUMINAÇÃO, ACESSO E AUXÍLIO ADEQUADOS. O campo deve

estar sempre iluminado para melhorar a visibilidade do campo cirúrgico. Em relação ao acesso,

isso não diz respeito somente ao paciente ter uma grande abertura bucal, mas em realizar uma

exposição cirúrgica adequada, retraindo tecidos para fora do campo cirúrgico (protegendo-os de

injúrias durante o procedimento), realização de bons retalhos também contribui bastante para

um bom acesso, e a ausência de fluídos no campo cirúrgico. O auxílio de um assistente

apropriadamente treinado fornece inestimável ajuda durante a cirurgia.

TÉCNICA ASSÉPTICA

Devemos praticar técnicas que limitem a disseminação da contaminação, ou seja

minimizem a contaminação da ferida por microrganismos patogênicos. Primeiro, porque ao

realizar uma incisão rompemos a superfície epitelial, que é a barreira mais importante contra a

infecção, e segundo, que durante a cirurgia, o dentista CONTAMINA seu equipamento com a

saliva e/ou o sangue do paciente.

A. Flora do trato respiratório superior:

A flora oral normal consiste de Cocos GRAM + Aeróbios (Streptococcus), actinomíceos,

bactérias anaeróbias e espécies de Candida. Onde o N° total de organismos é mantido em

equilíbrio por 4 processos:

Renovação epitelial rápida (através da descamação).

Fatores imunológicos do paciente (hospedeiro) como por exemplo a IgA salivar.

Diluição pelo fluxo salivar constante.

Competição entre os microrganismos orais pelos nutrientes disponíveis e pelos sítios

de aderência.

Logo qualquer agente (químico, físico ou biológico) que altere ao menos um desses 4

processos, causará o crescimento de microrganismos potencialmente patológicos , atingindo

estágios infecciosos, principalmente nos sítios cirúrgicos.

B. Flora da região maxilofacial

Possui poucos organismos residentes na sua flora normal, pois a pele possui meios para

prevenir a entrada de microrganismos (a camada mais superficial é composta por células

queratinizadas, que são mais resistentes, e são unidas por um cimento intercelular que resiste à

entrada de bactérias; Além de tudo, sofrem constante descamação, evitando o crescimento de

grandes colônias, o sebo produzido pelas glândulas dos folículos pilosos é bacteriostático, e a

quantidade de nutrientes é limitada.

C. Flora não-maxilofacial

Possui um número sempre crescente de organismos Gram – aeróbios e anaeróbios

entéricos.

OBS: Os vírus estão onipresentes no meio ambiente, mas poucos são ameaça ao paciente

à equipe cirúrgica. Os que mais representam risco são os vírus da hepatite B e o da AIDS.

Vários termos são utilizados para descrever vários métodos para prevenção da infecção.

Temos a desinfecção e esterilização, que muitas vezes são usados erroneamente. Pois esterilizar é

eliminar microrganismos e esporos das superfícies de matérias e instrumentais; Desinfecção é a

redução de contaminação a um nível aceitável em INSTRUMENTAL e não no paciente (porém não

elimina esporos), com glutaraldeído por 10 min.

Sepsis é o colapso dos tecidos vivos pela ação de microrganismos, portanto a presença da

flora bacteriana normal não constitui um estado séptico, mas o desequilíbrio causará um estado

séptico.

Alguns Termos:

Assepsia cirúrgica: Técnica realizada para impedir a penetração de microrganismos

patogênicos num lugar que não os contêm, evitando que esses agentes ganhem

acesso através do sítio cirúrgico.

Assepsia médica: Tentativa de manter equipe (luvas, gorro, máscaras, etc) e o

instrumental o mais livre possível desses agentes infectantes.

Antissepsia: É o controle (prevenir a multiplicação) de microrganismos em tecidos

vivos, evitando que estes produzam sépsis EM TECIDO VIVO .

o Periogard é usado para o tecido oral.

o Providine Degermante (PVPI à 10%) à base de iodo.

o Clorexidina.

OBS: Degermação é um tipo de antissepsia, pois remove

microrganismos da pele através da ação mecânica e antissépticos

(PVPI).

Desinfecção: Exatamente igual a antissepsia, porém em OBJETOS INANIMADOS.

o Glutaraldeído a 10%, não é indicado para materiais de superfície.

o Álcool 70%.

o Hipoclorito de Na.

O instrumental deve esta SEMPRE estéril. Existem algumas técnicas de esterilizar o

instrumental:

A. Calor Seco

Destruição bacteriana pelo calor seco (ar quente) através da desidratação e

oxidação celular (vegetativa e esporulada). O material deve estar limpo, e antes de ir à

estufa, esta deve estar na temperatura adequada antes de colocar o instrumental.

Porém tem lenta penetração do calor no material, o tempo de esterilização é longo, e

necessita-se de alta temperatura para destruir os microrganismos. Além do ponto frio

no meio da estufa, que não atinge o material que ficou no centro.

B. Calor Úmido

Causa destruição das bactérias por coagulação e desnaturação (vegetativa e

esporulada), onde a água é aquecido em um ambiente fechado e o vapor fica retido

sob pressão, onde atinge-se temperaturas mais altas que o ponto de ebulição da

água; tempo médio de 30 min (15 libras de pressão do vapor à 121°C ou 250°F). O

material deve estar limpo antes do procedimento e estar em caixas perfuradas.

C. Soluções

Indicado para materiais termosensíveis, e não é indicado para material de

superfície.

Cuidados:

O instrumental deve estar esterilizado.

A equipe deve fazer a degermação e usar o EPI (EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO

INDIVIDUAL).

Degermação. (Disponível em http://enfermagem- ae.blogspot.com.br/ 2010/01/ tecnica-

da-lavagem-das-maos.html).

Equipamento de Proteção Individual.

Calçar luvas cirúrgicas. (Disponível em http://emferm

agemfaal2010.blogspot.com.br/20 11/08/calcar-luva-esteril.html).

Realizar antissepsia intra (bochecho de diclugonato de clorexidina) e extra-oral (PVPI

ou clorexidina na região peri-oral, inferiormente estendendo-se até o pescoço e

superiormente até a margem infra-orbitáriado paciente).

Disponível em:

http://www.cristofoli.com/biosse

guranca/?tag=uso-de-epi

Realizar a organização da mesa cirúrgica, para facilitar o auxílio durante o

procedimento.

Foto da mesa cirúrgica da Disciplina de Cirurgia II da UFPB.

OBS: Técnica Limpa x Técnica Estéril

Limpa: geralmente usada nas cirúrgias de consultório, onde não requer uma técnica

estéril, a equipe pode usar o jaleco, com luvas não estéreis (luva de procedimento).

Estéril: requer atenção estrita aos detalhes, usam-se luvas estéreis, deve-se fazer

degermação; seu objetivo é minimizar o número de microrganismos que entram no

sítio cirúrgico.

Manobras Cirúrgicas (Fundamentais) em CBMF

1. Diérese

É um tempo operatório que reúne em si um certo número de manobras destinadas a

separação do tecidos (moles e duros).

a. Diérese dos tecidos moles

i. Incisão: Os tecidos são separados pela penetração da lâmina cortante

do bisturi (lembrar que a base do retalho sempre deve ser maior, para

que ele tenha suprimento sanguíneo). É uma ruptura planejada para

dar acesso aos planos subjacentes.

o Empunhadura de caneta.

o Deve-se realizar corte firme e contínuo, evitando

reparos.

o Evitar lesar estruturas nobres.

o Incisar plano por plano.

o A lâmina deve formar 90° com o tecido a ser incisado

(produz boa irrigação do retalho).

o Incisões intra-orais

Linear

Angular (faz um alívio- evita laceração).

Wassmund (2 alívios – causa maior

exposição, mas sem descolar as papilas,

indicado para pacientes com coroa

metalocerâmica, pois não causa sua

exposição).

Partsch ou semi-lunar (região apical para

curetar).

Neumann (2 alívios, contorna as papilas).

Donatti (é a de Neumann com 1 alívio).

Duplo Y (cirurgia de Tórus Palatino).

a.Angular. b. Wassmund. c.Partsch ou semi-lunar.

d.Neumann. e. Donatti. f.Duplo Y.

o Incisões extra-orais

Superciliar (na linha da sobrancelha).

Subpalpebral (acompanha rugas da região).

Transconjuntival (parte interna da pálpebra).

Imagens disponíveis em:

http://pt.scribd.com/doc/23397229/PRI

NCIPIOS-GERAIS-DA-TECNICA-

OPERATORIA-TEORICA

Submandibular (fratura de mandíbula – 2cm

abaixo do ramo para evitar ramos do N. facial

e ter cuidado de ligar a A. facial).

Weber-Ferginson (exposição de hemimaxila).

a.Incisão Superciliar. b. Incisão Subpalpebral. c.Incisão Transconjuntival.

e.Incisão Weber-Ferginson. f.Incisão Weber-Ferginson. g. Incisão Submandibular.

o Tipos de Lâminas para o cabo de bisturi N° 3:

11 (drenagem de abcesso).

12 (3° M incluso e incisão intrasulcular).

15 (incisões delicadas).

20 (cirurgia geral).

o Retalho: É a porção do tecido delimitada por traços

incisionais.

Prevenção de Necrose: Base deve ser maior

que altura e mais larga que o ápice (garante

boa irrigação).

Imagens disponíveis em: http://bucomaxilofacial.blogspot.com.br/2008/03/adenoma-

pleomrfico-em-glndula.html

Imagem disponível em:

http://www.stilcoup.com/store/laminas-corta-caloseste

talaminas-bisturi/5296-lamina-bisturi-

Prevenção de Deiscência: Suturar sobre osso

sadio e evitar tensão na sutura.

Prevenção de dilaceração: Evitar afastamento

vigoroso, e realização de alívio.

ii. Divulsão: Penetração no tecido sem incisá-lo o cortá-lo (como na

sindesmotomia/descolamento mucoperiosteal), causa menos dano ao

tecido.

o Pode ser feita com tesoura de ponta romba,

pinça hemostática, espátula 7

(sindesmótomo), descolador de Molt.

b. Diérese dos tecidos duros

i. Remoção total ou pacial de tecido ósseo de uma região:

o Osteotomia: tecido ósseo é cortado e removido

parcialmente.

o Secção dentária: Feita com instrumento rotatório.

2. Exérese

Manobra onde se retira um órgão, tecido (sadio ou patológico) ou de corpos estranhos (do

seio maxilar por exemplo).

Exemplos: Ostectomias (instrumentos rotatórios, cinzel e martelo); Curetagem (remoção de

resíduos do álveolo); Avulsão (fórceps, alavancas ou extratores).

3. Hemostasia

Manobra feita para conter o extravasamento de sangue para fora do leito vascular. Pode ser

feita com:

Compressão com gaze (vasoconstricção).

Ligadura vascular.

Eletrocoagulação (contra-indicado para pacientes com marca-passo, pois pode

desprogramar o ritmo cardíaco, ou pacientes com algum metal pelo corpo, pois pode

propagar a corrente).

Agentes hemostáticos locais (esponja de fibrina, surgicel).

4. Síntese

Manobra para o reposicionamento das estruturas anatômicas, favorecendo o processo de

cicatrização. O procedimento de suturar é a síntese nos tecidos moles.

Ela promove a imobilização dos tecidos, estabiliza o coágulo e reduz o espaço morto.

Suturas:

Reabsorvíveis:

o Categute: fabricado da submucosa do intestino do carneiro, logo é

susceptível à rápida digestão por enzimas proteolíticas produzidas pelas

células inflamatórias. Porém esse fio causa reação inflamatória intensa,

dificultando a cicatrização, por isso não é usado para ferida em pele, além de

deixar cicatriz.

o Vicryl: por ser sintético causa menos irritação do que o de origem animal.

Não-reabsorvíveis?

o Seda, náilon, poliéster. Sendo o náilon utilizado para suturas cutâneas.

o OBS: quanto mais zeros o fio tiver, mais fino ele é.

A sutura deve ser iniciada pela pelo ponto móvel do tecido; devemos apreender a

agulha com o porta-agulhas na metade ou a ¾ de distância da ponta, e esta deve ser

colocada perpendicular à superfície sendo enfiada e empurrada seguindo a curvatura da

agulha (movimentando apenas o pulso e não o braço).

Não devemos apertar demais o nó, pois isso irá comprimir a vascularização da

ferida. Sempre devemos orientar o paciente para não realizar atos de sucção e bochecho,

pois causam pressão negativa, o que pode romper a sutura.

Técnicas Básicas:

Ponto Simples:

o É a mais usada de todas as suturas e também a mais versátil.

o A sutura é colocada direcionando a agulha através do tecido a mais de 0,5 cm

da borda incisada. A sutura é inserida perpendicularmente através do tecido

de um lado, passando através de igual quantidade de tecido no lado oposto e

o nó é amarrado.

o Os nós devem ser colocados fora da linha de incisão.

o O próximo ponto interrompido deve ser colocado a uma distância igual ao

tamanho do ponto anterior (ex: 0,5 + 0,5 cm = 1 cm de distância). O sentido

da colocação dos pontos deve ser da direita para a esquerda em incisões

horizontais, se destro, ou da esquerda para a direita, se canhoto.

o Quando colocada de maneira apropriada, mantém uma boa aposição.

Imagem disponível em: http://200.18.38.50/www/teccir/apoptcv/cap7.php?ref=7

Ponto em U horizontal (Wolf)

o É uma sutura que promove uma leve eversão se colocada de maneira

apropriada. Está indicada para suturar feridas sob tensão moderada. Usa

menor quantidade de material de sutura e é de execução rápida; Porém há

formação de cicatriz excessiva devido à eversão das bordas;

Imagem disponível em:

http://200.18.38.50/www/teccir /apoptcv/cap7.php?ref=7

Ponto em U vertical (Donatti).

o Promove uma aposição completa e precisa das bordas, com leve eversão

após a confecção dos nós.

o Realização mais demorada com maior reação inflamatória.

Imagem disponível em:

http://200.18.38.50/www/teccir

/apoptcv/cap7.php?ref=7

Ponto em “X” ou cruzado (Sultan).

o A agulha penetra de um lado da incisão e passa perpendicularmente através

da mesma, e uma segunda passagem é feita através dos tecidos, paralela e

de 5 a 10 mm da primeira passagem; forma uma rede que retém o coágulo.

Imagem disponível em:

http://200.18.38.50/www/teccir

/apoptcv/cap7.php?ref=7

Ponto Contínuo Simples (Kurschner).

o Consiste em usar uma série de pontos interrompidos com nós no início e no

final da sutura.

o A sutura é reintroduzida na mesma direção que a anterior. No final da sutura,

as pontas do fio são amarradas com, no mínimo quatro camadas de nós (ou

seja, duas de cirurgião). Desta maneira podem ser executadas com maior

facilidade e rapidez.

o São indicadas para o fechamento de tecido subcutâneo e fáscia desde que

não haja planos de tensão. Os nós são geralmente escondidos (ou

sepultados).

Imagem disponível em:

http://200.18.38.50/www/teccir

/apoptcv/cap7.php?ref=7

Ponto Contínuo Festonado (Retrógrada, Ancorada de Ford ou de Reverdin).

o É uma modificação da sutura contínua simples. A cada passagem através dos

tecidos, o fio é unido ao ponto passado anteriormente.

o A vantagem desta sutura é a grande estabilidade na eventualidade de falha

de um nó

o Uma grande estabilidade é obtida devido aos tecidos apresentarem menor

tendência a movimentarem-se.

Imagem disponível em:

http://200.18.38.50/www/teccir

/apoptcv/cap7.php?ref=7

OBS: Reparação das Feridas.

Um tecido lesado tende a sofrer um processo fisiológico de reparo e este

apresenta algumas características. Pois o epitélio apresenta uma capacidade regenerativa

integridade através de um processo conhecido como inibição por contato (uma borda

livre do epitélio tende a migrar por proliferação e assim vai em direção a outra borda

livre, até que para de crescer lateralmente); esse processo é dividido em alguns estágios:

o Estágio Inflamatório:

Inicia no momento em que a lesão tecidual ocorre, e dura de 3 a 5

dias; apresenta a fase vascular (que inicialmente causa

vasoconstricção para que o sangue possa coagular), e a celular

(dentro de alguns minutos a histamina e PGA E1e E2 são sintetizadas

pelas células brancas e causam vasodilatação para que os leucócitos,

linfócitos e outras células possam chegar até o sítio da lesão.

Promovendo os sinais da inflamaçãoo (edema, dor, calor, rubor).

o Estágio Fibroblástico:

Os fibroblastos iniciam a precipitação de tropocolágeno para

formação do colágeno, proporcionando resistência à ferida na fase

inicial da cicatrização.

o Estágio de Remodelação

É o estágio final, e algumas fibras de colágeno são destruídas e

substituídas por novas, sendo estas mais orientadas e resistentes.

Assim com a melhor orientação das fibras, uma menor quantidade é

necessária, o que amolece a cicatriz, diminui o eritema e o

metabolismo da ferida. No fim do processo há a fase da contração da

ferida, que pode deixar cicatriz dependendo do tamanho da ferida.

Cicatrização por 1ª e 2ª intenção.

o 1ª Intenção

As bordas de uma ferida que não tiveram perda de tecido são postas

na exata posição anatômica que possuíam antes, e são deixadas para

cicatrizar.

Nela há uma menor deposição de colágeno, de tecido, de contração,

logo a cicatrização é mais rápida.

Incisões, lacerações, fraturas bem reduzidas sofrem cicatrização por

1ª intenção.

Em outras palavras a cicatrização é de fora para dentro.

o 2ª Intenção

Um espaço é deixado entre as bordas de um incisão ou laceração, ou

entre terminações ósseas, devido à perda de tecido que impede a

íntima aproximação das bordas da ferida.

Essa situação requer grande migração do epitélio, deposição de

colágeno, contração e remodelação durante a cicatrização; portanto

ocorre mais lentamente.

Por exemplo alvéolos dentários pós-extração, reduções ósseas,

lesões extensas.

Em outras palavras a cicatrização é de dentro para fora.

o 3ª Intenção

Alguns autores utilizam esse termo para se referir a cicatrização

utilizando enxertos de tecido sobre grandes feridas cicatrizando por

2ª intenção.