infecção do trato urinário winne martins 11o semestre internato em pediatria brasília, 20 de...

Infecção do trato urinárioWinne Martins11o semestre

Internato em Pediatriawww.paulomargotto.com.br Brasília, 20 de maio de 2015

Conceito

• Infecção do trato urinário (ITU) caracteriza-se pela invasão e multiplicação bacteriana em qualquer seguimento do aparelho urinário.

• Infecção bacteriana mais comum em lactentes, principalmente nos primeiros meses de vida.

Classificação

• Se subdivide em:– Baixa: uretra e bexiga (cistite)– Alta: rins (pielonefrite)

Fatores de risco

• Sexo feminino (3:1), exceto no primeiro mês de vida

• RVU = pielonefrite!• Obstrução urinária• Disfunção miccional – esvaziamento incompleto• Constipação • Ausência de circuncisão em meninos – 8X mais

chance• Atinge o pico máximo aos 3 a 4 anos de idade

Epidemiologia

• 1o pico de incidência: 1o ano de vida– Anomalias do trato urinário

• 2o pico de incidência– Treinamento esfincteriano

• 3o pico de incidência– Atividade sexual

Agentes etiológicos

Vias de infecção

• Ascendente (principal):– Sexo feminino: intestino grosso– Período neonatal: neonatos de parto vaginal cujas

mães são portadoras de bactérias uropatogênicas no intestino = 4 vezes mais chance de ITU

– Mais rara no sexo masculino pela própria anatomia

• Hematogênica:– Principalmente no período neonatal ITU grave que

pode evoluir com sepse, manifestações neurológicas

Sintomas

• Disúria, polaciúria, tenesmo, urgência e retenção miccional, incontinência, urina turva e fétida = associadas ou não à febre, prostração, anorexia, vômitos, dor abdominal e crescimento deficiente

Sintomas

• Recém nascidos: – Diagnóstico clínico mais difícil sintomas

urinários pobres e gerais compatíveis com outras infecções

• Lactentes:– Febre, anorexia, vômitos, crescimento deficiente e

alteração do hábito intestinal• Pré escolares, escolares e adolescentes:– Queixas mais específicas

Critérios de exclusão

• Balanopostite ou vulvovaginite:– Leucorreia acompanhda de eritema, edema ou

exulceração da região periuretral, em 50% dos casos tem sintomas urinários que melhoram com tratamento tópico apenas 8% evoluem com ITU

– Frequentemente associado a oxiuríase– Leucorréia é indicação de coleta da urina por

punção suprapúbica ou sondagem vesical

Anamnese

• Idade: RN tem maior risco de bacteremia do que crianças maiores. Acima de 3 anos a importância da bacteremia é menor.

• Hábito miccional: frequência, periodicidade e volume das miccões e perdas involuntárias de urina (enurese nostrum/ diurnal)

• Sintomas urinários• Presence de febre

Anamnese

• Presença de outcross sintomas: cephalic (HAS), prostração, anorexia, vomitos, dor abdominal e crescimento deficiente

• Presence de vulvovaginite ou presence de filose e balanopostite

• Hábito intestinal/verminose• ATB em uso ou de uso prévio • Doenças anteriores, outcross episódios de ITU

e como foram caracterizados e tratados

Exame físico

• Dados vitais• Dados antropométricos e seus respectivos

percentis• Palpação e percussão – ver Giordano• Exame genital: malformações, filose,

vulvovaginite

Procedimentos diagnósticos

• EAS:– Alterado em 80% dos casos nos primeiros surtos

de ITU– Quando há poliúria = EAS menos expressivo,

valorizar mais os sintomas• Urocultura:– Exame de confirmação– Confiabilidade depende da coleta adequada

Modo de coleta da urina

• Saco coletor plástico (SCP): após assepsia dos genitais, troca a cada 20-30min e, caso não haja diurese, fazer nova assepsia pouco confiável (85% falso positivos), mas tem valor preditivo negativo

• Punção supra púbica (PSP) ou sonda vesical (SV): crianças <18 meses ou sem controle esfincteriano

Modo de coleta

• Jato intermediário (JI): crianças maiores com controle esfincteriano, exceto quando com vulvovaginite ou balanopostite

Bacteriúria significativa

Exames laboratoriais

• Hemograma completo: se suspeita de toxemia ou anemia Faz uma vez e repete se necessário

• Hemocultura: se suspeita de toxemia faz 1 vez antes de iniciar antivioticoterapia e repete se necessário

• Provas de função renal: é indicado quando já tem diagnostico confirmado faz 1 vez e repete se necessário ou ao final do tratamento, se alteradas

Exames de imagem

• USG:– Indicação: dx confirmado– Frequência: 1 vez no inicio do tratamento e, se

alterado, repetir ao final do tratamento• DMSA:– Indicação: dx confirmado– 1 vez 6-12 m após dx. Se alterado repetir após 1

ano e, se melhor, a cada 2 anos

Exames de imagem

• Uretrocistografia miccional:– Detecta RVU, válvula de uretra posterior (VPU),

ectopia e estenose de uretra– Indicação: dx confirmado em crianças com menos

de 5 anos– 1 vez após negativação de urocultura. Repetir a

cada 18-24 meses, se com RVU

Exames de imagem

• DTPA:– Contra indicado em crianças com menos de 30

dias e na IR moderada e grave – Avalia perfusão, capacidade de concentração e de

excreção de cada um dos rins (nefrograma)– Indicação: Dx confirmado em crianças com menos

de 2 anos– Frequência: 1 vez no início do tratamento

Exames de imagem

• Urografia excretora:– Avalia função e morfologia renal (deformidade do

contorno renal, adelgaçamento da cortical, caliectasias e ureteres hipotônicos). Cicatriz após pielonefrite pode levar de 8-24meses para serem visíveis

– Indicação: Dx confirmado em crianças com menos de 2 anos. É util para avaliação pré-operatória

– Frequência: 1 vez no inicio do tratamento

Critérios de internação

• Idade menor ou igual a 3 meses• Sinais de desidratação, má perfusão, sepse• Intolerância ao tratamento oral• Impossibilidade de reavaliação clínica em 48h• Más condições socio-familiares• Ausência de resposta ao tratamento ou piora

clínica após início do tratamento

Tratamento

• A antibioticoterapia deve ser iniciada logo após a coleta adequada da urocultura, uma vez que seu resultado demora de 1-5 dias

• Escolha do ATB baseia-se no antibiograma e observação da resposta ao tratamento

Tratamento• Cistite

– Ambulatorial, 3-5 dias– Bactrim, nitrofurantoína, amoxicilina

• Pielonefrite– 10-14dias– Internar: se <1 mês de idade, sepse, desidratação e prostração– Hospitalar:

• Ampicilina + aminoglicosídeo• Cefalosporina 3a geração (ceftriaxona)• Pode completar em casa

– Ambulatorial• Cefixima • Ciprofloxacino

Tratamento

Neonatos e lactentes

• Início: o mais precocemente possível (alto risco de bacteremia e sepse). Até 3 meses de vida – iniciar o tratamento com criança internada

• Medidas gerais: suporte HE adequado e tratamento sintomático

Neonatos e lactentes

• Antibioticoterapia empírica: aminoglicosídeo ou cefalosporina 3a geração ou associação (genta+ampi) ou (amicacina + ampicilina + ceftriaxone), dependendo do quadro clínico inicial.

• Duração: 10-14 dias, com controle de urocultra 2-5 dias após o término Klebsiella sp e Enterobacter sp são frequentes em neonatos podendo causar ITU de difícil resolução

Crianças maiores e adolescentes

• Medidas gerais: suporte HE e tratamento sintomático

• Sempre que possível ATB por VO • Tratamento por 10 dias e controle de

urocultura 2-5 dias após o termino do ATB

Prevenção

• Reforço de ingestão hídrica• Higiene cuidadosa da região genital• Micções frequentes• Tratamento de obstipação

Recomendações pós alta• Observar

– Febre e queixas urinárias podem evidenciar piora do quadro• Evacuações e micções

– É muito importante que o esvaziamento intestinal se faça pelo menos uma vez ao dia e que o esvaziamento da bexiga se faça a intervalos regulares, enquanto a criança estiver acordada

– O intervalo adequado para esvaziar a bexiga é de 3 a 4 horas– Se menina, sentar com os pés totalmente apoiados no chão,

procurando relaxar a musculatura para facilitar o esvaziamento da bexiga

• Medicação– Seguir corretamente as orientações médicas = sucesso do

tratamento e restabelecimento pleno do paciente

Recomendações pós alta

• Alimentação– Com a melhora clínica é normal uma maior aceitação

do paciente. Se isso não ocorrer = sinal de alerta• Retornos– Muito importante comparecer ao retorno marcado

para acompanhamento para não evoluir com IR• Atividade física– A criança limita espontaneamente suas atividades

Obrigada!