infecção do trato urinário em crianças: abordagem prática ufrn – departamento de pediatria...

Infecção do Trato Urinário Infecção do Trato Urinário em crianças: abordagem em crianças: abordagem

práticapráticaUFRN – Departamento de Pediatria

Internato – 2011.1Ana Karina da Costa Dantas

Infecção do Trato UrinárioInfecção do Trato UrinárioInfecção bacteriana comum na infância (>

risco: lactentes)Alterações anatômicas e/ou funcionais do TUPredomina no sexo feminino (3-4:1 a 20:1),

exceto período neonatal

Durante o primeiro ano de vida, a incidência de Pielonefrite aguda poderá atingir até 90% dos casos

de ITU febril (>38,5º)Marild et al.; 1988 - Hansson & Jodal;

2004

n° crianças

meninos

meninas

Idade (meses)

Hansson e col. Acta paediatr. 88: 270-4, 1999

Diagnóstico por faixa etária de meninos e Diagnóstico por faixa etária de meninos e meninas com primeiro episódio meninas com primeiro episódio diagnosticado de ITU diagnosticado de ITU

Infecção do Trato UrinárioInfecção do Trato UrinárioRaça brancaIncidência variável: 1,4 a 3,3% Até os 7 anos média 3-4 anos↑ taxa recorrência: 30-50% (1 a 5 anos) ♀♂: 15-20% (rara após 1 ano)Lactentes com febre (> 38,5%)sem foco em

PSI: ITU 3,3% (Shaw et al in Pediatrics, 1998)

Pediatras: diagnóstico, interpretação de exames e conduta

Infecção do Trato UrinárioInfecção do Trato UrinárioReconhecer a importânciaQuando pensar em ITU?Como fazer o diagnóstico?Como tratar?O que fazer após tratamento

clínico? Investigação Profilaxia

Infecção do Trato UrinárioInfecção do Trato UrinárioCriança

suspeita

Manifestações clínicas ao diagnóstico

Exames realizados (Hemograma, PCR,

EAS)

Urocultura

ITU: Manifestações ITU: Manifestações clínicasclínicas

Faixa etária Segmento acometido Intensidade da resposta inflamatória

PielonefriteCistiteBacteriúria assintomática

Faixa etáriaControle esfincteriano

Manifestações clínicas

Forma de

coleta

Manifestações clínicas ITUManifestações clínicas ITUFaixa Etária

Manifestações clínicas

Recém nascidos

Baixo ganho de peso, anorexia, vômitos, dificuldade de sucção, irritabilidade, hipoatividade, convulsões, pele acinzentada, hipotermia ou vômitos ocasionais, palidez, hipotermia, icterícia

Lactentes FEBRE, baixo ganho pôndero-estatural, diarréia, vômitos, dor abdominal, irritabilidade, choro freqüente (ao urinar), alterações no aspecto , odor ou volume urinário (raros)

Pré escolares e escolares

Febre (+ ou -)Adinamia, dor abdominal, calafrios = PNAEnurese, urgência, incontinência ,retenção urinária, disúria, polaciúria, alteração urinária = Cistite

Anamnese e Exame FísicoAnamnese e Exame FísicoAntecedentes gestacionais (ITU materna, uso

de drogas, USG gestacional)História de mal formações urológicas na

famíliaExame físico completo: atenção para região

dorsal (espinha bífida = Bexiga neurogênica), abdome (lojas renais), genitália (coalescência, fimose, hiperemia, secreção), jato urinário

Ritmos: urinário e intestinal

Diagnóstico laboratorial: Diagnóstico laboratorial: Forma de coletaForma de coleta

Idade Forma de coleta SEMControle esfincteriano

Punção supra-púbicaSonda vesicalSaco coletor*

COM controle esfincteriano

Jato MédioSonda vesical**

Academia Americana de Pediatria

* 85% falso positivo** Vulvovaginites, Balanopostites

Diagnóstico laboratorial da ITU em Diagnóstico laboratorial da ITU em criançascrianças

Método Resultado da UroculturaAspiração supra-púbica

Qualquer crescimento bacteriano. ITU confirmada

Sonda vesical

≥ 103 UFC/ml de um único patógeno. ITU confirmada

Jato médio

≥ 105 UFC/ml de um único patógeno. ITU confirmada

≥ 104 UFC/ml de um único patógeno em crianças sintomáticas. ITU provável.

Saco coletor

Cultura negativa ausência de ITU≥ 105 UFC/ml de um único patógeno: ITU provável

Trajeto ascendente de contaminação pela bactéria nas vias urinárias

Fonte: Toporovski J e col. Infecção do trato urinário na infância, 2006

Tratamento da ITUTratamento da ITUMedidas geraisTratamento medicamentosoQuimioprofilaxia

◦Erradicação do agente infeccioso e prevenção de recorrência ↓ formação de cicatrizes

Tratamento: Medidas geraisTratamento: Medidas geraisOrientação familiar

◦Explicar recorrência◦Abordar fatores de risco

Hábitos urinário e intestinal◦Disfunções vesicais: altera fluxo

urinário – estase – resíduo pós miccional

◦Correção e orientaçãoImportância da leucorréia

◦50% sint urinários◦8%: ITU (SV) e 30-40%: oxiuríase

Pesquisar e corrigir:

Hábito urinário e intestinal

Tratamento medicamentosoTratamento medicamentoso

A introdução do antimicrobiano deve ser realizada logo após a coleta adequadacoleta adequada da urocultura

(Campbell-Walsh 2007,Pediatrics 2002, An Pediatr 2007)

Escolha do antimicrobiano: empíricaempírica

Bacteriúria assintomática: CI

Cistite: melhora dos sintomas (benigna)

Pielonefrite: abordagem precoce → ↓cicatrizes → preservar função

“A cura da ITU depende principalmente da concentração urinária do antibiótico,

mais do que da concentração sérica.”Stamey et al., 1974

MELHOR ANTIBIÓTICO ITU

ALTA CONCENTRAÇÃO URINÁRIA

Tratamento: escolha Tratamento: escolha antimicrobianaantimicrobianaAlta concentração urinária e

baixa concentração intestinalErradicação e ↓ recorrência

Antibiótico TGU TGIAminoglicosídeo e Nitrofurantoína

+++ -

Sulfas e Ácido Nalidíxico ++ +Cefas (1ª e 2ª geração) e Amoxacilinas

+ ++

Infecção Urinária febril:Infecção Urinária febril: E.coli suscetíveis a antimicrobiano oral E.coli suscetíveis a antimicrobiano oral

Crianças de 1-12 anos (ITU febril)

Tratamento oral empírico com Tratamento oral empírico com Nitrofurantoína e Ácido NalidíxicoNitrofurantoína e Ácido Nalidíxico foram foram

seguros no tratamento da ITU febrilseguros no tratamento da ITU febril

Goldraich NP in Pediatric Nephrol, 2003

Tratamento Tratamento medicamentosomedicamentoso

Duração do tratamento (Revisões sistemáticas Cochrane)◦ PNA: 7 a 14 dias◦ Cistite: 3 a 4 dias◦ Bacteriúria assintomática: contra-indicado

Via de administração do antibiótico◦ IV, oral ou IV→oral: sem diferença significativa quanto a:

tempo de resolução da febre, recorrência da ITU ou dano do parênquima renal

Escolha via administração: estado geral, vômitos, dificuldade de aceitação VO

Tratamento Tratamento medicamentosomedicamentoso

Antibiótico Dose (mg/kg/dia)

Intervalo

Nitrofurantoína

5-7 6/6h ou 8/8h

Ácido Nalidíxico

30-50 6/6h ou 8/8h

Cefalexina 50-100 6/6h ou 8/8hSulfa/TMP 1 ml/kg/dia 12/12hAmicacina 15 8/8h, 12/12h

ou 24/24hCeftriaxone 50-100 12/12h ou

24/24h

Tratamento ProfiláticoTratamento Profilático↓ multiplicação de bactérias uropatogênicas,

↓ predisposição a novos surtos de ITUDoses subinibitórias: 1/3 a ¼ da dose

terapêuticaIndicações:

◦ Investigação morfofuncional do TU após 1º episódio confirmado de ITU

◦ Anomalias cirúrgicas do TU (até correção)◦ Refluxo vésico ureteral (< 5 a 7 anos)◦ ITUs repetição (TU normal)◦ Durante realização de UCM

Controvérsias

Controvérsias ProfilaxiaControvérsias Profilaxia

Conclusion Among the children in this study, antimicrobial prophylaxis was

not associatedwith decreased risk of recurrent UTI, but

was associated with increased riskof resistant infections.

JAMA. 2007;298(2):179-186 www.jama.com

Recurrent Urinary Tract Infections in Children

Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials

Controvérsias ProfilaxiaControvérsias Profilaxia

Investigação do Trato Investigação do Trato urináriourinárioApós 1º episódio de ITU confirmada =

TODOSStephen et al (2008): selecionar população

de alto risco de desenvolver dano renalFinalidade: diagnosticar mal formações ou

disfunções miccionais ↑ risco novos surtosAnormalidades estruturais do TU: 50% ♀ e

> 50%♂ no 1º ano de vidaRVU: 40 – 60% das ITU

Investigação do Trato Investigação do Trato urináriourinárioLaboratorial:

◦Uréia◦Creatinina◦Urocultura pós tratamento (2 a 5

dias) e posteriormente, a cada mêsImagem

Diagnóstico por imagem

USG Rins e vias urinárias(TODAS AS IDADES)

0-5 anos

>5 anos

DMSA

UCM

DMSA

UltrassonografiaUltrassonografia das VUs das VUs TriagemTriagem

Uretrocistografia miccionalUretrocistografia miccional (UCM): (UCM): Trato urinário inferior

Cintilografia renal com DMSADetecção de cicatriz renal

“cranberry”◦Proantocianidina tipo A: ↓ adesividade

bact◦Acidificante (ácido hipúrico)◦Pediatria: Bexiga neurogênica

Frutose (laranja, abacaxi)Lactobacillus (crispatus e rhammosus)

◦ph ácido, lise de bactérias (H2O2) e competição com uropatógenos

Vacinas (Urovaxon)

Novas perspectivasNovas perspectivas

Situações de riscoSituações de risco

RVU alto grau

ITUs repetição

Cicatriz renal

5 a 15%

HAS PTUIRC

Casos clínicosCasos clínicosLactente de 6 meses é levado ao ambulatório

de pediatria com queixa de febre há 48horas, adinamia e náuseas, sem sinais de localização ao exame físico.

Escolar de 6 anos apresenta queixa de disúria, polaciúria e dor em hipogástrio há 3dias, sem febre. Sem alterações ao exame físico.

Escolar de 7 anos queixa-se de disúria e retenção urinária e prurido anal, afebril. Ao exame físico, hiperemia e secreção vaginal sem odor característico.

Casos clínicosCasos clínicosLactente de 6 meses é levado ao

ambulatório de pediatria com queixa de febre há 48horas, adinamia e náuseas, sem sinais de localização ao exame físico.

Forma de coletaSintomasinespecíficos

Início do tratamento

Profilaxiapós tto ?

USG, DMSA, UCMUrocultura, uréia, creatinina

Exames pós tratamento

Investigação por imagem?

Casos clínicosCasos clínicos

Escolar de 6 anos apresenta queixa de disúria, polaciúria e dor em hipogástrio há 3dias, sem febre. Sem alterações ao exame físico.

Forma de coletada urocultura

Sintomasespecíficos

Início do tratamento

ProfilaxiaPós tto?

USG, DMSA

Exames pós tratamento

Investigação por imagem?

Urocultura, uréia, creatinina

Casos clínicosCasos clínicosEscolar de 7 anos queixa-se de disúria e

retenção urinária e prurido anal, afebril. Ao exame físico, hiperemia e secreção vaginal sem odor característico.

Forma de coletada urocultura

Sintomas específicos e associados

Início do tratamento?

Profilaxiapós tratamento?

Investigação após

tratamento?Se UC negativa: NÂO investigar

por imagem

Provavelmente não é ITU: tratar

vulvovaginite e oxiuríase

akcdantas@hotmail.com

Obrigada!!!