indicações e particularidades da vni nos doentes com bq

Indicações e Particularidades da VNI nos

Doentes com BQ

Cidália Rodrigues Serviço de Pneumologia - Hospital Geral CHUC

Indicações e Particularidades da VNI nos Doentes com BQ

Desafios

Prática clínica:

•Demostra um potencial benefício no tratamento da insuficiência respiratória

Evidência Científica:

•Carece de estudos controlados e randomizados;

•Publicações sobretudo em doentes com Fibrose Quística.

Ventilação Não Invasiva (VNI)

Forma de suporte ventilatório, aplicada sem métodos invasivos (sem

um tubo orotraqueal , sem traqueostomia);

Utiliza interface (máscara) não invasiva;

Tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda e/ou Crónica

Indicações: EADPOC, EAP, Imunodeprimido, patologia restritiva (doença

da caixa torácica e neuromusculares)...

Benefícios da VNI

Não invasiva

Fácil aplicação/remoção, confortável, permite comer, falar e tossir

Reduz a necessidade de sedação e entubação

Mas não substitui a ventilação invasiva

Reduz a frequência de complicações associadas a entubação: infecções,

barotrauma, etc

Reduz custos e dias de internamento e taxa de mortalidade

Insuficiência Respiratória nas Bronquiectasias

Adaptado de Esquinas, Princípios de Ventilação Mecânica Não Invasiva

Evidência Científica – Agenda

Insuficiência Respiratória associada a morbilidade e da mortalidade

VNI na Insuficiência Respiratória associada às Bronquiectasias (BQ)

Insuficiência Respiratória Aguda

Insuficiência Respiratória Crónica

Adjuvante da Cinesiterapia

VNI na Insuficiência Respiratória Aguda

Insuficiência Respiratória Aguda no doente com Fibrose Quística

VNI diminui o trabalho respiratório, melhora as trocas gasosas, a

função dos músculos respiratórios e a dispneia.

Piper et al. Chest 1992

Sprague et al. South Med J 2000

Holland et al. Thorax 2003

Doente com BQ e Insf. Resp. Aguda: VNI (n = 31) e VMI (n = 26)

(Grupo VNI : pH mais alto e menor hipoxemia – p< 0,05)

Objectivo:

1º Avaliação de outcomes VNI vs VMI

2º Identificar factores preditivos de mortalidade hospitalar e falência de VNI

• Menos dias de internamento na UCI do grupo da VNI

• Sem diferenças na mortalidade (UCI e hospitalar) entre os 2 grupos

(25.8% vs 26.9%, p > 0.05)

• Sem diferença na magnitude de variação dos parâmetros fisiológicos

(sinais vitais e GSA) causadas por VNI vs VMI

•Score APACHE II – preditivo independente de mortalidade hospitalar

•Taxa falência (entubação ou óbito) da VNI foi de 32.3% - pO2/FiO2 é o

factor preditivo independente

Secreções abundantes são frequentemente citadas como

“contraindicação”:

Nenhum doente foi entubado por incapacidade de eliminar secreções

Resultados atrativos, no uso da VNI como alternativa viável à VMI em

doentes selecionados (moderada acidémia e hipoxémia)

VNI na Insuficiência Respiratória Crónica

VNI iniciada com base:

-Gravidade da doença

-Documentação por PSG da hipercapnia e dessaturação noturna

Bronquiectasias – Progressão da doença

Alteração V/Q – Hipoxémia - Hipercapnia

VNI na Insuficiência Respiratória Crónica

Insuficiência Respiratória Crónica no doente com Fibrose Quística

Efeitos da VNI noturna na Fibrose Quística

•Melhoria das trocas gasosas Gozal et al. Eur Resp J.1997; Young et al. Thorax.2008

•Melhoria da qualidade de vida Young et al. Thorax.2008

•Melhoria da dispneia Young et al. Thorax.2008

•Melhoria da qualidade do sono e do status funcional diurno Piper et al. Chest. 1992

•Estabilização da função pulmonar Faroux et al. Respiration 2008

• Estudo retrospectivo

• 16 doentes com BQ e insf resp cronica

• Tratamento: VNI adicionada à oxigenioterapia

• Objectivo: avaliar se houve melhoria com a VNI, em parâmetros como as

trocas gasosas, função respiratória e dias de internamento.

Eur Respir J, 1996

VNI na Insuficiência Respiratória Crónica BQ não Fibrose Quística

Valores GSA não melhoram com a introdução da VNI, mas estabilizam;

Melhoria do FEV1 pós VNI;

da duração do internamento

(a partir o 2º ano de VNI)

VNI bem tolerada e melhoria da qualidade vida

Bem tolerada, estabiliza status respiratório e

tende a reduzir dias de internamento

CHEST, 1997

Estudo retrospectivo, caso-controlo (14 doentes), avaliação eficácia e

tolerância da VNI + OLD, comparativamente à terapêutica com OLD;

Melhoria da oxigenação (VNI + OLD)

Sem alterações significativas da pCO2

VNI não preveniu progressivo agravamento GSA

CHEST, 1997

Sem diferença na sobrevida

Boa compliance e tolerância

Bem tolerada a longo prazo, mas sem beneficio comprovado a

nível da sobrevida e evolução gasometrica

Resultados pouco “ consistentes”

Não observadas mudanças significativas nos gases sanguíneos, em

contraste com as outras indicações para VNI

VNI na Insuficiência Respiratória Crónica

VNI na Cinesiterapia

Reabilitação Respiratória

Cinesiterapia Respiratória Treino ao esforço (exercício)

Clearence da via área

Controlo ventilatório Educação

Posicionamento

VNI como adjuvante da Cinesiterapia (clearence da via área)

Cinesiterapia Respiratória

Clearence da Via Área

Gasto energético

Dessaturação

W do músculos respiratórios – Fadiga

Dispneia

+++ Na Exacerbação

VNI adjunta da Clearence da Via Aérea

Evidência na Fibrose Quística

•Facilita a expulsão das secreções

•Reduz fadiga e dispneia ( a tolerância)

•Melhora função músculos inspiratórios

•Melhora oxigenação

•Segura e bem tolerada

Holland et al. Thorax 2003

Moran et al. Cocharene Database Syst Rev. 2013

VNI adjuvante na Clearence da Via Aérea

M.C.S.O

feminino

48 anos

Bronquiectasias bilaterais colonizadas por Pseudomonas aeruginosa

Aspergilose Broncopulmonar Alergica

Insuficiência Respiratória Crónica sob OLD 24h/dia

Aguarda Transplante Pulmonar

Relato de caso ...

Treino ventilatório – Inicio de BiPAP 2013

BIPAP + OLD

BIPAP: IPAP 18/ EPAP 7 + OLD a 2 l/mim

Dificuldade em eliminar secreções, dessaturação e agravamento da

dispneia/cansaço durante a cinesiterapia.

Com OLD a 3l/mim e BiPAP nocturno

GSA (O2 a 3l/mim):

pH 7.35, pCO2 65.3 mmHg, pO2 56.5 mmHg, HCO3 35.3, Sat 87.1%

Cinesiterapia com VNI Fev.2015

Programa 1 (noite) :

IPAP 21 / EPAP 7

FR 14

Rise Time 3

Tinp 1.2

Mascara facial

Programa 2 (Cinesiterapia) :

IPAP 25 / EPAP 8

FR 12

Rise Time 2

Tinp 1.4

Mascara nasal

BiPAP Trilogy Modo ST com 2 programas

GSA após sessão cinesiterapia (BiPAP + O2 a 3l/mim):

pH 7.41, pCO2 57.3 mmHg, pO2 72.5 mmHg, HCO3 35.9, Sat 94.4%

GSA (O2 a 3l/mim):

pH 7.35, pCO2 65.3 mmHg, pO2 56.5 mmHg, HCO3 35.3, Sat 87.1%

Quando ventilar doentes com BQ?

Não existem critérios validados para início de VNI

Exacerbação com Insuficiência Respiratória Aguda Hipercapnica

Hipercapnia Diurna: indicativo de falência ventilatória estabelecida

Adjuvante da Cinesiterapia: se dessaturação e fadiga

Como ventilar doentes com BQ ?

Características VOLUMÉTRICOS PRESSUMÉTRICO

S

Volume

Níveis de pressão

Compensação de fugas

Sensibilidade do trigger

Opção EPAP (PEEPe)

Conforto

Alarmes

Tamanho

Constante

Difícil limitar máxima

Baixa

Baixa/média

Não

Baixo/médio

Sim

Grandes

Variável

IPAP

Boa

Elevada

Sim

Elevado

Sim

Pequenos

Como ventilar doentes com BQ ?

CPAP (Continuous positive airway pressure):

insuficiente se insuficiência respiratória

BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) com suporte de pressão:

IPAP: Inspiratory Positive Airway Pressure

EPAP: Expiratory Positive Airway Pressure

Pressão de Suporte (PS) = IPAP -EPAP

VNI por Pressão Positiva

EPAP

IPAP

BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)

IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure)

Aumenta o Volume Corrente e a Ventilação Minuto

Diminui a sobrecarga dos músculos respiratórios

EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure)

Previne colapso da VA e alveolar ( reverte/previne atelectasias)

Capacidade Residual Funciona

Melhora a oxigenação

Previne o rebreathing do CO2

EPAP

IPAP

BiPAP – Settings

Iniciar com baixas pressões e até atingir objectivos:

•Adequada expansibilidade torácica

•VT 6-8 ml/kg

•Redução do W respiratório

•Melhoria das trocas gasosas

Conclusão:

Com base na prática clinica, nos estudos publicados e extrapolando

da evidência científica da aplicação da VNI noutras patologias, a VNI

deve ser considerada:

•Nas exacerbações com acidose respiratória

•Insuficiência Respiratória Crónica

•Adjuvante da Cinesiterapia

cidalia.regino.r@gmail.com