incontinência urinária fisioterapia

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária

Ir. Ana Paula Ribeiro

Conceito e ClassificaçãoConceito e Classificação

Perda involuntária de urina, causando

desconforto pessoal e social

Classificação:

1. Incontinência Urinária de Esforço

2. Incontinência Urinária de Urgência

3. Incontinência Urinária Mista

Conceito e ClassificaçãoConceito e Classificação

1.1. Incontinência Urinária de EsforçoIncontinência Urinária de Esforço Perda involuntária de urina após

esforço, sem contração do músculo

detrusor da bexiga – alteração

anatômica ou funcional da uretra –

pressão intra-vesical > intra-uretral =

perda ao esforço (tosse, espirro, etc)

Conceito e ClassificaçãoConceito e Classificação

2.2. Incontinência Urinária de UrgênciaIncontinência Urinária de Urgência Secundária à instabilidade do detrusor –

disfunção do mesmo – falta controle miccional quando bexiga cheia/urgência – há início micção mas inabilidade de cessá-la ou perda irregular de grande ou pequena quantidade de urina – associação com emoções ou dormindo

Conceito e ClassificaçãoConceito e Classificação

3.3. Incontinência Urinária MistaIncontinência Urinária Mista

Em situações de esforço, apresentam

alteração anatômica e também

contrações não-inibidas do detrusor

EpidemiologiaEpidemiologia

Mais freqüente 3ª idade e mulheresMais freqüente 3ª idade e mulheres

57% mulheres entre 45 – 64 anos57% mulheres entre 45 – 64 anos

45% população feminina algum tipo IU45% população feminina algum tipo IU

50% IU Esforço50% IU Esforço

20% IU Urgência20% IU Urgência

30% IU Mista30% IU Mista

Fatores associadosFatores associados

Idade

Paridade

Menopausa

Aumento pressão abdominal –

obesidade, DPOC, etc

Peso RN/paridade < fato de gestar em si

Mecanismos de Continência Mecanismos de Continência UrináriaUrinária

4 fatores anatômicos/funcionais influem 4 fatores anatômicos/funcionais influem

na continência normalna continência normal1. Continuidade de superfície entre bexiga e uretra

2. Pressão intra-uretral > pressão intravesical

3. Integridade do músculo detrusor

4. Inervação da musculatura lisa da uretra e do

músculo esquelético do esfíncter externo

preservada

Mecanismos de Continência Mecanismos de Continência UrináriaUrinária

AnatomiaAnatomia Diafragma urogenitalDiafragma urogenital

Superficial – M. transverso superficial do períneo, Superficial – M. transverso superficial do períneo, bulbocavernoso e isquiocavernosobulbocavernoso e isquiocavernoso

Pedículo pudendoPedículo pudendo

Profundo – Aponeurose entre M. transverso Profundo – Aponeurose entre M. transverso profundo do períneo e elevador do ânusprofundo do períneo e elevador do ânus

BexigaBexiga M. detrusor – principal, nervos pélvicos M. detrusor – principal, nervos pélvicos

parassimpáticos (SNAparassimpáticos (SNA))

Mecanismos de Continência Mecanismos de Continência UrináriaUrinária

AnatomiaAnatomia UretraUretra

Continuação detrusor – 2,5 – 5,0 cmContinuação detrusor – 2,5 – 5,0 cm Esfíncter uretral interno ou lisoEsfíncter uretral interno ou liso

Fibras longitudinais internas – contraem início Fibras longitudinais internas – contraem início

micção – encurtam uretramicção – encurtam uretra Fibras semicirculares externas – mantém uretra e Fibras semicirculares externas – mantém uretra e

colo vesical fechados no repousocolo vesical fechados no repouso Controle autônomo – simpático e parassimpáticoControle autônomo – simpático e parassimpático

Mecanismos de Continência Mecanismos de Continência UrináriaUrinária

AnatomiaAnatomia UretraUretra

Esfíncter uretral externo ou estriadoEsfíncter uretral externo ou estriado 2 grupos de fibras musculares que circundam uretra 2 grupos de fibras musculares que circundam uretra

no 1/3 médiono 1/3 médio Fibras parauretrais – contração permanente = Fibras parauretrais – contração permanente =

tônustônus Fibras M. elevador ânus – controle voluntário ao Fibras M. elevador ânus – controle voluntário ao

esforçoesforço Controle somático – n. pudendoControle somático – n. pudendo

Mecanismos de Continência Mecanismos de Continência UrináriaUrinária

FisiologiaFisiologia Controle: SNC – centro micção ponte e Controle: SNC – centro micção ponte e

medulamedula Enchimento = simpáticoEnchimento = simpático Esvaziamento = parassimpáticoEsvaziamento = parassimpático Terminações estimuladas enchimentoTerminações estimuladas enchimento

αα-adrenérgicas – pressão esfíncter = continência-adrenérgicas – pressão esfíncter = continência

ββ-adrenérgicas – relaxamento detrusor-adrenérgicas – relaxamento detrusor

Mecanismos de Continência Mecanismos de Continência UrináriaUrinária

FisiologiaFisiologia

Distensão vesical – estímulo ao centro Distensão vesical – estímulo ao centro

micção – relaxamento esfíncter + contração micção – relaxamento esfíncter + contração

detrusor = esvaziamentodetrusor = esvaziamento

IUE = alteração anatômicaIUE = alteração anatômica

IUU = alteração fisiologiaIUU = alteração fisiologia

IUM = anatômica + fisiologiaIUM = anatômica + fisiologia

Causas IU na mulherCausas IU na mulher

Anomalias congênitas ou adquiridas Anomalias congênitas ou adquiridas

do trato urináriodo trato urinário

Ureter ectópicoUreter ectópico

Fístulas – uretrovaginal, vesicovaginal, Fístulas – uretrovaginal, vesicovaginal,

ureterovaginalureterovaginal

Causas IU na mulherCausas IU na mulher

Disfunções neurológicas da bexigaDisfunções neurológicas da bexiga

Hiper-reflexia (espástica) – micção automática Hiper-reflexia (espástica) – micção automática

não inibidanão inibida

Hiporreflexia (flácida) – capacidade Hiporreflexia (flácida) – capacidade

volumétrica aumentada (> 800 ml) com volumétrica aumentada (> 800 ml) com

esvaziamento incompletoesvaziamento incompleto

Combinada - ambasCombinada - ambas

Causas IU na mulherCausas IU na mulher Disfunção uretrovesical ou disfunção Disfunção uretrovesical ou disfunção

urinária ginecológicaurinária ginecológica Incontinência de urgência – associada ao Incontinência de urgência – associada ao

afunilamento do colo vesical, infecção, afunilamento do colo vesical, infecção,

irritação e dist. psicossomáticosirritação e dist. psicossomáticos

Instabilidade do detrusor - associada ao Instabilidade do detrusor - associada ao

afunilamento do colo vesical, uso de afunilamento do colo vesical, uso de

fármacos e dist. psicossomáticosfármacos e dist. psicossomáticos

Causas IU na mulherCausas IU na mulher

Disfunção uretrovesical ou disfunção Disfunção uretrovesical ou disfunção

urinária ginecológica (cont.)urinária ginecológica (cont.)

Incontinência de esforço – prolapso Incontinência de esforço – prolapso

uretrovesicaluretrovesical

Combinada – esforço + urgência/ Combinada – esforço + urgência/

instabilidade do detrusorinstabilidade do detrusor

DiagnósticoDiagnóstico

História clínicaHistória clínica

IUE – tosse, espirro, risada, exercícioIUE – tosse, espirro, risada, exercício

IUU – urgência miccionalIUU – urgência miccional

Fístulas, ureter ectópico – perda constanteFístulas, ureter ectópico – perda constante

Duração, idade início, freqüência, volume, Duração, idade início, freqüência, volume,

enurese noturna infância (hiper-reflexia enurese noturna infância (hiper-reflexia

futura)futura)

DiagnósticoDiagnóstico

História clínicaHistória clínica

ITU – IU, disúria, noctúria, hematúriaITU – IU, disúria, noctúria, hematúria

Investigar: ITU recorrente, PNA, litíaseInvestigar: ITU recorrente, PNA, litíase

Cirurgia pélvica prévia – fístulasCirurgia pélvica prévia – fístulas

História obstétrica, infecções genitais, História obstétrica, infecções genitais,

menopausa, prolapso, uso TRH, dispareunia, menopausa, prolapso, uso TRH, dispareunia,

uso fármacos, DM, Parkinson, Demênciauso fármacos, DM, Parkinson, Demência

DiagnósticoDiagnóstico

Exame físicoExame físico

Inspeção perineal - exame especular: Inspeção perineal - exame especular:

trofismo, prolapso, cisto e retoceletrofismo, prolapso, cisto e retocele

Urina na vagina – fístulaUrina na vagina – fístula

Massa pélvicaMassa pélvica

Seqüela cirurgias préviasSeqüela cirurgias prévias

ValsalvaValsalva

DiagnósticoDiagnóstico

Exames complementaresExames complementares

ECU + uroculturaECU + urocultura

Uretrocistoscopia quando:Uretrocistoscopia quando:

Hematúria; urgência e freqüência persistentes; Hematúria; urgência e freqüência persistentes;

IU contínua; suspeita divertículo uretral; IU contínua; suspeita divertículo uretral;

suspeita lesão uretra, bexiga ou ureter; suspeita lesão uretra, bexiga ou ureter;

diminuição capacidade vesical à cistometriadiminuição capacidade vesical à cistometria

DiagnósticoDiagnóstico Exames complementares (cont.)Exames complementares (cont.)

Estudo urodinâmico quando:Estudo urodinâmico quando:

Urgência miccional; perda contínua de urina; Urgência miccional; perda contínua de urina;

noctúria; enurese; recorrência pós tto cirúrgiconoctúria; enurese; recorrência pós tto cirúrgico

Urofluxometria = esvaziamentoUrofluxometria = esvaziamento

Perfil pressórico uretral = esfíncterPerfil pressórico uretral = esfíncter

Cistometria = detrusor (principal)Cistometria = detrusor (principal)

Leak point = esfíncter – perda < 60 cm HLeak point = esfíncter – perda < 60 cm H2200

DiagnósticoDiagnóstico Exames complementares (cont.)Exames complementares (cont.)

Valores normais pressão intravesical:Valores normais pressão intravesical: Decúbito = 15 – 20 cm de HDecúbito = 15 – 20 cm de H22OO

Em pé = 20 – 30 cm de HEm pé = 20 – 30 cm de H22OO

1º desejo miccional = 150 – 200 ml1º desejo miccional = 150 – 200 ml Capacidade máxima = 250 – 700 mlCapacidade máxima = 250 – 700 ml Urina residual = < 30 mlUrina residual = < 30 ml Contrações não-inibidas = ausentesContrações não-inibidas = ausentes Fluxo urinário = > 15 ml em 200 ml de volumeFluxo urinário = > 15 ml em 200 ml de volume

DiagnósticoDiagnóstico Exames complementares (cont.)Exames complementares (cont.)

US – avaliação da mobilidade da junção US – avaliação da mobilidade da junção uretrovesicaluretrovesical

Diário miccional – subjetivo, útilDiário miccional – subjetivo, útil Prova do absorventeProva do absorvente Teste do cotoneteTeste do cotonete Teste de BonneyTeste de Bonney Uretrocistografia com corrente – desusoUretrocistografia com corrente – desuso Eletromiografia - videouretrocistografiaEletromiografia - videouretrocistografia

TratamentoTratamento ConservadorConservador

TRHTRH Exercícios KegelExercícios Kegel Cones vaginaisCones vaginais Eletroestimulação transvaginalEletroestimulação transvaginal Diminuição pesoDiminuição peso Tratar DPOCTratar DPOC Fármacos: colinérgicos, anti-colinérgicos, Fármacos: colinérgicos, anti-colinérgicos,

estimulantes e bloqueadores estimulantes e bloqueadores αα-adrenérgicos, -adrenérgicos, estimulantes estimulantes ββ-adrenérgicos-adrenérgicos

TratamentoTratamento

CirúrgicoCirúrgico Colporrafia (colpoperineoplastia) anterior Colporrafia (colpoperineoplastia) anterior

– Kelly-Kennedy – correção cistocele– Kelly-Kennedy – correção cistocele Suspensão colo vesical (Burch – Pereyra Suspensão colo vesical (Burch – Pereyra

– Marshall) – via suprapúbica – correção – Marshall) – via suprapúbica – correção uretrocele/prolapso colo vesicaluretrocele/prolapso colo vesical

Sling/TOT – cinta reto abdominal ou Sling/TOT – cinta reto abdominal ou Márlex – correção uretroceleMárlex – correção uretrocele