hernia hiatal expo

*Hernia Hiatal*

Andrés Badillo Jaqueline AmeliaGrupo: 3101

Definición• Se refiere al prolapso del estómago proximal hacía

el tórax a través del hiato esofágico del diafragma.

• Pueden ser de etiología congénita o adquirida (más frecuente). Incidencia de 5 x 1000 habitantes. *

• Hiatus hernia transthoracic approach : Review a propos of a clinical case.

Clasificación de Hernia Hiatal

• Directa o por deslizamiento 95%

• Paraesofágica 3% o por enrollamiento Mixtas 2%

tórax

abdomen

Hernia Hiatal Walther Bejarano Cuéllar* Cirujano General. Especialista en Entrenamiento en Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerología - Pontificia Universidad Javeriana.

*HERNIA POR DESLIZAMIENTO*

• Se presenta desplazamiento superior de la unión esófago-gástrica hacía el mediastino posterior. Se denomina así debido a que posee un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por el estómago.

Hernia Hiatal Walther Bejarano Cuéllar* Cirujano General. Especialista en Entrenamiento en Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerología - Pontificia Universidad Javeriana.

Hernia de hiato por deslizamiento 95%

*HERNIA PARAESOFÁGICA*

• Caracterizado por desplazamiento superior del fondo gástrico, anterior y lateral al esófago, con la unión esófago-gástrica localizada en su posición intraabdominal normal.

Hernia Hiatal Walther Bejarano Cuéllar* Cirujano General. Especialista en Entrenamiento en Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerología - Pontificia Universidad Javeriana.

Hernia hiatal paraesofágica

*MIXTA*• Desplazamiento superior tanto de la unión esófago-

gástrica, como del fondo gástrico.

•

Hernia Hiatal Walther Bejarano Cuéllar* Cirujano General. Especialista en Entrenamiento en Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerología - Pontificia Universidad Javeriana.

Fisiopatología

Alteración o deficiencia de la membrana frenicoesofágica ( rodea la parte distal del esófago y lo fija al diafragma) que produce una protrusión gástrica a la cavidad torácica.

Hernia Hiatal Walther Bejarano Cuéllar* Cirujano General. Especialista en Entrenamiento en Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerología - Pontificia Universidad Javeriana.

Clínica…

• Insuficiencia del esfínter gastroesofágico inferior

ERGE

Defectos en la elevación

de la gastrina durante la

ingestión de alimentos **

Insuficiencia del

eei x aumento

de presión

intraluminal

Disminución de la presión

basal del eei.

Causas:

Hernia Hiatal Walther Bejarano Cuéllar* Cirujano General. Especialista en Entrenamiento en Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerología - Pontificia Universidad Javeriana.

Clínica• Puede estar acompañado

de:oPirosis y

regurgitacioneso Sensación de llenura u opresión

Dolor

• De localización en epigastrio o región retroesternal baja.

tórax

hombr

o

cuello

Reflejado a…

1Bra

zo

izq

Simulando un presencia de Angina de pecho

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Síntomas menos frecuentes

Disfagia (no frecuente):

Presente sólo en caso de

estenosis (como complicación)

Náusea y vómito: No frecuentes, si existieran,

investigamos algún otro padecimiento asociado.

Hemorragias:Hematemesis o melena -- moderada

2

3

4

Anemia: En 1/3 de los casos

5

Hernia Hiatal Walther Bejarano Cuéllar* Cirujano General. Especialista en Entrenamiento en Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerología - Pontificia Universidad Javeriana.

*Dx*• Clínica, complementa con:

Tipo

Rayos X TamañoSituación de la herniaERGEEsofagitis

Para conocer tipo, tamaño de hernia, ERGE o estenosis

1

Hernia Hiatal Walther Bejarano Cuéllar* Cirujano General. Especialista en Entrenamiento en Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerología - Pontificia Universidad Javeriana.

DxEndoscopía:• Existencia de la hernia• Tamaño• Reflujo e intensidad• Esofagitis• Úlcera esofágica• Estenosis• Además: permite tomar

biopsia para descartar úlcera x esófago de barret o de Ca esofágico.

• Valoración de alteraciones en mucosa gástrica (herniada)

2

3 pHmetría

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Dx • Úlcera péptica

• Carcinoma de esófago

• Angor pectoris y enfermedades cardiovasculres

Hernia Hiatal Walther Bejarano Cuéllar* Cirujano General. Especialista en Entrenamiento en Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerología - Pontificia Universidad Javeriana.

Para establecer el Dx

• Hernia + reflujo : dolor posprandial

Si desaparece con ingesta de antiácidos, bicarbonato de Na, o eructos.

• Angina de pecho:Cuando se calma con vasodilatadores de acción o con reposo.

Hernia Hiatal Walther Bejarano Cuéllar* Cirujano General. Especialista en Entrenamiento en Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerología - Pontificia Universidad Javeriana.

*Complicaciones*

• Esofagitis y úlcera péptica esofágica

• Gastritis

• Estrangulación

• Alteraciones cardiorrespiratorias

Hernia Hiatal Walther Bejarano Cuéllar* Cirujano General. Especialista en Entrenamiento en Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerología - Pontificia Universidad Javeriana.

Tx médico• Dependerá de las

manifestaciones clínicas

• Cuando hay esofagitis de repetición y los síntomas no se controlan con tx médico.

≈ x laparoscopía.

≈ Introducción a la Gastroenterología. J.J Villalobos Pérez.

Tx Qx

Pronóstico

Hernia con reflujo no complicadas: buen pronóstico.

*TX QUIRÚRGICO*Indicaciones de manejo quirúrgico :

Hernia hiatal encarcelada con disfagia Dolor torácico asociado a hernia hiatal gigante Pacientes con deficiencis severas de hierro

secundaria a erosiones o ulceraciones en la hernia hiatal

Hernia paraesofágica

≈ Introducción a la Gastroenterología. J.J Villalobos Pérez.

*OPCIONES QUIRÚRGICAS*Funduplicatura total o parcial, realizadas x vía transabdominal ( Nissen, Hill, Toupet) o transtorácica ( Nisseno Belsey –Mark IV) ya sea en forma abierta o cirugía de invasión mínima.

Y tiene como objetivos:

Reducción de la hernia hiatal Cierre del hiato esofágico Restablecer la función del EEI Reposicionar el esófago intraabdominal Crear un mecanismo de válvula antireflujo

Introducción a la Gastroenterología. J.J Villalobos Pérez.

*Funduplicatura de Nissen*

• Paciente en decúbito supino, con las piernas abiertas hacia el cirujano.

• Se realiza previamente un neumoperitoneo, habitualmente con aguja de Verres para alcanzar una presión intraabdominal de 10-12 mmHg La colocación de los trócares, por encima del ombligo, como propone Bailey, se realiza en forma de "w" invertida: un primer trócar supraumbilical para la óptica, en línea media, a 1/3 de la distancia del ombligo a la apófisis xifoides. Otros dos trócares laterales a éste, en la línea media clavicular y en posición más proximal, y otros dos, justo debajo de ambos rebordes costales y laterales a los anteriores

*Exposición y disección del pilar derecho*

• El primer paso para exponer el pilar derecho y el hiato esofágico consiste en la incisión del epiplón menor y del peritoneo anterior, del ligamento freno-gástrico, hasta localizar el pilar izquierdo. Esto se puede realizar con electrocauterio o mejor (más hemostático), con el sistema de coagulación.

•Una vez expuesto el pilar derecho hay que disecarlo de forma atraumática, hacia la unión de ambos pilares. Esto es muy importante, ya que permite una correcta liberación del espacio retroesofágico.

*Disección del espacio retroesofágico*

• Una vez localizada la unión del pilar derecho con el pilar izquierdo, se realiza una disección cuidadosa, atraumática, y siempre con visión directa del espacio retroesofágico. Se debe respetar el nervio vago posterior.

• En este caso desplaza hacia arriba y lateralmente a la izquierda el esófago. Realizada la apertura retroesofágica, hay que ampliarla, con la ayuda de un dren de Penrose, que pasamos por detrás del esófago para poder traccionar hacia arriba y hacia la izquierda, exponiendo de este modo los pilares.

*Cierre de los pilares*

• Siempre se deben cerrar los pilares con puntos de material irreabsorbible

• Lo que si es importante es el cierre de los mismos, ya que forman parte del sistema antirreflujo al contraerse y dificultar el reflujo de material gástrico. Se debe tener la precaución de no cerrar excesivamente los pilares, para ello se utiliza un balón de Fogarty, de 8G (4 ml), para calibrar el cierre evitando otra causa de disfagia.

*Funduplicatura según técnica de

Nissen*

• Siempre la fundoplicatura debe ser realizada sobre un tutor, en este caso una sonda de Faucher mayor ó igual a 50F (aunque algunos autores recomiendan una sonda de 33F). 

• El punto más proximal o superior debe unir la porción anterior del estómago con la pared anterior esofágica y con la válvula gástrica creada, para evitar deslizamientos del estómago a través de la misma.

*Fijación de la válvula*

• Para evitar deslizamientos de la válvula es necesario fijarla al pilar derecho y al diafragma ya que puede evitar la posible rotación de la válvula, una causa de disfagia postoperatoria, y por otro lado evita la migración de la válvula al tórax.

• Solemos dar 2 puntos que unen el pilar derecho con la válvula y un punto desde el diafragma a la misma en su cara anterior. 

http://www.seclaendosurgery.com/seclan1/art58.htm