hepatites crónicas
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Hepatites Crónicas
Jorge Areias
Hepatite crónicaDefinição
1. Processo necro-inflamatório do fígado com fibrose, com arquitectura hepática conservada, presente há pelo menos 6 meses.
2. Grupo de doenças que diferem na sua etiologia, história natural e tratamento.
Hepatites Crónicas Víricas
• Três tipos de vírus podem causar hepatite crónica: Vírus B, C e D.
• Todos invadem o fígado causando inflamação resultando na destruição das células hepáticas.
• Diferem no seu modo de transmissão, evolução e prognóstico.
• Definida biologicamente pela persistência de uma elevação das transaminases por um período superior a 6 meses após uma hepatite aguda.
Hepatites CrónicasDiagnóstico
1. Todas as idades
2. Ambos os sexos
3. Descobertas fortuitamente:– Constatação analítica de uma elevação
das transaminases, elevação moderada da ALT e AST (1 a 5x normal)
– Presença de AgHBs – rastreio de grávidas, dado de sangue.
Infecção pelo VHB
• O VHB é um vírus DNA.
• Transmissão: Parentérica, Percutânea, Sexual, Vertical (mãe/filho) ou horizontal (contacto pessoal).
• Constitui um problema de saúde mundial:– 2000 milhões infectados mundialmente.– 300 milhões de portadores crónicos.– É 100 vezes + contagioso que o HIV.
Hepatite BGrupos de Risco Convencionais• Toxicodependentes• Homossexuais / Prostitutas• Pessoal de Saúde• Hemodializados / Transfundidos• Presos / Doentes mentais• Doentes imunodeprimidos• Bombeiros / Pessoal camarário• Recém-nascidos filhos de mães portadoras
Estrutura do vírus da hepatite B
ADN polimerase
Ag HBc
Tubulos16-20 x 20-200 nm
ADN cadeia simples
ADN cadeia dupla
Ag HBe
Ag HBs
Esféricas16-20 nm
Integração do ADN do VHB nos hepatócitos
ADN VHB
Citoplasma
Núcleo
ADN integrado
Hepatites crónicas víricasTratamento II
Objectivo:Reduzir:– Inflamação– Sintomatologia– Infecciosidade/Replicação
• O interferão recombinante alfa é o único agente anti-vírico com eficácia comprovada.
• Transplante hepático
Terapêutica da Hepatite Crónica
Vírus da Hepatite B (VHB)
Quadro 1. Outros fármacos antivíricos
Lamivudina Suramina
Famciclovir Lobucavir
ARA-AMP Fialuridina
Foscarnet Isoprinosina
Azidotimidina Interleucina-2
Ganciclovir F. necrose tumoral
Hepatite VHBVacinação
As vacinas actualmente disponíveis são altamente imunogénicas induzindo anti-HBs em cerca de 90%
dos casos, em adultos e recém-nascidos:1. Constituição:
As vacinas são produzidas por engenharia genética: contêm AgHBs recombinante produzido em culturas de células.
2. Esquema:3 injecções IM:
0,1,2 meses com reforço ao ano0,1,6 meses
Controlo pós-vacinação: doseamento AcHBsRappel de 5/5 anos
Infecção pelo VHC
• O vírus da hepatite C é um vírus RNA.
• Transmissão parentérica: pós-transfusional; presente em 95% dos toxicómanos IV, etc..
• O diagnóstico baseia-se no único marcador serológico, um anticorpo – Ac VHC.
• Só com o AcVHC não distinguimos os indivíduos curados dos que têm infecção crónica.
Infecção pelo VHC
• Pensa-se que 50% dos indivíduos positivos para AcVHC têm infecção crónica.
• A biópsia hepática é indispensável para o diagnóstico e estadiamento da infecção.
• A viremia, quantificando o RNA do VHC no sangue, estabelece a infecciosidade e juntamente com os achados histológicos a actividade da doença.
Hepatite Crónica pelo VHCDiagnóstico
Ac VHC+
Presença de:
Elevação ALT durante 6 meses.
Evidência histológica de hepatite crónica.
Ausência de:
AgHBs
Doença hepática alcoólica
Hepatite crónica auto-imune
Prevalência Mundial do VHC
Organização do genoma do VHC
• Membro da Família dos Flaviviridae, género Hepacivirus• Vírus de ARN, cadeia única, positiva• 9400 nucleótidos• Região não codificante altamente conservada na extremidade 5’• Domínio altamente variável no envelope (E1 e E2)
C=Core E=Envelope NS=Regiões não estruturais HVR = Região HiperVariável
Estrutural Não estrutural
NCR
NCR
C E1 E2(NS1)
NS2 NS3 NS4 NS55’ 3’
Houghton M. Fields Virology, 3rd edn. Raven Press 1996; 1035-1058.
HVR1 HVR2
Hepatite Vírica CHistória Natural e
PrognósticoAssintomática (90%)
Infecção VHC H. crónica (50%)
Sintomática (10%) Cirrose (10%)
CHC
Hepatite aguda H. crónica (10-30 anos)
Factores víricos
CONDIÇÕES HEPÁTICAS PRÉ-MALIGNAS
Factores patológicos
VHD
ARN
antigénio
Ag HBs
Infecção pelo VHD
1. É um vírus RNA.
2. Frequente nas áreas de endemia do VHB como a bacia do Mediterrâneo.
3. Na Europa Ocidental atinge quase exclusivamente os toxicómanos.
4. A transmissão é parentérica, através de sangue contaminado ou derivados.
Infecção pelo VHD
• Necessita do VHB para se replicar.• A hepatite Delta ocorre como uma co-infecção
(Hepatite simultânea pelos VHB e VHD) ou superinfecção (Hepatite pelo VHD em doente com infecção crónica pelo VHB, AgHBS+).
Com-infecção SuperinfecçãoClínica infecção Variável SeveraagudaCronicidade Rara (2%) Frequente (70-
80%)
Cirrose HepáticaClassificação morfológica
CIRROSE MICRONODULAR
• Fígado cirrótico no qual todos ou quase todos os nódulos têm menos de 3 mm de diâmetro.
• Regularidade do tamanho do nódulo
CIRROSE MACRONODULAR
• Caracterizado por septos e nódulos que diferem consideravelmente no tamanho, muitos com mais de 3 mm. Alguns podem ter vários cm.
Cirrose micronodular
Cirrose macronodular
Cirrose / Nódulos
Cirrose HepáticaEtiologia
• Álcool
• Vírus (B, C, D)
• Hepatite autoimune
• Hepatite medicamentosa
• Doenças metabólicas (Wilson, Hemocromatose)
• Doenças vasculares (Budd-Chiari)
• Cirrose biliar (cirrose biliar primária, colangite esclerosante)
• Icterícia
• Icterícia
• Icterícia
•Atrofias musculares
•Telangiectasias
Telangiectasias
•Ascite •Hérnia umbilical•Rede venosa
colateral superficial
• Ascite • Hérnia umbilical
Equimoses
Aranha vascular
Unhas brancas
Contractura de Dupuytren
Mãos vermelhas
•Cianose central
Ginecomastia
Varizes
Cirrose hepáticaComplicações clínicas/ascite
Tratamento• É importante: A acumulação de grandes
quantidades de líquido é não só desconfortável como compromete a ventilação, aumenta o risco de ruptura de hérnias umbilicais, impede o retorno venoso e constituí uma fonte de infecção.
Cirrose HepáticaComplicações clínicas /Ascite
Tratamento
• Tratamento da hiponatemia:– Cirrose avançada em conjunto com terapêutica médica para
mobilizar ascite complica-se frequentemente da hiponatremia.– Restrição hidrica e suspender diuréticos até que o sódio sérico
seja de 130 mEq/ml.
DiuréticosAldosterona
50 mg/dia
Se 300 mg insatisfatório (Cirrose hepática grave)
Aumentar 50 mg
cada 3-4 diasPESO
TA
Ascite
refractáriaNão responde Adicionar
Furosemida 20-40 mg/diaAumentar furosemida
Cirrose hepáticaComplicações
clínicas/encefalopatia
Tratamento1. Tratar factor precipitante: HAD, infecção,
etc..2. Restricção proteica: manter pelo menos 70
g de proteínas na dieta.3. Agentes que diminuem a absorção
intestinal de produtos nitrogenados:– Lactulose (oral/clister): 30-120 ml com o
objectivo de 2-4 dejecções/dia.– Neomicina: 1-2 g/dia 4xdia com ou sem lactulose
Hipertensão portalFluxos/Pressões
VEIA HEPÁTICAFluxo 1600 mL
Pressão 4 mmHg
VEIA PORTAFluxo 1200 mL
Pressão 7 mmHg
ARTÉRIA HEPÁTICAFluxo 400 mL
Pressão 100 mmHg
FÍGADOBAÇO
Factores de risco do Hepatocarcinoma
Vírus da Hepatite BEstudos caso-controlo (AgHBs e CHC)
População Nº indivíduos AgHBs+ RR RA
CHC controlos CHC controlos
Risco elevado
Senegal 165 238 61,2 11,3 12,4 56,3
África Sul 289 213 61,6 11,3 12,6 56,7
Hong Kong 107 107 82,0 18,0 21,3 78,5
Rep. China 50 50 86,0 22,0 17,0 77,9
Filipinas 104 84 70,0 18,0 10,8 63,9
Cirrose hepáticaClassificação morfológica
Cirrose micronodular• Fígado cirrótico no
qual todos ou quase todos os nódulos têm menos de 3 mm de diâmetro.
• Regularidade do tamanho do nódulo.
Cirrose macronodular• Caracterizado por septos
e nódulos que diferem consideravelmente no tamanho, muitos com mais de 3 mm. Alguns podem ter vários cm.
Cirrose hepáticaComplicações
clínicas/encefalopatia
A encefalopatia é uma doença neuropsiquiátrica que se caracteriza por alterações da personalidade,
função motora e nível de consciência.A encefalopatia hepática subclínica é a forma mais
comum e ocorre em 50% dos cirróticos.
Importante identificar os factores precipitantes:1. Hemorragia digestiva2. Infecção (peritonite bacteriana expontânea?)3. Excesso de proteínas na dieta.4. Obstipação, diuréticos (baixa potássio), sedativos.
Hepatites crónicas víricasTratamento III
Interferão VHB VHC
recombinante
alfa sub-cutâneo
Dose 5 UM/3xS 3MU/3xS
5MU/3xS
Duração 6 meses a 1 ano 6 meses a 1 ano
ALT 1,3 x N 1,5 x N
Serologia AgHBs+ Ac VHC+
AgHBe+
Viremia DNA + RNA +
Cirrose hepáticaComplicações clínicas/ascite
Peritonite bacteriana expontânea• É uma complicação frequente da asctite cirrótica
com uma elevada mortalidade (40% mortalidade hospitalar).
• A recivida é frequente no primeiro ano.• Define-se como uma infecção do líquido ascítico
sem qualquer evidência de foco infeccioso intra-abdominal.
• Geralmente só um organismo está envolvido sendo os mais frequentes, a Escherichia Coli, Klebsiella.
• Febre, dor abdominal, ascite, leucocitose, icterícia.• Análise do líquido ascítico é diagnóstica: leucócitos
>500 com mais de 50% de neutrófilos.
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