hemorragia genital de_causa_obstetrica_e_ginecologica[1]

HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA GINECOLÓGICA E

OBSTÉTRICA

Ana Reynolds2005

Adolescência

Idade reprodutora

Pós-menopausa

• Hemorragia disfuncionalHemorragia disfuncional• Iatrogénicas (hormonoterapia)Iatrogénicas (hormonoterapia)• Alterações hematológicasAlterações hematológicas

•Iatrogénicas (hormonoterapia)Iatrogénicas (hormonoterapia)• Hemorragia disfuncionalHemorragia disfuncional• Fibromiomas uterinosFibromiomas uterinos• Pólipos endometriaisPólipos endometriais• CerviciteCervicite• Disfunção tiroideiaDisfunção tiroideia• Neoplasias ginecológicasNeoplasias ginecológicas

• Iatrogénicas (hormonoterapia)Iatrogénicas (hormonoterapia)• Atrofia genitalAtrofia genital•Patologia endometrial (incluindo maligna)Patologia endometrial (incluindo maligna)

HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA GINECOLÓGICA

Hemorragia uterina anormal (H.U.A) - Definição

Hemorragia genital com origem uterina que sai do padrão normal do ciclo menstrual.

NORMAL: cataménio= 2 - 6 dias (20-60ml) interlúneo= 21 - 35 dias

H.U.A. – Terminologia

Hipermenorreia/Menorragia Cataménio com perda sanguínea excessiva em quantidade e/ou número de dias.

MetrorragiaHemorragia genital com origem uterina, fora do período menstrual.

MenometrorragiaHemorragia genital com origem uterina, irregular e prolongada, que não é possível classificar como uma das anteriores.

Hemorragia uterina disfuncional (H.U.D.)

• H.U.A. para a qual não foi determinada uma causa - diagnóstico de exclusão.

• Na maior parte das vezes está subjacente a anovulação

• Representa 75-95% dos casos de H.U.A. na puberdade e 35% na perimenopausa.

AVALIAÇÃO DA H.U.A.

História Clínica

• Idade, actividade sexual, medicação habitual,

antecedentes ginecológicos e obstétricos

• Caracterização da hemorragia e sintomas associados

• Pesquisa de factores de risco de carcinoma endometrial (história de infertilidade, S.O.P.C., história familiar de ca. do endométrio ou do cólon,

tratamento com tamoxifeno)

• Doenças renais, hepáticas, endócrinas e hematológicas

• Avaliação psico-social (stress, anorexia nervosa,...)

Exame físico

Exames Auxiliares de Diagnóstico:

Hemograma

Estudo da coagulação

Estudo da função hepática e função renal

Culturas cervicais para N. Gonorreia e Clamydia...

Citologia cervical

Doseamentos séricos hormonais (FSH, LH, Estradiol, PRL,

Testosterona, Androstenediona, SDHEA, Estrona,17-OHP , TSH, T3 e T4 livre,

progesterona)

Ecografia pélvica (preferencialmente transvaginal)Histeroscopia Diagnóstica

Biópsia do endométrio/Dilatação e curetagem

Biópsia do endométrioBiópsia do endométrio::Deve ser considerada em todas as mulheres com H.U.A. e:

• > 40 anos • Factores de risco para carcinoma do endométrio• Sem melhoria após 3 meses de tratamento

TRATAMENTO H.U.A.

- Desejo de preservar a fertilidade

- Doenças associadas

TRATAMENTO MÉDICO

Anti-inflamatórios não esteróides (ácido mefenâmico)

Progestativos

Estroprogestativos

Estrogéneos

DIU com progestativo

Análogos GnRH

Agentes antifibrinolíticos (ácidos tranexâmico e aminocapróico)

TRATAMENTO CIRÚRGICOTRATAMENTO CIRÚRGICO

ETIOLÓGICOETIOLÓGICO

Polipectomia

Miomectomia

Destruição ou ablação do endométrio

Histerectomia

Curetagem uterina hemostática (emergência)

1º trimestre da gravidez

2º e 3º trimestres da gravidez

Hemorragia pós-parto

• Abortamento espontâneoAbortamento espontâneo• Gravidez ectópicaGravidez ectópica• Doença neoplásica do trofoblastoDoença neoplásica do trofoblasto

• Placenta préviaPlacenta prévia• Descolamento prematuro de placenta normalmente inseridaDescolamento prematuro de placenta normalmente inserida

HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA OBSTÉTRICA

• Abortamento que ocorre sem meios médicos ou mecânicos

( fetos com menos de 22 semanas de gestação ou com menos de 500g de peso)

Abortamento precoce (80%): ≤ 12 semanas

Abortamento tardio (20%):>12 semanas

Abortamento espontâneo

Willem M Ankum et al, Clinical review, “Management of spontaneous miscarriage in the first trimester: an example of putting informed shared decision making into practice”.

Dor Hemorragia Colo uterino Ecografia

Retenção de ovo devitalizado 0 Escassa Fechado saco gestacional inviável

Ameaça de abortamento Ligeira Escassa Fechado saco gestacional viável

Trabalho de abortamento + Abundante Dilatado

Abortamento incompleto +/- Persistente Dilatado fragmentos ovulares

Abortamento completo 0 Ausente Fechado cavidade vazia

QUADROS CLÍNICOS

• História clínica • Exame físico• Ecografia transvaginal

RETENÇÃO DE OVO BRANCO OU ANEMBRIONADO• Saco gestacional irregular com o maior diâmetro ≥ a 20mm

e sem embrião visível.

RETENÇÃO DE OVO DESVITALIZADO• Ausência de vitalidade embrionária /fetal

TRATAMENTOAtitude expectante – 60% sucesso às 4 semanasEsvaziamento uterino instrumentalResolução médica com misoprostol c/ ou s/ mifepristona

AMEAÇA DE ABORTAMENTO

• Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal• Colo uterino inteiro e fechado

TRATAMENTORepouso no leitoAbstinência sexualReavaliação ecográfica posterior

TRABALHO DE ABORTAMENTO

• Hemorragia vaginal • Dor abdominal intensa, tipo cólica e geralmente rítmica• Colo dilatado

TRATAMENTOAtitude expectante em regime de internamentoVigilância de perda hemática genitalAnalgesia

ABORTAMENTO INCOMPLETO

• Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal • Colo fechado ou dilatado• Conteúdo uterino heterogéneo na ecografia

TRATAMENTOSe hemorragia e dor ligeiras → atitude expectante em

ambulatórioSe hemorragia moderada a abundante ou dor relevante→

esvaziamento uterino

ABORTAMENTO COMPLETO

• Hemorragia vaginal escassa com ou sem dor abdominal• Colo fechado• Ausência de conteúdo intra-uterino significativo na

ecografia

TRATAMENTOAlta

Gravidez ectópica

DEFINIÇÃOImplantação do blastocisto noutro local que não o endométrio, na cavidade uterina.

INCIDÊNCIA1-2% das gravidezes.

⇒ Causa mais frequente de mortalidade materna no primeiro trimestre.

TERMINOLOGIA DEFINIÇÃO

Gravidez tubária (95%) Implantação na trompa de Fallopio, a maior parte na ampola.

Gravidez tubária intersticial (3%)(Apresentação mais tardia do que na ampolar, ístmica ou na fímbria, muitas vezes associadas a roturas uterinas)

Implantação na porção intersticial da trompa de Fallopio.

Gravidez abdominal (Elevadas mortalidade e morbilidade materna e fetal)

Primária: implantação inicial no peritoneu.

Secundária:implantação inicial na trompa seguida de abortamento e reimplantação no peritoneu.

Gravidez cervical Implantação no canal cervical

Gravidez ligamentar Gravidez tubar inicial com erosão da trompa para a mesossalpinge e reimplantação entre os folhetos do ligamento largo.

Gravidez ovárica (2º mais frequente) Implantação no córtex ovárico

Gravidez heterotópica (mais frequente na indução da ovulação)

Coexistência de uma gravidez intra-uterina e uma gravidez ectópica. (incidência:1:30.000)

TIPOS DE GRAVIDEZ ECTÓPICA

FACTORES DE RISCO

• Doença inflamatória pélvica (Chlamydia)

• Gravidez tubária prévia

• Cirurgia tubária prévia

• Cirurgia abdominal prévia

• Salpingite ístmica nodosa (verdadeiros divertículos)

• Endometriose ou leiomiomas

• Mulheres expostas ao DES in utero

• História de infertilidade (RMA)

• D.I.U. (Cobre, Progestativo)

• Minipílula

• Hábitos tabágicos

DIAGNÓSTICO

História clínica com pesquisa de factores de risco

Exame físico

Ecografia

Níveis séricos de ßhCG

Curetagem uterina

Laparoscopia e Histologia

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

• muito variável.• tríade sintomática clássica

Atraso menstrualHemorragia vaginalDor abdominal

HEMORRAGIA VAGINAL Geralmente escassa (spotting), acastanhada, contínua ou intermitente (descamação endometrial devida ao declínio da produção hormonal do corpo amarelo e do trofoblasto)

DORGeralmente nos quadrantes abdominais inferiores

Se rotura a dor pode ser abdominal difusa

SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEALPor hemoperitoneu consequente á rotura

EXAME FÍSICODor à exploração das áreas anexiais

Dor e defesa nos quadrantes abdominais inferiores

Útero de tamanho normal ou ligeiramente aumentado

A acuidade diagnóstica da história e exame físico é cerca de 50% sendo necessário testes adicionais.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Massas anexiais complexas:Corpo lúteo, endometrioma, hidrossalpinge, tumefacção

ovárica, fibromioma pediculado.

Gravidez intra-uterina viável muito precoceGravidez intra-uterina inviávelAbortamento recente

ECOGRAFIA

Valor discriminatório de ßhCG sérica :Valor a partir do qual é observado um saco gestacional intra-uterino, ßhCG > 2.000mUI/ml .

DOSEAMENTO SÉRICO DA ßhCG

Doseamento seriado da ßhCG sérica se:

• ßhCG < que 2000 mUI/ml

• A avaliação ecográfia é inconclusiva

O padrão mais predictivo de gravidez ectópica é aquele que atingiu um plateau.

Duplicação da ßhCG sérica em 48h (aumento de 50%):Nas primeiras 6 semanas de uma gravidez viável intra-

uterina, o nível sérico de ßhCG aumenta exponencialmente.

No abortamento a semi-vida da ßhCG sérica é menos de 1.4 dias

DILATAÇÃO E CURETAGEM

Diagnóstico diferencial de gravidez intra-uterina não viável e GE em presença de:

ßhCG < 2.000 mUI/ml

Ecografia transvaginal inconclusiva

Aumento menor que 50% no nível de ßhCG em 48h

LAPAROSCOPIA

História natural da GE tubária

• Abortamento tubário ⇒ Acumulação de sangue no fundo de saco de Douglas ou ⇒ Formação de hemato-salpinge, se trompa impermeável

• Rotura tubária ⇒ espontânea ou traumática ⇒ alterações hemodinâmicas e hemoperitoneu

TRATAMENTO

CIRÚRGICO

MÉDICO

ATITUDE EXPECTANTE

⇒ Circunstâncias clínicas

⇒ Recursos disponíveis.

Gravidez ectópica tubária rota - abdómen agudoabdómen agudo

Laparotomia e salpingectomia

Gravidez ectópica tubária não-rota

Estabilidade hemodinâmica Ausência de sinais de anemia Dor abdominal apenas ligeira

Tratamento conservador

• Cirurgia Conservadora

• Tratamento médico com metotrexato

• Atitude expectante

Salpingostomia laparoscópica

VANTAGENS • Diminuição do tempo operatório• Menor perda sanguínea• Diminuição do tempo de internamento• Redução da necessidade de analgésicos• Menor custo• Menos aderências pós-cirúrgicas• Menos morbilidade• Melhor resultado estético

DESVANTAGENS• Maior taxa de persistência trofoblástica • Necessidade de laparoscopistas experientes

Laparoscopia versus Laparotomia

Salpingostomia versus salpingectomia

• 8% após laparoscopia, 4% após laparotomia• Necessidade de vigilância semanal de βHCG até < 20 UI/l• Tratamento com metotrexato

Actividade trofoblástica persistente

Fertilidade futura

Silva P et al. 1993 143

Gravidezintra-uterina

Num.doentes

54%

Ectópicarecorrente

8%

Job-Spira N et al. 1996 155 56%

Gravidezintra-uterina

60%

Ectópicarecorrente

18%

72%

Mol B et al. 1998

Bangsgaard N et al. 2003

SALPINGOSTOMIA SALPINGECTOMIA

135

276

38%62%

66%89% 16% 17%

• Vontade de preservar a fertilidade• Ausência de actividade cardíaca fetal∀ ββHCGHCG < 5.000 mUI/ml• Funções hepática e renal normais• Leucócitos > 2000 mUI/ml• Plaquetas > 105/ml• Acesso fácil ao hospital

Tratamento médico com metotrexato

Dia 1Dia 1 METOTREXATO 50 mg/mMETOTREXATO 50 mg/m22 IM IM

ββHCG, função renal e hepatica, hemogramaHCG, função renal e hepatica, hemogramaDia 4Dia 4

Day 10Day 10 ββHCG, função renal e hepática, hemogramaHCG, função renal e hepática, hemograma

Se decréscimo <15% → CIRURGIASe decréscimo <15% → CIRURGIA

ββHCG, função renal e hepatica, hemogramaHCG, função renal e hepatica, hemogramaSe decréscimo <15% Se decréscimo <15% →→ 2 2aa dose METOTREXATO dose METOTREXATO (15%)

Day 7Day 7

• Taxa de sucessoTaxa de sucesso 88%88%• Efeitos secundários minorEfeitos secundários minor 31% 31% • Dor abdominalDor abdominal 21% 21% • Admissões hospitalaresAdmissões hospitalares 12% 12%

Gravidez intra-uterina 54% Ectópica recorrente 8%

Yao M, Tulandi T. Fertil Steril 1997

Fertilidade futura

Atitude expectante

βHCG < 1000 UI/l Decréscimo βHCG > 15% em intervalos de 48h Monitorização até βHCG < 20 UI/l Acesso fácil ao hospital Taxa de sucesso 88%

Gravidez intra-uterina 65-84% Ectópica recorrente 4-5%

Fertilidade futura

Placenta préviaPlacenta prévia

CLASSIFICAÇÃO:CLASSIFICAÇÃO:• central total (recobre totalmente o OCI)central total (recobre totalmente o OCI)• central parcial (recobre parcialmente o OCI)central parcial (recobre parcialmente o OCI)• marginal (bordo da placenta junto ao OCI)marginal (bordo da placenta junto ao OCI)• de inserção baixa (perto mas sem atingir o OCI)de inserção baixa (perto mas sem atingir o OCI)

•placenta implantada no segmento inferior do úteroplacenta implantada no segmento inferior do útero•incidência a termo incidência a termo ± 0,5%± 0,5%

• Muito frequente (Muito frequente (± 25%)± 25%)• recobre OCI recobre OCI 40% mantêm-se até termo 40% mantêm-se até termo• não recobre OCI não recobre OCI extremamente raro manter-se até extremamente raro manter-se até termotermo

⇓⇓ fenómeno de “migração placentária”fenómeno de “migração placentária”

Placenta prévia nos 1º e 2º trimestres Placenta prévia nos 1º e 2º trimestres

• INCIDÊNCIA AUMENTADA:INCIDÊNCIA AUMENTADA:Multiparidade, idade materna, cesariana Multiparidade, idade materna, cesariana anterior, abortamento induzido, tabaco, anterior, abortamento induzido, tabaco, cocaína, gravidez múltiplacocaína, gravidez múltipla

• RISCOS ESPECÍFICOS:RISCOS ESPECÍFICOS:acretismo placentário (5-25%), hemorragia acretismo placentário (5-25%), hemorragia antenatal e hemorragia pós-partoantenatal e hemorragia pós-parto

• SINTOMA MAIS FREQUENTE: SINTOMA MAIS FREQUENTE: Hemorragia genital indolor, recorrente, nos 2º Hemorragia genital indolor, recorrente, nos 2º ou 3º trimestresou 3º trimestres

Placenta préviaPlacenta prévia

DiagnósticoDiagnóstico

• Ecografia transabdominal e transvaginalEcografia transabdominal e transvaginal• Exame com espéculo durante o trabalho de Exame com espéculo durante o trabalho de parto parto

MarginalMarginal

Central TotalCentral TotalCentral ParcialCentral Parcial

OCIOCIOCIOCI

OCIOCI

• abstinência sexual abstinência sexual • repouso no leito no 3º trimestrerepouso no leito no 3º trimestre• se hemorragia moderadase hemorragia moderada repouso no leito com hospitalização no 3º repouso no leito com hospitalização no 3º

trimestre trimestre• se hemorragia abundante se hemorragia abundante cesariana emergente cesariana emergente

•cesariana electiva a termocesariana electiva a termo

Cesariana de riscoCesariana de risco• cirurgião experientecirurgião experiente• sangue disponível no blocosangue disponível no bloco

Placenta préviaPlacenta prévia(central total, central parcial, marginal ou a < 2cm do OCI)(central total, central parcial, marginal ou a < 2cm do OCI)

DPPNI – descolamento prematuro de placenta DPPNI – descolamento prematuro de placenta normalmente inserida normalmente inserida

incidência incidência ± 0,4%± 0,4%

INCIDÊNCIA AUMENTADAINCIDÊNCIA AUMENTADA• doença hipertensiva da gravidez (50%)doença hipertensiva da gravidez (50%)• multiparidademultiparidade• rotura prematura de membranas rotura prematura de membranas • DPPNI anterior DPPNI anterior • traumatismo abdominaltraumatismo abdominal• tabaco, alcoól, cocaínatabaco, alcoól, cocaína• fibromioma retro-placentarfibromioma retro-placentar

RISCOS ESPECÍFICOSRISCOS ESPECÍFICOS• morte fetal e neonatal, sequelas neurológicas RNmorte fetal e neonatal, sequelas neurológicas RN• hemorragia feto-maternahemorragia feto-materna• anemia e choque hipovolémico maternosanemia e choque hipovolémico maternos• coagulação intravascular disseminada coagulação intravascular disseminada • coagulopatia de consumocoagulopatia de consumo

SINTOMAS MAIS FREQUENTESSINTOMAS MAIS FREQUENTES• hemorragia genital nos 2º ou 3º trimestreshemorragia genital nos 2º ou 3º trimestres

- - intensidade não indicadora da gravidade - 25% sem hemorragia (Hematoma retro-placentário, descolamento de placenta com membranas aderentes, polo cefálico apoiado)

• dor hipogástricador hipogástrica• diminuição dos movimentos fetaisdiminuição dos movimentos fetais

SINAISSINAIS• hemorragia uterinahemorragia uterina• contractura uterina (formas graves)contractura uterina (formas graves)

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO•Ecografia transabdominalEcografia transabdominal (visualização difícil de (visualização difícil de hematomas retroplacentários)hematomas retroplacentários)•Exame da placenta após o Exame da placenta após o nascimentonascimento

•Cardiotocografia Cardiotocografia (avaliação do estado fetal)(avaliação do estado fetal)

TRATAMENTOTRATAMENTO• hemorragia abundantehemorragia abundante transfusões e cesariana emergente transfusões e cesariana emergente• hemorragia moderada:hemorragia moderada:

• > 34 sem > 34 sem indução imediata do parto indução imediata do parto• 25- 33 sem25- 33 sem

• se feto morto se feto morto indução imediata do parto indução imediata do parto• se estado fetal não tranquilizador se estado fetal não tranquilizador cesariana cesariana• se estado fetal normal se estado fetal normal atitude expectante atitude expectante

• tocólise (controversa em casos selecionados)tocólise (controversa em casos selecionados)

Hemorragia pós-partoHemorragia pós-parto

• choque hipovolémicochoque hipovolémico• coagulopatia de consumocoagulopatia de consumo• insuficiência renalinsuficiência renal• falência hepáticafalência hepática• síndroma de distress respiratóriosíndroma de distress respiratório• síndroma de Sheehansíndroma de Sheehan

• Principais complicações:Principais complicações:

• Principal causa de morte associada à gravidez Principal causa de morte associada à gravidez (1 em cada 100 000 partos)(1 em cada 100 000 partos)

Parto vaginalParto vaginal 500 ml500 ml

CesarianaCesariana 1000 ml1000 ml

Cesariana iterativa + HisterectomiaCesariana iterativa + Histerectomia 1 500 ml1 500 ml

Histerectomia emergenteHisterectomia emergente 3 500 ml3 500 ml

Perda hemática média durante o parto...Perda hemática média durante o parto...

Profilaxia da hemorragia pós-partoProfilaxia da hemorragia pós-parto

3º período do parto3º período do parto (dequitadura)(dequitadura)• ocitocina e.v. por rotinaocitocina e.v. por rotina

• menor perda sanguínea e necessidade de outras terapêuticasmenor perda sanguínea e necessidade de outras terapêuticas• 600 600 µµg misoprostol g misoprostol per osper os

• atitude intervencionista no 3º período do parto (active management atitude intervencionista no 3º período do parto (active management of the 3rd stage)of the 3rd stage)

• ocitocina e.v. em doses elevadasocitocina e.v. em doses elevadas• massagem fúndicamassagem fúndica• tracção controlada do cordãotracção controlada do cordão

Vigilância frequente do globo de segurança Vigilância frequente do globo de segurança (primeiras 2h)(primeiras 2h)

Dequitadura manual internaDequitadura manual interna• hemorragia gravehemorragia grave• dequitadura prolongadadequitadura prolongada

Hemorragia pós-parto graveHemorragia pós-parto grave

• Perda hemática genital superior ou igual a 1000 ml Perda hemática genital superior ou igual a 1000 ml • Qualquer perda associada a compromisso hemodinâmicoQualquer perda associada a compromisso hemodinâmico

(1-5% dos partos)(1-5% dos partos)

Precoce

Tardia

primeiras 24h pós-parto

após primeiras 24h até à 6ª semana (+ rara)

Hemorragia pós-parto precoce

EtiologiaEtiologia

• Atonia uterinaAtonia uterina• Retenção parcial ou total da placentaRetenção parcial ou total da placenta• Lesões do tracto genital inferiorLesões do tracto genital inferior

• Rotura uterinaRotura uterina• Inversão uterinaInversão uterina• Acretismo placentárioAcretismo placentário• Coagulopatia maternaCoagulopatia materna

+ frequentes+ frequentes

rarasraras

5% dos partosAtonia uterinaAtonia uterina

Factores de risco

• Hiperdistensão uterina (hidrâmnio, gestação múltipla, macrossomia)• Trabalho de parto prolongado• Corioamnionite• Anestesia geral • Tocólise prévia

Acretismo placentárioAcretismo placentário

• Cesariana anteriorCesariana anterior• Outras cicatrizes uterinasOutras cicatrizes uterinas• Placenta préviaPlacenta prévia

0,04% partos (5% percreta)0,04% partos (5% percreta)

Factores de risco

Inversão uterinaInversão uterina

(muito rara)(muito rara)

Medidas imediatas perante hemorragia pós-parto grave:Medidas imediatas perante hemorragia pós-parto grave:

1. Chamar o obstétra mais graduado da equipa e o anestesista de apoio2. Cateterização de duas veias periféricas com catéter 14G ou 16G3. Infusão de soluções cristalóides (lactato de Ringer, soro fisiológico, soro

polielectrolítico) 1000 ml em cada veia cateterizada. Evitar utilização de soro glicosado, colóides e de albumina.

4. Retirar sangue para tipagem, hemograma, ionograma e estudo da coagulação

5. Elevação dos membros inferiores6. Administração de O2 por máscara a 8 l/min7. Algaliação e registo de diurese com debitómetro8. Monitorização contínua do pulso radial, tensão arterial e saturação O2

Identificação e tratamento da causas específicas:Identificação e tratamento da causas específicas:

1. Avaliação do estado de contracção uterina2. Exploração da cavidade uterina, se necessário sob anestesia geral.

Correcção das situações de inversão uterina e retenção placentária. Nos casos de rotura uterina ou acretismo total avançar de imediato para laparotomia.

3. Pesquisa e correcção das lacerações do tracto genital, se necessário sob anestesia geral

Agentes uterotónicos e hemostáticosAgentes uterotónicos e hemostáticos

injecção intramuscular ou comprimidosinjecção intramuscular ou comprimidosMetilergonovinaMetilergonovina

intramiometrial, intramuscularintramiometrial, intramuscular15-metil PGF15-metil PGF22αα

PEPE2 2 (sulprostone)(sulprostone) endovenoso, intra-uterino, intramiometrialendovenoso, intra-uterino, intramiometrial

PEPE11 (misoprostol)misoprostol) comp, rectal, intra-uterinocomp, rectal, intra-uterino

infusão endovenosainfusão endovenosaOcitocinaOcitocina

Correcção da atonia uterina

Ácido tranexamicoÁcido tranexamico endovenosoendovenoso

Factor VIIa recobinanteFactor VIIa recobinante endovenosoendovenoso

PEPE2 2 (dinoprostona)(dinoprostona) vaginal, rectalvaginal, rectal

Tratamentos mecânicosTratamentos mecânicos

• Compressão uterina bimanualCompressão uterina bimanual• Introdução de sondas de Foley, Rusch ou BlakemoreIntrodução de sondas de Foley, Rusch ou Blakemore

• Tamponamento uterino com compressasTamponamento uterino com compressas

• Massagem uterina externaMassagem uterina externa

• Tamponamento pélvicoTamponamento pélvico

• Embolização arterial selectiva (gelfoam)Embolização arterial selectiva (gelfoam)

Tratamentos cirúrgicosTratamentos cirúrgicos

• Pontos intramiometriais hemostáticosPontos intramiometriais hemostáticos• Laqueação arterias uterinasLaqueação arterias uterinas

• Laqueação das ilíacas internas (hipogástricas)Laqueação das ilíacas internas (hipogástricas)

• Pontos de B-LynchPontos de B-Lynch

• Histerectomia total ou sub-totalHisterectomia total ou sub-total

Pontos de B-LynchPontos de B-Lynch

Pontos intramiometriais hemostáticosPontos intramiometriais hemostáticos

Laqueação bilateral das artérias hipogástricasLaqueação bilateral das artérias hipogástricas

Laqueação bilateral das artérias hipogástricasLaqueação bilateral das artérias hipogástricas