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Gestão da Assistência em Oncologia: Soluções e Desafios

ROBERTO PORTO FONSECA

NÃO TENHO CONFLITO DE INTERESSES

1990 2010

2050

Envelhecimento da População

Estimativa do câncer no mundo - OMS

Global cancer incidence and mortality rates continue to rise1

21.3 M

12.7 M

13.1 M

7.6 M

CASES DEATHS

2030

2008

2030 2002

25 M people

living with

cancer*2

75 M predicted to be

living with

cancer2

*Diagnosed in last 5 years

AUMENTO E

ENVELHECIMENTO

DA POPULAÇAO

HÁBITOS DE

VIDA POUCO

SAÚDAVEL

MELHORA NO

DIAGNOSTICO/SCREENING

1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v2.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No.10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available from:

http://globocan.iarc.fr, accessed on 14/01/2013. 2. The International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report 2008. Available from:

http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/wcr/, accessed on 06/06/2013.

Cenário no Mundo

Aumento das taxas de cura do câncer

CA Cancer J Clin 2010;60:277-300.

Total Number of Cancer Deaths Avoided From 1991 to 2006 in Males and From 1992 to 2006 in Females

OMS

Câncer:

Ano 2020

PRINCIPAL CAUSA DE MORTE

TANTO NOS PAÍSES DESENVOLVIDOS

COMO NAQUELES EM DESENVOLVIMENTO

DROGA NEOPLASIA CUSTO

US$ BENEFÍCIO

Cetuximab Pulmão 225.000 1,2 meses

Erlotinib Pâncreas 15.752 10 dias

Bevacizumab Mama 245.000 1,5 meses

Sorafenib Rim 34.373 2,7 meses

JNCI vol 101, 5 2009

Cerca de 50% dos serviços de saúde consumidos são resultado da orientação dos médicos e dos fornecedores de hospitais e não da demanda ou da necessidade dos pacientes.

Clayton M Christensen

Inovação na Gestão da Saúde

O cuidar como arte

UK

EXAMPLE

Note: Study based on ~3,000 treatments Source: Clinical Evidence website 2011, How much of orthodox medicine is evidence based? 2007, Booz & Company analysis

Total

100%

Unkown effectiveness

Unlikely to be beneficial

51%

5%

Likely to be ineffective or harmful

Trade off between benefits and harm

3%

7%

Likely to be beneficial

23%

Beneficial

11%

No evidence for more than half of our common medical treatments

51% of ~ 3,000 commonly used treatments in the UK was of unknown effectiveness Rating by a team of advisors, peer reviewers, experts, information specialists & statisticians

23

O SISTEMA DE SAÚDE HOJE

Alto custo

Preço da excelência??

NÃO

ASSISTÊNCIA À SAÚDE . AUMENTO DA EXPECTATIVA DE VIDA . QUALIDADE DE VIDA . CUSTO ADEQUADO

AVAIL

Resultados

Placebo + CG

Bevacizumabe 7,5 mg/kg + CG

Bevacizumabe 15 mg/kg + CG

PFS (Mediana)

Taxa de resposta

6,1 meses

6,7 meses

6,5 meses

p = 0.003

p = 0.03

20.1%

34.1%

30.4%

Reck, M. et al. J Clin Oncol; 27:1227-1234 2009

Sobrevida global os dados são imaturos

Conselheiro Sebastião Helvecio Ramos de Castro 4º Curso de Direito à Saúde Seminário - Fórum Permanente

Gastos por medidas Judiciais – Maiores gastos por medicamento

BEVACIZUMAB(AVASTIN) >

R$1.323.533,50

“Primum non nocere”

Impõe-se: Mudança de paradigma

Modelo Atual

“fee-for-service”

Estímulo do alto volume ao invés do benefício para o paciente

Incentiva emprego de tratamentos cada vez mais caros

Centrado na doença

Modelo Ideal

Estímulo à qualidade

• Incentivo à prevencão

• Valoriza melhores desfechos

• Reduz o CUSTO da atenção à saude

Centrado na saúde

QUALIDADE

GERAR VALOR

TRANSPARÊNCIA

PROTOCOLO

PREVENÇÃO

FARMACOECONOMIA

1- Tratamentos específicos ou fármaco específico

2- Sustentação em protocolos elaborados por entidades representativas

3- Redução de custos estimada de 15 %

Sanoshy, Oncology, 2002

PROTOCOLO

Tabagismo

Alcoolismo

Alimentação saudável

Exposição ao sol

Consulta de rotina

Atividade física

PREVENÇÃO

TRANSPARÊNCIA

Medicina Baseada em Evidências

Década de 80 na Universidade Mc Master Canadá

Mudança de Paradigma :

Antigo Paradigma

Experiência Pessoal

(Observação não sistemática)

Mecanismo Fisiopatológicos

Raciocínio Clínico

Bom senso

Novo Paradigma

Busca da Melhor Evidência

Avaliação Crítica da Literatura

(Observações Sistemáticas)

Aplicação da Melhor Evidência Clínica

(Análise de Custo –Efetividade,Custo-Benefício,Custo-utilidade)

ARTE MÉDICA

Novas Tecn

Novas Infor

=

Necessidade

Diferenciar o bom do ruim

Diferenciar o útil do inútil

Definida:

“... consciencioso, explícito e judicioso uso da melhor evidência em fazer uma decisão no cuidado individual do paciente”.

Medicina Baseada em Evidências

CENÁRIO ATUAL

Em 07/06/2013, abre consulta pública para

avaliação de inclusão de 36 drogas orais para o

tratamento ambulatorial do Câncer, no Rol de

Procedimentos, que deverão ser cobertos pelos

Planos de Saúde regulamentados pela lei nº 9656

de 1998 no âmbito da saúde suplementar no País.

Incorporação de Drogas orais na oncologia

DESAFIO

CENÁRIO ATUAL

Diretrizes não definidas – até quando?

CENÁRIO ATUAL

Trata-se de proposta muito abrangente

US CT RMN

PET-CT

NA SAÚDE TUDO FUNCIONA DIFERENTE:

Linha do tempo:

Nunca substitutiva

Sempre inclusiva

USO DA MANIPULAÇÃO HORMONAL NO CÂNCER DE MAMA

Cenário atual (Drogas venosas)

Vários quimioterápicos

(custos abusivos)

aprovados pela ANVISA

Não agregam valor

Sem custo efetividade

Mercado regulado…

Participação efetiva de parceiros

Drogas não utilizadas

na prática, ex:

Avastin

Erbitux Vectibix Alimta

Cenário atual (Drogas venosas)

Mercado regulado

Participação efetiva de parceiros

TRATAMENTO ORAL DO CÂNCER

Representa • 25% das drogas em utilização são orais.

• 80% das drogas em desenvolvimento são orais.

• Custos elevadíssimos.

• Diferentemente de medicações adquiridas em balcão de farmácias – Extremamente tóxicas.

Como regular esse Mercado?

• Transferência de responsabilidade do oncologista para outros profissionais e para os pacientes.

• Inabilidade do paciente e familiares de entenderem instruções complexas (até 46% de erros).

• Riscos de não aderência (risco de emergência de resistência tumoral).

• Identificação inadequada de eventos adversos e sua resolução.

• Interações inesperadas com drogas e alimentos.

JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE

RISCOS DO TRATAMENTO SEM GESTÃO DOS CASOS CLÍNICOS E SEM SUPERVISÃO DO ONCOLOGISTA

O MERCADO ESTÁ REGULADO

• 80% das novas drogas em desenvolvimento são orais.

• Vem ganhando forte fundamento no tempo atual.

• Aderência dos pacientes fundamental

OMS

• Apenas 50% dos pacientes cumprem o planejamento determinado do tratamento (paises desenvolvidos).

TRATAMENTO ORAL DO CÂNCER

MERCADO ESTÁ REGULADO…

porém

COM A CHEGADA DAS DROGAS ORAIS

MERCADO DESREGULADO

MERCADO FICARÁ DESREGULADO

TRATAMENTO ATUAL DO CÂNCER

Publicação de maio de 2011

Impact of Clinical Oral Chemotherapy Program on Wastage and Hospitalizations

• Incluiu o monitoramento e abordagem de Eventos

Adversos.

• Caso a droga fosse suspensa, as sobras eram recolhidas.

• Este estudo investigou o desperdício de drogas e o

potencial estimado de redução de custos de pacientes

incluídos no PGC versus os não incluídos.

Estudo sobre o Programa de Gerenciamento de Ciclos (PGC) da administração de algumas drogas orais:

JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE

Vantagens percebidas pelos pacientes:

• Mais conveniente

• Menos invasiva que o tratamento venoso

• Mudança de “hospital based”para “home based”

• Mantém a qualidade de vida e evita as complicações e riscos do tratamento venoso

JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE

Impact of Clinical Oral Chemotherapy Program on Wastage and Hospitalizations

Riscos do tratamento sem supervisão do Oncologista:

• Transferência de responsabilidade do oncologista para outros

profissionais e para os pacientes

• Inabilidade do paciente e familiares de entenderem instruções

complexas (até 46% de erros)

• Riscos de não aderência (risco de emergência de resistência tumoral)

• Identificação inadequada de eventos adversos e sua resolução

• Interações inesperadas com drogas e alimentos

JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE

Impact of Clinical Oral Chemotherapy Program on Wastage and Hospitalizations

• Detectar fatores que podem levar à não aderência

• Minimizar o desperdício de drogas

• Melhorar a qualidade do cuidado

• Maximizar a satisfação do paciente, prestador e

provedor

Objetivos do Plano de Gerenciamento de Ciclos:

JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE

Impact of Clinical Oral Chemotherapy Program on Wastage and Hospitalizations

TRATAMENTO ORAL DO CÂNCER

Problemas detectados

Não iniciação Não aderência

Descontinuação precoce

Falência do tratamento e aumento de gastos com saúde

TRATAMENTO ORAL DO CÂNCER

FALTA DE ADERÊNCIA

Risco aumentado em populações vulneráveis e/ou de países em desenvolvimento.

Resultados do Programa de Gerenciamento de Ciclos

(sob monitoramento oncológico)

IMPACT OF CLINICAL ORAL CHEMOTHERAPY PROGRAM ON WASTAGE AND HOSPITALIZATIONS

Modalidade Montante da redução em U$

Diminuição do desperdício

934,20

Economia por internações

439,87

JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE

Per-Capita

Revisão Clínica e seleção do tratamento

Plano e consetimento informado

Realização da Prescrição

Providenciar e manipular

Aderência ao tratamento

Certificação da aderência

Monitoramento da resposta e toxicidade

Fluxo da administração oral

Revisão Clínica e seleção do tratamento

Plano de tratamento e consetimento

Realização da Prescrição

Providenciar e manipular

Aderência ao tratamento

Certificação da aderência

Monitoramento da resposta e toxicidade

Fluxo da administração oral

Protocolo Clínico

Força Motriz

da

Regulação do MERCADO

TRATAMENTO ATUAL DO CÂNCER

• Médicos muito assediados pela Indústria

• Revisão da literatura tendenciosa

• Escolha por tratamentos onerosos

• Uso de drogas com baixo coeficiente terapêutico e alta toxicidade

RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL

Revisão Clínica e seleção do tratamento:

RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL

Revisão Clínica e seleção do tratamento:

• Profissionais não especializados

• Pneumologista - Ca de pulmão

• Neurocirurgião - Glioblastoma multiforme

• Urologista – Ca de próstata/ Ca renal

• Gastroenterologista/hepatologista - HCC

Revisão clínica e seleção do tratamento

FLUXO DA ADMINISTRAÇÃO ORAL

Regulamentação da ANS (muito ampla)

À luz da literatura atual Custo e Risco / Eficácia ??

Nexavar – Carcinoma de rim Hepatocarcinoma

etc

Dinâmica do Mercado:

Na Saúde tudo funciona diferente:

Produto cria – se uma necessidade

Necessidade cria – se um produto

Proposta ANS

Revisão Clínica e seleção do tratamento:

Proposta ANS

Revisão Clínica e seleção do tratamento:

Proposta ANS

Revisão Clínica e seleção do tratamento:

Dentre as 37 drogas aprovadas

30-35 têm a sua utilização em

doença recidivada ou avançada

TRATAMENTO ORAL DO CÂNCER

Casos com Doença Avançada ou Recidivada

Maior nº de casos

• Dispensação inadequada da quantidade

• Falta de controle da quantidade não utilizada por não monitoramento da suspensão

• Distribuidores com foco apenas na venda

Providenciar e manipular

RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL

Indústria farmacêutica Distribuidoras

Lucratividade

diretamente proporcional á facilitação de acesso

RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL

Revisão Clínica e seleção do tratamento:

SISTEMA DE SAÚDE

Indústria Farmacêutica

Operadoras Prestadores

De Serviço Empregadores

Órgãos Reguladores

• Não detecção de população de maior risco

• Não monitoramento do aparecimento de EA

• Falta de manejo destes

• Falha de comunicação com pacientes e cuidadores

• Ausência de iniciativas para educação e conscientização destes

Aderência ao tratamento

RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL

TRATAMENTO ORAL DO CÂNCER

• Com o aumento do uso das drogas orais • aumenta a importância da detecção da falta de

aderência

• melhor método é desconhecido

• populações vulneráveis são mais expostas

Falta de aderência ao tratamento:

Falta de aderência aumenta custos e pior a resposta

Necessidade de novas estratégias se impõem

Impact of Clinical Oral Chemotherapy Program on Wastage and Hospitalizations

Toxicidade – Grau III e IV

• 90% de pacientes em uso de Sorafenib e Sunitinibe sofrem eventos adversos.

• graus III e IV são 30% do total (III – severos e indesejáveis e IV – ameaçador da vida ou sequelar).

Redução de doses e interrupção de tratamento ocorrem com frequência nestas situações (sem supervisão clínica).

JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE

Reações Adversas da Quimioterapia • Utilização de fármacos com margem terapêutica

estreita

• Frequentemente em doses superiores aos limites

tóxicos

• São esperados efeitos adversos em 100% dos doentes

• Medula óssea (anemia; trombocitopenia)

• Tracto digestivo ( anorexia; náuseas; vómitos; estomatite;

diarreia)

• Pele e membranas mucosas (perda de cabelo; mucosite)

Sistema imunitário (infecções)

Grau Toxicidade

0 Ausência de efeitos.

I Efeitos mínimos, sem necessidade de Modificar dose ou intervalo entre ciclos.

II Toxicidade moderada, requerendo redução da dose.

III Efeitos consideráveis com necessidade de interrupção ou adiamento do tratamento.

IV Efeitos graves. Necesidade de internação urgente por complicações iatrogénicas.

V Morte devido à quimioterapia.

REAÇÕES ADVERSAS DA QUIMIOTERAPIA

Grau de severidade Descrição do episódio de diarreia

1 Menos de 4 evacuações ao dia

2 Entre 4 e 6 evacuações ao dia

3 Mais de 7 evacuações ao dia; necessidade de hospitalização

4 Risco de morte; hospitalização urgente

5 Morte

National Institutes of Health, National Cancer Institute, http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf.

Droga oral: Inibidores do VEGFR

Toxicidade: Diarreia

• Diarreia em qualquer grau: entre 30% e 80% • Diarreia grau 3 e 4: até 17%

QUIMIOTERAPIA ORAL

Mucosite • Lesão na mucosa de todo o sistema digestivo.

• Impede a deglutição e a absorção dos alimentos.

Toxicidade

Toxicidade Pulmonar - Nexavar

RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL

RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL

Toxicidade Cutânea - Sutent

RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL

Toxicidade Cutânea - Afinitor

Efeitos não hematológicos do tratamento oral

Piores que os do Tratamento Endovenoso

Toxicidade

RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL

Mercado da Oncologia

Hoje, após muito trabalho conjunto

está regulado...

RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL

COMO GERENCIAR DROGAS COM

CARACTERÍSTICAS TÃO DISTINTAS?

Será possível uma abordagem custo-efetiva

e segura do ponto de vista do Paciente?

PROPOSTA DE VALOR DO TRATAMENTO ORAL DO CÂNCER

VALOR PARA O PACIENTE – TRATAMENTO COM DROGAS ORAIS

ATRIBUTOS

Gestão dos Casos Clínicos

BENEFÍCIOS

Tratamento domiciliar com

acompanhamento do especialista.

Fornecimento da medicação quando da

consulta com o Oncologista.

VALOR

Qualidade de Vida com Segurança

Clínica

VALOR PARA O PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO COM DROGAS ORAIS

ATRIBUTOS

Gestão dos Casos Clínicos

BENEFÍCIOS

Compartilhamento da Responsabilidade da

Gestão do Tratamento Oral. Segurança

assistencial mitigando o risco de

responsabilidade civil.Controle dos

Custos

Satisfação da Clientela.

VALOR

Manutenção da Regulação com

Segurança Assistencial.

O cuidar como arte

Avanços na saúde

- A INOVAÇÃO TECNOLÓGICA se difunde

lentamente.

- Não gera melhorias como deveria.

- É vista como parte do problema por muitos.

Médico

Prestação de conta dos resultados:

Análise de resultados

através de indicadores

clínicos

A demonstração de resultados é obrigatória.

Indicadores individuais devem ser divulgados.

Abel Salazar

"O Médico que só sabe Medicina nem Medicina sabe."

Gregório Marañón

• “O pecado dos médicos, nos últimos anos, foi abdicar de tudo quanto nossa missão tinha

de entranhável, de generosa – de sacerdotal, para usar um lugar-comum –, e tentar

convertê-la numa profissão científica, quer dizer, exata como a do engenheiro ou a do

arquiteto. [...] No fim, tudo se voltará contra o próprio médico, pois, mesmo que não o

queira, a sua ciência será embrionária, cheia de lacunas e de aspectos pouco exatos. Estas

falhas somente podem ser preenchidas pelo amor. Seu prestígio exclusivamente científico

estará, inevitavelmente, sujeito a quebras graves e contínuas. E é por isso que o médico se

verá privado do respeito cordial dos seus pacientes e da própria sociedade, que não

aceitará seu erro com generosidade mas espreitará suas falhas, perseguindo-o onde quer

que esteja.” [...] Se esquecermos o conceito sacerdotal do médico, a supremacia da vocação

para exercer nossa arte, então não teremos direito a queixar-nos quando nos exigirem

responsabilidades por algum erro no exercício profissional que, na realidade, somente se

podem resolver no ambiente do mútuo amor em que se desenvolvia a medicina de outrora.

[...] “Porque esquecemos que a sabedoria não é apenas conhecer as coisas, mas amá-las.”

Obrigado!

•“É inegável que todo ser humano possui, por natureza, o privilégio do livre-arbítrio, mas, para exercê-lo, necessita do conhecimento, a fim de poder fazer uso da liberdade que ele lhe confere para seu bem e sem prejudicar a dos demais”.

CRL, Tomo II, p.215