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“Sífilis em gestantes na faixa de fronteira do Mato Grosso do Sul, 2007 a

2010”

por

Gisela de Candido

Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre Modalidade Profissional em Saúde Pública.

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Carla Lourenço Tavares de Andrade

Dourados, outubro de 2012.

Esta dissertação, intitulada

“Sífilis em gestantes na faixa de fronteira do Mato Grosso do Sul, 2007 a 2010”

apresentada por

Gisela de Candido

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof.ª Dr.ª Sonia Maria Oliveira de Andrade

Prof.ª Dr.ª Liana Wernersbach Pinto

Prof.ª Dr.ª Carla Lourenço Tavares de Andrade – Orientadora

Dissertação defendida e aprovada em 30 de outubro de 2012.

Catalogação na fonte

Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica

Biblioteca de Saúde Pública

C217 Candido, Gisela de

Sífilis em gestantes na faixa de fronteira do Mato Grosso do

Sul, 2007 a 2010. / Gisela de Candido. -- 2012.

54 f. : tab.

Orientador: Andrade, Carla Lourenço Tavares de

Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública

Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2012

1. Sífilis. 2. Gravidez. 3. Doenças Sexualmente Transmissíveis.

4. Áreas de Fronteira. I. Título.

CDD - 22.ed. – 616.9513098171

A todos os profissionais que trabalham para a melhoria

das condições de saúde e se dedicam ao aperfeiçoamento

profissional e pessoal.

AGRADECIMENTOS

A minha família, especialmente ao meu filho Breno que conviveu com a minha

ausência, em muitos momentos, e mesmo assim soube me entender e me apoiar para que a

realização desse trabalho fosse possível.

Ao meu namorado que me incentivou e esteve do meu lado em todas as minhas

dúvidas e dificuldades.

Aos meus amigos que apesar do meu distanciamento souberam me compreender com

carinho e paciência.

Aos meus colegas de mestrado (amigos) que me ajudaram em tantos questionamentos,

sempre me orientando quando eu não encontrava as respostas.

Aos professores e orientadores, especialmente a Dra. Carla Lourenço Tavares de

Andrade, que me auxiliaram em todo o processo de aprendizado sempre comprometidos com

o ensino de qualidade.

A professora Valéria Saraceni que compreendeu minhas dificuldades e me ajudou a

resolvê-las com todo seu conhecimento, prontidão e carinho.

E finalmente a Deus que me deu tudo que eu precisava para que eu pudesse chegar a

esse momento.

RESUMO

Foi realizada análise sobre sífilis em gestantes no estado de Mato Grosso do Sul, no período

de 2007 a 2010. Os 78 municípios do Estado fizeram parte da avaliação e foram divididos em

dois grupos: um formado por 44 municípios situados na faixa de fronteira e outro formado

pelos 34 municípios restantes. A população do estudo foi composta por todas as gestantes

com sífilis notificadas no SINAN no período avaliado. Mostrou-se que a maior parte dos

casos notificados era proveniente da região compreendida pela faixa fronteiriça

correspondendo 58,9% do total de casos (n=2029). A taxa de prevalência para a sífilis em

gestante apresentada na faixa de fronteira região nos anos de 2008, 2009 e 2010 foi de 2,0%,

1,9% e 1,6%, respectivamente, sendo maior do que nos demais municípios no mesmo período

e acima do esperado para a região Centro-Oeste. Com relação à cobertura de equipes de saúde

da família, nos municípios do primeiro grupo os percentuais foram de 41,8% no primeiro ano

de estudo, e 48,8% no último ano, enquanto que nos demais municípios os percentuais foram

de 62,5% e 68,8%, respectivamente. A maior frequência de gestantes com sífilis está na faixa

etária de 20 a 29 anos, mas na região da fronteira a faixa etária de 15 a 19 anos chama a

atenção. Também se destaca nesse estudo a frequência de gestantes com sífilis pertencentes à

raça indígena, que em 2007 foi a raça com maior frequência apresentando percentual de

36,4%. Embora quase 95% da população encontrem-se nesta região, representa apenas 6,5%

da população de mulheres nesta área. Observou-se também que a variável tratamento do

parceiro apresenta registros significativos no ano de 2010, com percentual de tratamento de

30,7% nos municípios da faixa de fronteira e 42,1% nos municípios restantes. As variáveis

foram avaliadas quanto à completude e as que mais se destacaram quanto à ocorrência de

caselas vazias ou preenchidas como ignoradas foram escolaridade, ocupação, classificação

clínica e tratamento do parceiro. Verificou-se também, através do Reclink, que o SINAN

apresentou percentual de subnotificação de 12,7% em relação às gestantes com sífilis

existentes no banco de dados do IPED-APAE para o mesmo período. Conclui-se que a região

de fronteira precisa ser vista de maneira diferenciada para que as estratégias que visam o

controle da sífilis em gestante tenham resultados satisfatórios.

Palavras-chave: sífilis; gravidez, Doenças Sexualmente Transmissíveis; Áreas de Fronteira

ABSTRACT

It was performed in this study an analysis of syphilis in pregnant women in the State of Mato

Grosso do Sul, in the period from 2007 to 2010. The 78 municipalities were part of the

evaluation and were divided into two groups: one consisting of 44 municipalities located in

the frontier and another formed by the remaining 34 municipalities. The study population was

composed of all pregnant women with syphilis reported in SINAN in the evaluated period. It

has been proven that most of the notified cases were from the boundary zone corresponding to

58.9% from total cases (n=2029). The prevalence rate for syphilis in pregnant women

presented in this region in the years 2008, 2009 and 2010 was 2.0%, 1.9% and 1.6%

respectively, being higher than in counties in the countryside for the same period and higher

than expected for the Midwest region. Concerning the coverage of family health teams, in the

municipalities of the first group the percentages were 41.8% in the first study year, and 48.8%

in the last year, whereas in other municipalities the percentages were 62.5% and 68.8%,

respectively. The variable age showed that throughout the State the higher frequency is in the

age group 20 to 29 years, but in the border region, the age group of 15 to 19 years draws

attention because it is where the disease is more frequent. Also stands out in this study, the

frequency of syphilitic pregnant women belonging to the indigenous race, which in 2007 was

the most infected ethnic group presenting 36.4%. Although nearly 95% of the population lie

in this region, that represents only 6.5 of the population of women in this area. It was also

observed that the treatment of the partner only presents significant records in the year 2010,

with 30.7% of treatment in municipalities in the boundary zone and 42.1% in the remaining

municipalities. The variables were evaluated for completeness and the most outstanding,

regarding the filling of empty or filled as skipped cells were schooling, occupation, clinical

classification and treatment of the partner. It was also noted by Reclink, that SINAN

presented the sub notification of 12.7% relating to syphilitic pregnant women in the IPED-

APAE database for the same period. It is concluded that the border region need to be seen

differently for strategies aimed at the control of syphilis in pregnant women have more

satisfactory service results.

Key words: syphilis; pregnancy; Sexually Transmitted Diseases; Border Areas

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 11

2 REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................................... 13

2.1A história da sífilis ......................................................................................................... 13

2.2 A sífilis ........................................................................................................................... 14

2.3 Sífilis em gestante.......................................................................................................... 16

2.4 Sistema de Informação de Agravos de Notificação ................................................... 18

2.5 Programa de Proteção à Gestante ............................................................................... 18

2.6 Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento ........................................... 19

2.7 Estratégia de Saúde da Família ................................................................................... 20

2.8 Estado de Mato Grosso do Sul e a faixa de fronteira ................................................ 21

3 OBJETIVOS......................................................................................................................... 23

4 MÉTODOS ........................................................................................................................... 24

4.1 Tipo de pesquisa............................................................................................................ 24

4.2 Local da pesquisa .......................................................................................................... 24

4.3 População ...................................................................................................................... 24

4.4 Fontes de informações e análise dos dados ................................................................. 24

4.5 Aspectos éticos............................................................................................................... 26

5 RESULTADOS .................................................................................................................... 27

6 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 39

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................. 46

REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 49

Lista de Tabelas

Página

Tabela 1 - Distribuição percentual dos casos de sífilis em gestantes segundo faixa de fronteira,

Mato Grosso do Sul - 2007-2010 ............................................................................. 27

Tabela 2 - Taxa de prevalência de sífilis em gestante segundo faixa de fronteira, Mato Grosso

do Sul - 2007-2010 ................................................................................................... 27

Tabela 3 - Percentual de gestantes com sete ou mais consultas de pré-natal segundo faixa de

fronteira, Mato Grosso do Sul - 2007-2010 ............................................................. 28

Tabela 4 - Cobertura das equipes de Saúde da Família segundo faixa de fronteira, Mato

Grosso do Sul - 2007-2010 ...................................................................................... 28

Tabela 5 - Distribuição de casos de sífilis em gestantes segundo faixa etária, Mato Grosso do

Sul - 2007- 2010 ....................................................................................................... 29

Tabela 6 - Distribuição de casos de sífilis em gestantes por faixa etária segundo faixa de

fronteira, Mato Grosso do Sul - 2007 ...................................................................... 29







Tabela 10 - Distribuição de casos de sífilis em gestantes por raça/cor segundo faixa de








Tabela 14 - Distribuição de casos de sífilis em gestantes segundo escolaridade, Mato Grosso

do Sul - 2007-2010 ................................................................................................... 33

Tabela 15 - Distribuição de casos de sífilis em gestantes com realização do VDRL segundo

faixa de fronteira, Mato Grosso do Sul - 2007 ......................................................... 33







Tabela 19 - Distribuição de casos de sífilis em gestantes com realização do teste treponêmico

segundo faixa de fronteira, Mato Grosso do Sul - 2007-2010 ................................. 35

Tabela 20 - Distribuição de casos de sífilis em gestantes conforme esquema de tratamento

realizado segundo faixa de fronteira, Mato Grosso do Sul - 2007-2010 ................. 35

Tabela 21 - Distribuição de casos de sífilis em gestantes, segundo tratamento realizado do

parceiro, não faixa de fronteira, Mato Grosso do Sul - 2007-2010 ......................... 36

Tabela 22 - Distribuição de casos de sífilis em gestantes, segundo tratamento realizado do

parceiro, na faixa de fronteira, Mato Grosso do Sul - 2007-2010 ........................... 36

Tabela 23 – Percentual de não preenchimento das variáveis do SINAN selecionadas segundo

faixa de fronteira - 2007-2010..................................................................................38

LISTA DE SIGLAS

AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

APAE – Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais

CENEPI – Centro Nacional de Epidemiologia

DST – Doença Sexualmente Transmissível

FTA-ABs –Teste de Fluorescência do anticorpo Treponêmico por Absorção

FUNASA – Fundação Nacional de Saúde

HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana

HTLV – Vírus Linfotrópico Humano

IPED - Instituto de Pesquisas, Ensino e Diagnósticos

LACEN - Laboratório Central da Fundação de Serviços Estaduais de Saúde

MERCOSUL – Mercado Comum do Sul

PHPN – Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento

VDRL – Venereal Disease Research Laboratory

SINAN – Sistema de Informação de Agravos de notificação

SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde

SUS – Sistema Único de Saúde

11

1 INTRODUÇÃO

A Organização Mundial de Saúde estima que a cada ano ocorram 12 milhões de casos

novos de sífilis em todo o mundo na população adulta, e 90% destes em países em

desenvolvimento1.

A sífilis é uma doença sexualmente transmissível com diagnóstico e tratamento

eficazes e de baixo custo, porém a sífilis gestacional apresenta elevada prevalência

principalmente em países em desenvolvimento e em 40% das infecções intrauterinas não

tratadas ocorre aborto espontâneo ou a morte perinatal2. A taxa de transmissão vertical em

gestantes com sífilis não tratada é de 70 a 100% dos casos3.

Fatores contribuintes para esses indicadores são a falta de percepção dos profissionais

de saúde para as graves consequências maternas e congênitas, baixas coberturas de ações

preventivas, dificuldade de acesso aos serviços pré-natais e discriminação por ser uma doença

de transmissão sexual1.

Nas regiões de fronteira entre países as iniciativas em saúde são tentativas de

contribuição para o completo bem-estar, físico, mental e social das pessoas, visto que é um

local de fragilidades que muitas vezes não contam com infraestrutura mínima4. Portanto,

requerem ser entendidas em sua complexidade para que por meio do conhecimento dessas

especificidades locais e populacionais possam ocorrer ações que resultem em resultados

efetivos5.

Neste contexto as ações de enfrentamento da doença, que ainda têm tido resultados

pouco efetivos, vêm de encontro à complexidade da problemática que a envolve e a

necessidade de propostas para o seu enfrentamento implicando particularidades existentes em

cada grupo da população.

O estudo da sífilis em gestante na região da faixa de fronteira do Estado de Mato

Grosso do Sul é um desafio para a compreensão e minimização das diferenças regionais que

envolvem a população e são refletidas em suas condições de vida e saúde.

A faixa de fronteira suscita estratégias específicas para o seu crescimento, e por terem

sido negligenciadas no decorrer do avanço fronteiriço, tanto o desenvolvimento sustentável,

quanto a qualidade de vida da população ocorreram de forma discriminatória em relação às

outras regiões dos países.

Segundo Ocampo4 as populações fronteiriças são consideradas mais vulneráveis por

serem historicamente excluídas do desenvolvimento, apresentarem maior dificuldade de

12

acesso aos serviços de saúde, maior pobreza, resultando em indicadores mais precários do que

a média nacional.

Em decorrência de tais fatos suscitou-se a necessidade de estudar sobre a sífilis em

gestante identificando o perfil epidemiológico da doença na fase gestacional na região de

fronteira por apresentar especificidades diferentes daquelas encontradas em outras regiões,

como, por exemplo, diferentes origens, etnias, níveis econômicos, sociais e educacionais.

O tema foi explorado no Estado de Mato do Sul e sua faixa de fronteira para conhecer

os fatores contextuais que envolvem a ocorrência da sífilis nas diferentes localidades

buscando identificar o perfil epidemiológico das mulheres durante a gravidez para o melhor

conhecimento da população alvo com vista ao planejamento de ações mais eficazes que

resultem na diminuição do número de casos.

13

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 A história da sífilis

Segundo Carrara6 poucas doenças oferecem tantas questões interessantes à reflexão

histórica e sócioantropológica como a sífilis. Problemas de toda ordem emergem quando se

debruça sobre sua vasta produção desde a sua irrupção na Europa em finais do século XV.

Por ter sido uma das mais estigmatizastes doenças humanas, nenhum povo ou nação

aceitava de bom grado ser apontado como seu berço, “privilégio” que sempre se reservava aos

inimigos6.

A primeira teoria da origem da sífilis atribui às Américas a responsabilidade pelo seu

surgimento, e que através de Cristóvão Colombo e seus marinheiros ela teria conseguido

chegar à Europa.

A segunda teoria sugeria que o microorganismo causador da sífilis já existia no

continente europeu e que teria sofrido mutações com o passar dos anos7,8

.

Segundo Saraceni9 referências da existência da sífilis antes das viagens de Cristóvão

Colombo mesclam-se com o seu surgimento na Europa após o descobrimento das Américas.

Mesmo com todas as polêmicas sobre seu aparecimento é consenso entre vários

historiadores que no final do século XV eclodiu na Europa uma epidemia causada pela sífilis.

Sua disseminação está relacionada às campanhas militares do rei da França, Carlos VIII,

quando seu exército, formado principalmente por mercenários, entrou em Roma no ano de

1494. Nesta época a guerra chegou a ser denominada de “guerra da fornicação” devido às

orgias que ocorriam7.

Ocorreram então, os primeiros relatos médicos da sífilis descritos a partir dos sinais

apresentados pelos soldados. Quando o exército foi desfeito em 1495 os soldados regressaram

para seus locais de origem deixando focos da doença por onde passavam7.

As primeiras campanhas contra a sífilis iniciaram-se na virada do XX quando os

franceses iniciaram uma sociedade concentrada no esforça médico-social para enfrentar a

doença. No Brasil, a primeira campanha ocorreu em 1920, instituída pela Inspetoria de

Profilaxia da Lepra e das Doenças Venéreas9.

No Brasil, no início do século XX o discurso sifilógrafo baseava-se na equação

“brasileiro = sifilítico”, pois para os estudiosos da sífilis não havia necessidade de realizar

estatísticas no Brasil, já que poderia simplesmente estimar o número de doentes pelo número

14

de brasileiros. Em 1921 na primeira palestra educativa sobre a sífilis o eugenista Renato Kehl

utiliza a proporção de que um quinto da população estaria contaminado com a doença, mas

ainda nessa época a sífilis não era de notificação obrigatória e os sifilógrafos continuavam

operando com dados imprecisos. Estas estatísticas permaneceriam praticamente inalteradas

até que em 1940, no âmbito da 1ª Conferência Nacional de Defesa contra a sífilis, os

especialistas fazem um novo esforço de avaliar a extensão da doença no país6.

2.2 A sífilis

A sífilis, também conhecida como lues, doença gálica, lues venérea, mal gálico,

sifilose, doença britânica, mal venéreo e peste sexual, é uma doença infecciosa causada por

uma bactéria espiroqueta de alta patogenicidade, o Treponema pallidum. Sua transmissão é

sexual ou materno fetal. A transmissão não sexual é rara e ocorre através de transfusões de

sangue ou inoculação acidental10

.

É o exemplo de uma doença sexualmente transmissível (DST) que pode ser controlada

com sucesso por meio de ações e medidas de programas de saúde pública em virtude da

existência de testes diagnósticos sensíveis, tratamento efetivo e de baixo custo, mas que, no

entanto, continua como sério problema de saúde pública no Brasil11

.

É uma doença infectocontagiosa sistêmica, de evolução crônica, com manifestações

temporárias com períodos de latência. Sua evolução é dividida em primária, secundária e

terciária10

.

A sífilis primária é caracterizada pela presença de lesão inicial denominada cancro

duro que é erosada ou ulcerada, geralmente única, pouco dolorosa, com base endurecida,

fundo liso, brilhante e com pouca secreção serosa11

.

A lesão ocorre em cerca de 10 a 90 dias (em média, 21 dias) após a infecção e é

acompanhada por adenite satélite. No homem o cancro duro ocorre com maior frequência na

glande e sulco bálano-prepucial; e na mulher é mais comum nos pequenos lábios, paredes

vaginais e colo de útero12

.

A sífilis secundária é marcada pela disseminação do Treponema pallidum pelo

organismo. Caracteriza-se pela presença de lesões cutaneomucosas que ocorrem de 6 a 8

semanas após o aparecimento do cancro duro. A lesão mais precoce é constituída por manchas

eritematosas (roséolas). Posteriormente podem surgir pápulas de coloração eritemato-

acastanhadas. A localização dessas lesões nas superfícies palmo-plantares sugere fortemente o

15

diagnóstico da sífilis secundária. As lesões são geralmente acompanhadas de poliadenopatia

generalizada e, ocasionalmente, há artralgias, febrícula, cefaléia e adinamia10

.

A sífilis terciária pode demorar de 20 a 40 anos para se manifestar10

. Apresenta-se em

indivíduos infectados pelo treponema que não foram tratados ou que foram tratados

inadequadamente. Compreende formas cutânea, óssea, cardiovascular, nervosa e outras.

Quanto à classificação do quadro clínico a sífilis ainda pode ser dividida de acordo

com a sua evolução em sífilis adquirida recente (com menos de um ano de evolução) e sífilis

adquirida tardia (com mais de um ano de evolução).

O diagnóstico laboratorial se dá através da:

a) microscopia direta - A pesquisa do Treponema pallidum em material coletado de

lesão cutaneomucosa, de biópsia ou autópsia, é um procedimento que apresenta sensibilidade

de 70 a 80%. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste são: coleta inadequada dos

espécimes, tratamento prévio e coleta nas fases finais da evolução das lesões, quando a

população de Treponema pallidum estará muito reduzida10

.

b) sorologia não treponêmica - VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) -

Indicada para o diagnóstico e seguimento terapêutico, devido à propriedade de ser passível de

titulação, que permite o controle da cura através da comparação periódica dos títulos.

Também é o mais utilizado pelos serviços de saúde. A sensibilidade do teste, na fase primária,

é de 78%, elevando-se nas fases secundária (100%) e latente (96%). Com mais de um ano de

evolução, a sensibilidade cai progressivamente, fixando-se, em média, em 70%. A

especificidade do teste é de 98% 10

.

c) sorologia treponêmica - Utilizado para confirmação do diagnóstico. Os testes

treponêmicos tendem a se manter positivos por toda a vida do indivíduo, não permitindo sua

utilização em controle de cura13

.

O tratamento da sífilis consiste em: uma ampola de penicilina benzatina de

1.200.000UI (dose total 2.400.000UI), aplicada em cada glúteo em uma única dose, para

sífilis primária; uma ampola de penicilina benzatina de 1.200.000UI (dose total 4.800.000UI),

aplicada em cada glúteo, durante duas semanas no caso de sífilis secundária e uma ampola de

penicilina benzatina de 1.200.000UI (dose total 7.200.000UI), aplicada em cada glúteo,

durante três semanas, quando se tratar de sífilis terciária10

.

A prevalência da sífilis diminuiu sensivelmente com a descoberta da penicilina na

década de 40, a partir da década de 60 e mais consideravelmente na década de 8014

.

16

2.3 Sífilis em gestante

Segundo a Organização Mundial de Saúde, em países em desenvolvimento, cerca de

10 a 15% das gestantes seriam portadoras da sífilis. No Brasil, 3,5% seriam portadoras da

doença14

.

Sífilis na gestação é definida quando a gestante apresenta evidência clínica de sífilis

e/ou sorologia não treponêmica reagente, com qualquer titulagem, mesmo na ausência de

resultado de teste treponêmico, realizada no pré-natal ou no momento do parto ou

curetagem10

.

Na América Latina a prevalência da sífilis em gestante apresenta percentuais de 1,0%

no Peru, 2,0% no Chile, 2,1% na Colômbia, 1,6% no Brasil, 3,9% na Bolívia e 6,0% no

Paraguai15

.

O seu surgimento tem sido repetidamente associado aos cuidados inadequados durante

o pré-natal, pois mesmo em gestantes que tiveram acesso às consultas pré-natais observa-se o

aparecimento de casos de sífilis congênita indicando falha nos serviços de saúde que prestam

assistência durante a gestação16

. Corroborando com esta afirmação, Araújo et al.17

relataram

que o pré-natal incompleto, seja pelo início tardio ou pela falta de comparecimento regular às

consultas é importante fator para os casos de sífilis congênita.

Quando o Treponema pallidum está presente na corrente sanguínea da gestante ocorre

a transmissão fetal atravessando a barreira placentária. Esta infecção pode ocorrer em

qualquer momento da gestação, portanto ela só pode ser evitada se a mulher infectada for

tratada antes ou durante a gestação.

A sífilis congênita é classificada em recente e tardia. Na sífilis congênita recente os

sinais e sintomas surgem logo após o nascimento ou nos dois primeiros anos de vida 12

.

Segundo o Ministério da Saúde10

os principais sintomas são baixo peso, rinite com

coriza serossanguinolenta, obstrução nasal, prematuridade, osteocondrite, periostite ou osteíte

e choro ao manuseio. Como a evolução do quadro é grave, a letalidade é alta. Na sífilis

congênita tardia os principais sintomas são: tíbia em lâmina de sabre, fronte olímpica, nariz

em sela, dentes deformados (dentes de Hutchinson), mandíbula curta, arco palatino elevado,

ceratite intersticial com cegueira, surdez neurológica, dificuldade no aprendizado, hidrocefalia

e retardo mental.

Quando a sífilis ocorre em gestantes evidencia falhas dos serviços de saúde,

principalmente da atenção ao pré-natal. O desfecho da infecção resulta em prematuridade,

abortamento espontâneo, óbito fetal e ainda a apresentação da doença no recém-nato, que

17

pode ser sintomático ou assintomático (65 a 70% dos casos), mas que, posteriormente, se não

tratados, apresentarão as manifestações tardias da doença18

.

Segundo Wolff e colaboradores19

a falta do cuidado regular na assistência ao pré-natal

é, entre outros, um dos fatores de risco associados à ocorrência de sífilis na gestação. Nos

Estados Unidos a assistência ao pré-natal prestada tardiamente, o tratamento inadequado à

sífilis antes ou durante a gestação implicam a ocorrência de grande parte dos casos de sífilis

congênita.

Atribui-se, então, a não realização do pré-natal como um dos principais fatores

responsáveis pelos casos de sífilis congênita por ser a sífilis facilmente diagnosticada pelo

VDRL e com eficácia tratada pela penicilina17

.

Em 1993, o Ministério da Saúde propôs a erradicação da sífilis congênita até o ano de

2000, considerando que sua prevenção seria possível através do diagnóstico e tratamento da

sífilis realizada durante o pré-natal14

. Propôs o ajuste do número de casos para que as ações de

controle fossem reforçadas e a meta registrada em um caso por 1000 nascidos vivos, porém

isto não foi alcançado e segundo informações oficiais as taxas ainda continuam elevadas 20

.

Em 2005, com o objetivo de implementar as ações de controle da transmissão vertical

da sífilis e evitar os casos de sífilis congênita, o Ministério da Saúde passou a considerar a

sífilis na gestação como um dos agravos de notificação compulsória (Portaria n° 33, de 14 de

julho de 2005)21

.

Em 2006, com o surgimento do Pacto pela Saúde22

, um dos seus três eixos, o Pacto

pela Vida, tem entre as prioridades básicas enumeradas a redução da mortalidade materna e

infantil e para o seu alcance um dos componentes prioritários é a redução das taxas de

transmissão vertical da sífilis.

A notificação e vigilância desse agravo são imprescindíveis para o monitoramento da

transmissão vertical, cujo controle é o objetivo do Plano Operacional para a Redução da

Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis, lançado em 200723

.

O plano tem como objetivo geral a redução da transmissão vertical da sífilis com

vistas para a eliminação da sífilis congênita em todo o território nacional e propõe como meta

para seu alcance a redução da taxa de incidência de sífilis congênita. No de 2011 a incidência

esperada para 1000 nascidos vivos foi de 1,5723

.

18

2.4 Sistema de Informação de Agravos de Notificação

O SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) foi implantado

gradualmente a partir de 1993, mas somente em 1998 foi regulamentado e sua alimentação

regular tornou-se obrigatória em todo território nacional24

.

No entanto, a implantação do SINAN aconteceu de forma heterogênea nos municípios

brasileiros sem acompanhamento dos gestores das três esferas de governo, pois as

informações sobre cada agravo foram discutidas entre a coordenação de informação e as

coordenações específicas sem a participação dos secretários estaduais e municipais de

saúde25

.

Deveria ser utilizado como principal fonte de dados para estudo das doenças e

detecção de surtos e epidemias fornecendo informações necessárias à análise epidemiológica

para identificação da magnitude de uma doença como problema de saúde na população 26

.

A Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) foi designada gestora do sistema por meio

do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), mas, em 2003 a responsabilidade passa a

ser da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS)24

.

O Sistema de Informação de Agravos de Notificação tem como objetivo coletar,

transmitir e disseminar informações geradas por todas as unidades federativas auxiliando as

ações da Vigilância Epidemiológica em todo o território nacional24

.

A qualidade da informação é imprescindível para a aplicação de intervenções que

tenham impacto esperado. Quanto mais rápida a disponibilidade dos dados a serem

interpretados maiores as chances de que as ações de vigilância epidemiológica desenvolvam

atividades de controle e prevenção com resultados satisfatórios27

.

Suas informações referem-se a doenças, agravos e eventos de notificação compulsória

definidas pela Portaria nº 104 de 25 de janeiro de 2011 do Ministério da Saúde.

2.5 Programa de Proteção à Gestante

Fundado em 1997 o Instituto de Pesquisas, Ensino e Diagnósticos (IPED) da

Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) teve o objetivo de realizar o exame

neonatal (Teste do pezinho), em Mato Grosso do Sul. É credenciado pelo Sistema Único de

Saúde (SUS) e os exames neonatais são reconhecidos nacionalmente como um dos mais

19

completos do país detectando patologias através da coleta de sangue em papel filtro, realizada

em qualquer unidade pública de saúde.

Em 2002, a APAE juntamente com a Secretaria Estadual de Saúde e em consonância

com o Ministério da Saúde criou o Programa Estadual de Proteção a Gestante

disponibilizando exames por meio da triagem de todas as gestantes visando à redução da

morbimortalidade materna e infantil28

.

Isso ocorreu pela preocupação com a proteção à gestante com o objetivo de ampliar o

acesso ao pré-natal por meio da triagem em massa e exames confirmatórios na ocorrência de

resultados alterados28

.

Entre os objetivos específicos do Programa estão: facilitar o acesso da gestante ao pré-

natal; proporcionar a redução da transmissão vertical das patologias triadas; conhecer o perfil

epidemiológico dos agravos triados favorecendo a apropriação de intervenções; melhorar o

cadastramento das gestantes no pré-natal; diminuir o número de crianças com necessidades

especiais; reduzir a morbimortalidade materno-infantil29

.

A triagem viabiliza a realização de 16 exames que detectam 12 doenças. A primeira

fase: toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, sífilis, Aids, doença de Chagas, hepatite B e C,

fenilcetonúria materna, HTLV, hipotireoidismo e clamídia; e na segunda fase, toxoplasmose

IgM , HIV 1 e 2 e sífilis recombinante.

2.6 Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento

Visando o aprimoramento da assistência à saúde da gestante o Programa de

Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN) foi instituído através da portaria nº 569/GM

de 1 de junho de 2000. Entre seus objetivos para as ações de promoção, prevenção e

assistência a gestante se destacam a ampliação do acesso a estas ações, a melhoria da

qualidade, a regulação e organização no âmbito do Sistema Único de Saúde30

.

O programa fundamenta-se na convicção de que a mulher tem o direito de receber

assistência humanizada no parto e puerpério. Apresenta aspectos marcantes: as unidades

prestadoras da assistência à saúde da gestante, puérpera e recém-nato tem o compromisso

ético de receber a mulher, familiares e recém-nascido com dignidade e adotar ações

conhecidamente benéficas durante o atendimento prestado buscando diminuir intervenções

desnecessárias que só trazem maiores riscos para a saúde da mulher e seu concepto31

.

20

Em torno do estabelecimento de critérios mínimos para a assistência à saúde da

gestante e do consenso de que esta assistência precisa de maior qualidade foi previsto aos

municípios recursos financeiros que incentivassem seu cumprimento, de maneira que o

PHPN, através de sua implementação contribuísse para a redução da morbimortalidade

materna e infantil31

.

O PHPN promove o vínculo entre a assistência pré-natal e o parto através de

intervenções no cuidado à gestante e ao recém-nascido e recomendava o acompanhamento da

incidência de sífilis congênita para a avaliação de sua efetividade, porém, a baixa adesão dos

municípios para a adesão e implementação do programa é um dos seus fatores limitantes 32

.

2.7 Estratégia de Saúde da Família

A Estratégia de Saúde da Família criada em 1994, inicialmente definida como

Programa de Saúde da Família, vem ao encontro do fortalecimento da atenção básica que se

iniciou com o advento do Sistema Único de Saúde. O enfoque de sua atuação concentra-se

fundamentalmente nas ações voltadas para a família, visando atividades de promoção e

prevenção que incorporam uma reorganização das práticas em saúde33

.

Suas atividades também são voltadas para a redução das altas taxas de

morbimortalidade materna e infantil desenvolvendo ações de atenção à saúde da gestante, que

desde 1984 vem se consolidando no Brasil. Os profissionais que compõem a equipe são

responsáveis pela atenção ao pré-natal de baixo risco e utilizam o manual de Programa de

Humanização do Pré-natal e Nascimento para estabelecer suas condutas34

.

Para estimar a cobertura da Estratégia de Saúde da Família utiliza-se o cálculo da

cobertura do programa segundo o número de pessoas acompanhadas por uma determinada

equipe em uma área previamente delimitada ou adstrita. Este indicador aponta a cobertura,

mas ainda não retrata a população que realmente é assistida por esse serviço ofertado.

Entretanto, é imprescindível que a cobertura esteja nos parâmetros aceitáveis para o

gerenciamento do processo de implantação e implementação35

.

21

2.8 Estado de Mato Grosso do Sul e a faixa de fronteira

O estado de Mato Grosso do Sul está localizado na região Centro-Oeste, possui setenta

e oito municípios e uma população de 2.449.024 habitantes. Sua capital localiza-se no

município de Campo Grande36

.

A faixa de fronteira, de acordo com a Constituição Federal Brasileira, em sua

definição oficial, compreende o limite territorial estabelecido perpendicularmente à linha

fronteiriça que divide o território brasileiro com os territórios de países vizinhos37

. É

considerada como área indispensável à segurança do país e definida em 150 km de largura,

paralela à linha divisória terrestre do território nacional pela Lei nº 6.634 de 2 de maio de

197938

.

Enquanto a faixa de fronteira apresenta limites definidos legalmente denomina-se zona

de fronteira o espaço onde há relações interfronteiriças e onde seu maior desenvolvimento

apresenta-se pela existência das cidades gêmeas. Nestas cidades é testada a política de

integração e cooperação devido às diferenças existentes nesta região pelos fluxos e transações

existentes39

.

As cidades gêmeas são cortadas pela linha de fronteira, seja seca ou fluvial, podendo

estar articulada ou não por obra de infraestrutura. Estas cidades são adensamentos

populacionais que apresentam grande potencial de integração econômica e cultural, como

também maior densidade, com efeitos diretos sobre o desenvolvimento regional e a

cidadania40

.

Segundo Oliveira5 as cidades limítrofes com os países vizinhos, sendo gêmeas ou não,

são mais diretamente afetadas pelas questões políticas, econômicas e diplomáticas dos países

envolvidos.

Nas últimas décadas as ações de integração regional têm sido intensificadas e o espaço

fronteiriço tem sido visto como um importante local para o desenvolvimento de ações

conjuntas entre os países permitindo a integração de políticas para diminuição dos

desequilíbrios regionais, por ter sido a fronteira uma região inicialmente marginalizada4.

No processo da globalização a integração regional entre países com temas

relacionados à saúde, vinculados predominantemente às vigilâncias epidemiológica e

sanitária, vem sendo incorporados a partir de 1997 e tratados em fóruns específicos no

Mercado Comum do Sul (MERCOSUL)41

.

O Estado de Mato Grosso do Sul faz divisa com dois países, Bolívia e Paraguai. Tem

44 municípios que fazem parte da faixa de fronteira e são eles: Amambai, Anastácio, Antônio

22

João, Aquidauana, Aral Moreira, Bela Vista, Bodoquena, Bonito, Caarapó, Caracol, Coronel

Sapucaia, Corumbá, Deodápolis, Dois Irmãos do Buriti, Douradina, Dourados, Eldourado,

Fátima do Sul, Glória de Dourados, Guia Lopes da Laguna, Iguatemi, Itaporã, Itaquiraí,

Japorã, Jardim, Jateí, Juti, Ladário, Laguna Carapã, Maracaju, Miranda, Mundo Novo,

Naviraí, Nioaque, Novo Horizonte do Sul, Paranhos, Ponta Porã, Porto Murtinho, Rio

Brilhante, Sete Quedas, Sidrolândia, Tacuru, Taquarussu e Vicentina42

.

Destes, apenas 12 municípios são fronteiriços, ou seja, aqueles que têm contiguidade

com área urbana, proximidade com área urbana e aqueles sem área urbana próxima 37

.

A maior parte é de pequeno porte, destacam-se as cidades de Ponta Porã e Corumbá

por apresentarem um maior contingente populacional. Os municípios que têm contiguidade

com área urbana são: Coronel Sapucaia, Paranhos, Ponta Porã, Sete Quedas, Bela Vista e

Porto Murtinho. Os municípios que tem proximidade com área urbana são: Corumbá, Mundo

Novo e Caracol. Os municípios sem área urbana próxima são: Antonio João, Aral Moreira e

Japorã37

.

23

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

Analisar comparativamente a sífilis em gestantes, entre os municípios de faixa de

fronteira e demais municípios, em Mato Grosso do Sul, no período de 2007 a 2010.

3.2 Objetivos específicos

a) Quantificar o número de gestantes com sífilis no estado de Mato Grosso do Sul

informados no SINAN, na região de faixa de fronteira e demais municípios, para fins de

cálculo de prevalência.

b) Quantificar o número de exames para o diagnóstico de sífilis em gestantes triados

pelo IPED-APAE na região de faixa de fronteira e demais municípios.

c) Caracterizar o perfil das gestantes nos municípios de faixa de fronteira e demais

municípios.

d) Analisar as variáveis: relacionadas ao teste não treponêmico e teste treponêmico,

esquema de tratamento e tratamento do parceiro, registradas no SINAN.

e) Avaliar a cobertura da Estratégia de Saúde da Família nos municípios de faixa de

fronteira e demais municípios.

f) Avaliar a completude das variáveis do SINAN.

g) Avaliar a subnotificação de casos de sífilis registrados no SINAN e IPED-APAE na

região da faixa de fronteira e demais cidades do Estado de Mato Grosso do Sul.

24

4 MATERIAL E MÉTODOS

4.1 Tipo de pesquisa

Tratou-se de um estudo ecológico, sendo o município a unidade de análise, com coleta

retrospectiva de dados secundários, compreendendo o período de quatro anos (janeiro de 2007

a dezembro de 2010).

4.2 Local da pesquisa

Os 78 municípios do Estado de Mato Grosso do Sul fizeram parte da pesquisa e foram

divididos em dois grandes grupos: um formado pelos 44 municípios situados na região da

faixa de fronteira e outro grupo formado pelos 34 municípios restantes do estado.

4.3 População

A população do estudo foi representada por todas as gestantes do Estado de Mato

Grosso do Sul com diagnóstico e notificação de sífilis no Sistema de Informação de Agravos

de Notificação (SINAN) e no Programa de Proteção a Gestante no período compreendido pelo

estudo (2007 a 2010). A utilização dos anos selecionados deveu-se à disponibilidade dos

dados em base nacional.

4.4 Fontes de informações e análise dos dados

Os dados foram provenientes das seguintes fontes de informações: notificações

compulsórias informadas ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN),

Coordenação Estadual de Atenção Básica, Programa Estadual de Proteção a Gestante e Pacto

pela Saúde.

Foram coletadas do SINAN as variáveis a seguir: idade, raça/cor, nível de

escolaridade, VDRL, teste treponêmico, esquema do tratamento e tratamento realizado do

parceiro. Os dados referentes ao número de gestantes com sete ou mais consultas foram

coletados do Pacto pela Saúde e, a cobertura da Estratégia de Saúde da Família foi

proveniente da Coordenação Estadual de Atenção Básica. Os registros de casos de sífilis

informados no IPED-APAE foram coletados do Programa Estadual de Proteção a Gestante.

Os testes treponêmicos foram realizados a partir de amostras encaminhadas ao

LACEN, Laboratório Central da Fundação de Serviços Estaduais de Saúde, quando a primeira

amostra resulta em teste positivo ou indeterminado43

.

25

O cálculo da taxa de prevalência foi feito através do número de casos notificados de

sífilis em gestantes em um determinado local e período sobre o número de nascidos vivos no

mesmo local e período multiplicado por 100, conforme abaixo.

100períodoelocalmesmonovivosnascidosdenúmero

períodoelocalnocasosdenúmeroaprevalêncideeCoeficient

A utilização do número de nascidos vivos como denominador foi feita conforme

orientações acerca dos indicadores de monitoramento e avaliação do Pacto pela Saúde, nos

componentes pela vida e de gestão para o biênio 2010-201144

.

Para calcular a subnotificação de casos de gestantes com sífilis no SINAN através dos

dados do IPED-APAE foi utilizada a seguinte fórmula:

O relacionamento destes registros foi feito através de um software denominado

Reclink. Este programa consiste na associação entre diferentes bases de dados realizada

através do método “probabilistic recode linkage” utilizada para realizar a interface entre os

bancos de dados de forma que o usuário do sistema possa determinar quais serão as regras de

associação45

.

O pareamento dos dados registrados no banco do SINAN e IPED-APAE foi feito a

partir do nome da gestante considerando todo o período de estudo (2007-2010). O SINAN foi

utilizado como padrão ouro para essa análise.

Em relação à completude, foram avaliadas as seguintes variáveis do banco de dados do

SINAN: raça/cor, escolaridade, ocupação, teste não treponêmico, teste treponêmico,

classificação clínica, esquema de tratamento e tratamento do parceiro. Essa avaliação foi

realizada tomando como base o estudo de Mello-Jorge46

.

Os dados foram registrados em planilha Excel e organizados de acordo com os 78

municípios e variáveis apresentadas. A análise descritiva dos dados foi realizada utilizando o

software estatístico SPSS, versão 17.

100IPEDnopositivasmulheres

SINANnosencontradaIPEDnosífilisparapositivasmulheresIPEDsífilismulheresaçãoSubnotific

26

4.5 Aspectos éticos

Os dados e informações do estudo foram provenientes de fontes secundárias e não

envolveram a participação direta de indivíduos.

A autorização foi solicitada junto à Secretaria Estadual de Saúde de Mato Grosso do

Sul para utilização de dados no banco de dados do SINAN em base estadual que não estão

disponíveis para acesso irrestrito.

O projeto foi enviado para o Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de

Saúde Pública Sérgio Arouca, obtendo parecer de aprovação sob o número 283/2011.

27

5 RESULTADOS

Conforme a Tabela 1, no período de 2007 a 2010 foram quantificadas através dos

dados informados pelo SINAN, 2029 gestantes notificadas com sífilis. Da população elegível

(Nº = 2029) foram formados dois grandes grupos. Um formado pelos municípios situados na

faixa de fronteira (Nº = 1195) e outro grupo formado pelos municípios fora desta faixa (N =

834). Na faixa de fronteira ocorreu o maior número de notificações representando 58,9% do

total de gestantes com sífilis.

Tabela 1: Distribuição percentual dos casos de sífilis em gestantes segundo faixa de fronteira,

Mato Grosso do Sul, 2007-2010

Ano Faixa de fronteira Não faixa de fronteira Total

Nº % Nº % Nº %

2007 132 46,8 150 53,2 282 100,0

2008 384 61,7 238 38,3 622 100,0

2009 370 61,7 230 38,3 600 100,0

2010 309 58,9 216 41,1 525 100,0

Total 1195 58,9 834 41,1 2029 100,0

Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).

O cálculo do coeficiente de prevalência foi realizado utilizando-se o total de

notificações ocorridas no período conforme informações obtidas anualmente.

No ano de 2007 a taxa de prevalência apresentou-se abaixo de 1,0%, tanto na região

da faixa de fronteira quanto nos municípios não pertencentes a essa faixa. Nos anos

subsequentes as taxas foram maiores na região da faixa de fronteira, apresentando-se em

2008, 2,0%, em 2009, 1,9% e em 2010, 1,6% (Tabela 2).

Tabela 2: Taxa de prevalência de sífilis em gestante segundo faixa de fronteira, Mato Grosso

do Sul, 2007-2010

Ano Faixa de fronteira Não faixa de fronteira

2007 0,7 0,7

2008 2,0 1,1

2009 1,9 1,1

2010 1,6 1,0


28

Quanto à variável relacionada à realização do pré-natal, o percentual de gestantes com

sete ou mais consultas tem menor expressividade nos municípios da faixa de fronteira (Tabela

3). Em todos os anos compreendidos pelo estudo foram mostrados números inferiores quando

comparados com os demais municípios. Em 2010, enquanto o percentual nos municípios da

faixa era 55,5%, aqueles fora deste limite apresentavam percentual de 73,3%. Nos anos

anteriores a esta informação, repetidamente, confirma a maior precariedade deste indicador

nos municípios situados na faixa de fronteira do Mato Grosso do Sul.

Tabela 3: Percentual de gestantes com sete ou mais consultas de pré-natal segundo faixa de

fronteira, Mato Grosso do Sul, 2007-2010

Ano Faixa de fronteira (%) Não faixa de fronteira (%)

2007 53,8 71,4

2008 54,7 70,8

2009 53,9 72,3

2010 55,5 73,3

Fonte: Pacto pela Saúde.

A cobertura de saúde da família nos anos de 2007 a 2010 foi manifestada através de

percentuais menores nos municípios situados na faixa de fronteira. Nesta região o percentual

foi apresentado de 41,8% em 2007 a 48,8% em 2010; enquanto que no mesmo período este

indicador teve percentuais compreendidos entre 62,5% a 68,8% nos municípios restantes do

Estado.

Tabela 4: Cobertura das equipes de Saúde da Família segundo faixa de fronteira, Mato Grosso

do Sul, 2007-2010

Ano Faixa de fronteira (%) Não faixa de fronteira (%)

2007 41,8 62,5

2008 45,7 64,2

2009 47,5 68,9

2010 48,8 68,8

Fonte: Coordenação Estadual de Atenção Básica.

29

Em se tratando das variáveis sociodemográficas 52,0% das gestantes diagnosticadas

com sífilis na gravidez, em todo o Estado de Mato Grosso do Sul, estavam na faixa etária de

20 a 29 anos, no período do estudo. Entretanto, quando esta variável é apresentada segundo

faixa de fronteira se observa que a faixa etária que apresenta característica que mais difere

entre os grupos está entre 15 a 19 anos, com 28,8% e 7,3%, em 2007, respectivamente nos

municípios pertencentes à faixa de fronteira e demais municípios (Tabelas 5 e 6). Tal

discrepância se mantém na mesma faixa etária, nos demais anos do estudo, como são

mostradas nas Tabelas 7, 8 e 9.

Tabela 5: Distribuição de casos de sífilis em gestantes segundo faixa etária, Mato Grosso do

Sul, 2007- 2010

Faixa etária Frequência Percentual

Menos de 15 anos 27 1,3

15 a 19 anos 302 14,9

20 a 29 anos 1056 52,0

30 a 39 anos 563 27,7

40 anos ou mais 81 4,0

Total 2029 100,0


Tabela 6: Distribuição de casos de sífilis em gestantes por faixa etária segundo faixa de

fronteira, Mato Grosso do Sul, 2007

Faixa etária Faixa de fronteira Não faixa de fronteira Total

Nº % Nº % Nº %

Menos de 15 anos 1 0,8 1 0,7 2 0,7

15 a 19 nos 38 28,8 11 7,3 49 17,4

20 a 29 anos 65 49,2 75 50,0 140 49,6

30 a 39 anos 24 18,2 55 36,7 79 28,0

40 anos ou mais 4 3,0 8 5,3 12 4,3

Total 132 100,0 150 100,0 282 100,0


30




Nº % Nº % Nº %

Menos de 15 anos 6 1,6 5 2,1 11 1,8

15 a 19 nos 68 17,7 25 10,5 93 15,0

20 a 29 anos 193 50,3 104 43,7 297 47,7

30 a 39 anos 101 26,3 97 40,8 198 31,8

40 anos ou mais 16 4,2 7 2,9 23 3,7

Total 384 100,0 238 100,0 622 100,0





Nº % Nº % Nº %

Menos de 15 anos 3 0,8 5 2,2 8 1,3

15 a 19 nos 70 18,9 18 7,8 88 14,7

20 a 29 anos 193 52,2 133 57,8 326 54,3

30 a 39 anos 94 25,4 60 26,1 154 25,7

40 anos ou mais 10 2,7 14 6,1 24 4,0

Total 370 100,0 230 100,0 600 100,0





Nº % Nº % Nº %

Menos de 15 anos 3 1,0 3 1,4 6 1,1

15 a 19 nos 48 15,5 24 11,1 72 13,7

20 a 29 anos 175 56,6 118 54,6 293 55,8

30 a 39 anos 70 22,7 62 28,7 132 25,1

40 anos ou mais 13 4,2 9 4,2 22 4,2

Total 309 100,0 216 100,0 525 100,0


31

Quanto à variável raça/cor (Tabelas 10 a 13) também se observa uma informação

peculiar à região de faixa de fronteira. A raça indígena aparece entre as categorias de maior

frequência nesta área do Estado. Em 2007 representa 36,4% do total na região, em 2008,

33,9%; nos mesmos anos, para os municípios não pertencentes à região de fronteira esses

percentuais são 0,7 e 2,5, respectivamente (Tabelas 10 e 11).

Tabela 10: Distribuição de casos de sífilis em gestantes por raça/cor segundo faixa de


Raça/cor Faixa de fronteira Não faixa de fronteira Total

Nº % Nº % Nº %

Branca 28 21,2 71 47,3 99 35,1

Preta 6 4,5 9 6,0 15 5,3

Amarela 1 0,8 3 2,0 4 1,4

Parda 41 31,1 38 25,3 79 28,0

Indígena 48 36,4 1 0,7 49 17,4

Ignorado 8 6,1 28 18,7 36 12,8

Total 132 100,0 150 100,0 282 100,0





Nº % Nº % Nº %

Branca 142 37,0 86 36,1 228 36,7

Preta 14 3,6 21 8,8 35 5,6

Amarela 2 0,5 1 0,4 3 0,5

Parda 82 21,4 67 28,2 149 24,0

Indígena 130 33,9 6 2,5 136 21,9

Ignorado 14 3,6 57 23,9 71 11,4

Total 384 100,0 238 100,0 622 100,0


32




Nº % Nº % Nº %

Branca 130 35,1 92 40,0 222 37,0

Preta 19 5,1 13 5,7 32 5,3

Amarela 2 0,5 5 2,2 7 1,2

Parda 113 30,5 91 39,6 204 34,0

Indígena 95 25,7 2 0,9 97 16,2

Ignorado 11 3,0 27 11,7 38 6,3

Total 370 100,0 230 100,0 600 100,0





Nº % Nº % Nº %

Branca 106 34,3 88 40,7 194 37,0

Preta 8 2,6 20 9,3 28 5,3

Amarela 1 0,3 1 0,5 2 0,4

Parda 107 34,6 92 42,6 199 37,9

Indígena 71 23,0 1 0,5 72 13,7

Ignorado 16 5,2 14 6,5 30 5,7

Total 309 100,0 216 100,0 525 100,0


A distribuição dos casos de sífilis segundo escolaridade é mostrada na Tabela 14.

Observa-se que o percentual de “ignorado” para cada ano estudado foi acima de 30%,

impedindo a análise dessa variável. Por exemplo, em 2007 foram 44,7% de ignorados,

diminuindo para 37,1% em 2010.

33

Tabela 14: Distribuição de casos de sífilis em gestantes segundo escolaridade, Mato Grosso

do Sul, 2007-2010

Escolaridade 2007 2008 2009 2010

Nº % Nº % Nº % Nº %

Analfabeto 9 3,2 13 2,1 3 0,5 237 45,1

Ensino fundamental 114 40,4 293 47,1 261 43,5 237 45,1

Ensino médio 30 10,6 69 11,1 80 13,3 78 14,9

Ensino superior 3 1,1 7 1,1 11 1,8 7 1,3

Ignorado 126 44,7 240 38,6 245 40,8 195 37,1

Total 282 100,0 622 100,0 600 100,0 525 100,0


Nas Tabelas 15 a 18 são apresentadas as distribuições de sífilis em gestantes conforme

a realização do exame VDRL. Nos quatro anos estudados, a região de faixa de fronteira do

Estado apresentou percentuais mais elevados em relação a não realização desse teste

diagnóstico em comparação com os demais municípios. Em 2007, os percentuais eram de

16,7% na fronteira e 0,7% fora dessa região. Em contrapartida, em 2010 eram 6,8% e 2,8%,

respectivamente.

Tabela 15: Distribuição de casos de sífilis em gestantes com realização do VDRL segundo

faixa de fronteira, Mato Grosso do Sul, 2007

VDRL Faixa de fronteira Não faixa de fronteira Total

Nº % Nº % Nº %

Reagente 67 50,8 74 49,3 141 50,0

Não reagente 18 13,6 59 39,3 77 27,3

Não realizado 22 16,7 1 0,7 23 8,2

Ignorado 25 18,9 16 10,7 41 14,5

Total 132 100,0 150 100,0 282 100,0


34




Nº % Nº % Nº %

Reagente 280 72,9 103 43,3 383 61,6

Não reagente 46 12,0 96 40,3 142 22,8

Não realizado 38 9,9 10 4,2 48 7,7

Ignorado 20 5,2 29 12,2 49 7,9

Total 384 100,0 238 100,0 622 100,0





Nº % Nº % Nº %

Reagente 215 58,1 81 35,2 296 49,3

Não reagente 74 20,0 127 55,2 201 33,5

Não realizado 37 10,0 14 6,1 51 8,5

Ignorado 44 11,9 8 3,5 52 8,7

Total 370 100,0 230 100,0 600 100,0





Nº % Nº % Nº %

Reagente 208 67,3 138 63,9 346 65,9

Não reagente 45 14,6 60 27,8 105 20,0

Não realizado 21 6,8 6 2,8 27 5,1

Ignorado 35 11,3 12 5,6 47 9,0

Total 309 100,0 216 100,0 525 100,0


35

O teste treponêmico, ou confirmatório para a sífilis foi reagente no período de 2007 a

2010 em 68,8% das gestantes diagnosticadas na faixa de fronteira (Tabela 19).

Tabela 19: Distribuição de casos de sífilis em gestantes com realização do teste treponêmico

segundo faixa de fronteira, Mato Grosso do Sul, 2007-2010

Teste treponêmico Faixa de fronteira Não faixa de fronteira Total

Nº % Nº % Nº %

Reagente 822 68,8 701 84,1 1523 75,1

Não reagente 63 5,3 13 1,6 76 3,7

Não realizado 171 14,3 55 6,6 226 11,1

Ignorado 139 11,6 65 7,8 204 10,1

Total 1195 100,0 834 100,0 2029 100,0


Na Tabela 20 são apresentados os dados relacionados à variável esquema de

tratamento instituído na gestante. Observa-se percentual elevado (9,1%) de não realização de

nenhum esquema na região não pertencente à fronteira para as gestantes notificadas no

período. Também apresenta maior número de registros ignorados sobre esta variável (12,1%)

e maior percentual de outro esquema realizado (3,7%) que não representa nenhum dos

esquemas propostos na ficha de notificação.

Tabela 20: Distribuição de casos de sífilis em gestantes conforme esquema de tratamento

realizado segundo faixa de fronteira, Mato Grosso do Sul, 2007-2010

Esquema tratamento Faixa de fronteira Não faixa de fronteira

Nº % Nº %

Penicilina G benzatina 2.400.000UI 480 40,2 170 20,4



Outro esquema 32 2,7 31 3,7

Não realizado 50 4,2 76 9,1

Ignorado 84 7,0 101 12,1

Total 1195 100,0 834 100,0


36

Quanto à variável referente ao tratamento realizado no parceiro, tanto na faixa de

fronteira quanto nos demais municípios, os percentuais apresentam alguma expressividade a

partir do ano de 2009, pois nos primeiros anos do estudo praticamente não há registro desta

prática. Em 2010, há registro de que menos da metade dos parceiros são tratados, tanto na

faixa de fronteira (30,7%) quanto nos demais municípios do estado (42,1%) (Tabelas 21 e 22).

Tabela 21: Distribuição de casos de sífilis em gestantes, segundo tratamento realizado do

parceiro, não faixa de fronteira, Mato Grosso do Sul, 2007-2010

Tratamento do

parceiro

2007 2008 2009 2010


Sim - - - - 1 0,4 91 42,1

Não - - - - 1 0,4 74 34,3

Sem informação 150 100,0 238 100,0 224 97,4 16 7,4

Ignorado - - - - 4 1,7 35 16,2

Total 150 100,0 238 100,0 230 100,0 309 100,0


Tabela 22: Distribuição de casos de sífilis em gestantes, segundo tratamento realizado do

parceiro, na faixa de fronteira, Mato Grosso do Sul, 2007-2010

Tratamento do parceiro 2007 2008 2009 2010


Sim 2 1,5 - - 21 5,7 95 30,7

Não 1 0,8 3 0,8 7 1,9 44 14,2

Sem informação 129 97,7 381 99,2 340 91,9 90 29,1

Ignorado - - - - 2 0,5 80 25,9

Total 132 100,0 384 100,0 370 100,0 309 100,0


Na Tabela 23 é mostrada a evolução das variáveis registradas nas fichas de notificação

do SINAN (percentual de preenchimento) para os anos de 2007 a 2010. As variáveis que se

destacam são referentes à escolaridade, ocupação, classificação clínica e tratamento do

parceiro. A variável escolaridade apresentou preenchimento ruim em todo o estado de Mato

Grosso do Sul. Na faixa de fronteira o percentual em 2007 foi 37,1% e, em 2010, foi de

37

38,5%. Nos demais municípios do estado, o percentual foi de 51,3% em 2007 e, 35,2%, em

2010.

A variável ocupação, em 2007, refletia o percentual, na faixa de fronteira, de 37,9% e

nos demais municípios percentual ainda mais elevado, 51,3%. Estes percentuais configuram o

mau preenchimento da ficha de notificação da sífilis em gestante.Quanto à classificação

clínica, os percentuais se mantiveram elevados apesar da discreta melhoria quanto à qualidade

do preenchimento. Em 2007, 56% dos registros estavam sem preenchimento ou preenchidos

como ignorado; já em 2010 esse percentual baixou para 36,1%.

Em relação ao parceiro tratado concomitantemente à gestante, uma variável que

apresenta apenas três possibilidades de preenchimento (sim, não e ignorado), os percentuais

de registros vazios ou preenchidos como ignorados são bastante elevados nos quatro anos de

estudo. Esta informação tem campo para preenchimento na ficha de notificação desde

29/09/2008, mas ainda em 2010 os percentuais de caselas sem preenchimento ou com

preenchimento ignorado eram de 55,0% na região da faixa de fronteira e 23,6% fora deste

limite.

Já em relação à subnotificação dos casos notificados de sífilis, dos 2029 registros no

banco de dados do SINAN 1946 foram pareados com os registros encontrados no banco de

dados do IPED-APAE. Destes, 485 foram excluídos no banco reclink após verificação de

cada registro por aparecerem com datas de notificações repetidas. Dessa forma, 1461 registros

foram notificados no SINAN e triados no IPED-APAE onde cada um corresponde à nova

gestação.

Dos 485 registros excluídos 213 não apresentavam notificação mesmo tendo sido

triados no Programa de Proteção a Gestante resultando em 12,7% de registros subnotificados

no SINAN de acordo com os dados do IPED-APAE que tem cobertura em todo o estado de

Mato Grosso do Sul e abrange 98% das mulheres usuárias do Sistema Único de Saúde 47

.

38

Tabela 23: Percentual de não preenchimento das variáveis do SINAN selecionadas segundo

faixa de fronteira, 2007-2010

Variáveis 2007 2008 2009 2010

% % % %

Raça/cor

Faixa de fronteira 6,1 3,6 3,0 5,2

Não faixa de fronteira 18,7 23,9 11,7 6,5

Escolaridade



Ocupação



Teste não treponêmico



Teste treponêmico



Classificação clínica



Esquema de tratamento



Tratamento do parceiro




39

6 DISCUSSÃO

Neste estudo verificou-se que a maior parte das gestantes com sífilis pertenciam à

região compreendida pela faixa de fronteira do estado de Mato Grosso do Sul, representando

58,9% dos casos notificados no SINAN. Apesar de este território ter um número de cidades

maior do que o restante do Estado (44 municípios) o número de mulheres corresponde a cerca

de 40% do total da população feminina estadual, não justificando, desta forma, um número

maior de casos da doença48

.

O resultado do maior número de casos de sífilis na região corrobora com as

informações de que a região de faixa de fronteira é um local onde a concentração de pobreza,

o aumento das desigualdades sociais, a forte discriminação gerada pela exclusão social, entre

outros fatores, desfavorecem as condições de vida do cidadão4,5

.

Em um estudo realizado na linha de fronteira por Nogueira et al.39

são destacados

alguns fatores que acentuam a dificuldade da proteção pública na área da saúde. O primeiro

deles seria a inexistência de fatores éticos e políticos comuns e o segundo, os níveis de

institucionalidade frágeis que são incapazes de absorver a demanda de usuários desta região.

De acordo com o número de casos notificados (n=2029), 1195 casos foram

diagnosticados e notificados na região de faixa de fronteira e 834 nos demais municípios. A

prevalência encontrada para o ano de 2007 foi 0,72% e 0,74%, respectivamente nos

municípios pertencentes e não pertencentes à faixa de fronteira. Já nos anos subsequentes a

região de faixa de fronteira apresentou taxa de prevalência de 1,96%, 1,92% e 1,64%, para os

anos de 2008, 2009 e 2010, respectivamente.

Conforme o estudo Sentinela-Parturiente realizado em 2006 que propunha, entre

outros objetivos, estimar a prevalência da sífilis em gestante, o esperado para a região Centro-

Oeste era 1,0%49

. Esta informação confirma que as taxas apresentadas se mostram aquém do

esperado na região de fronteira, enquanto que nos municípios não pertencentes à faixa de

fronteira as taxas para estes mesmos anos são 1,10%, 1,10% e 1,01%, respectivamente,

aproximando-se do objetivo proposto pelo Estudo.

Quanto à variável relacionada ao pré-natal que apresenta o percentual de gestantes

com sete ou mais consultas realizadas durante a gestação, a região da faixa tem menores

percentuais em todos os anos estudados. Estes dados mostram falhas na assistência ao pré-

natal. Quando o pré-natal apresenta inadequação impossibilita a realização da assistência

40

preconizada à mulher na fase gestacional e o diagnóstico e a intervenção precoce no caso de

ocorrência da sífilis17

.

O Ministério da Saúde, através do Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério, preconiza

que sejam realizados dois exames de VDRL durante a gravidez. O primeiro,

preferencialmente no primeiro trimestre ou na consulta inicial de acompanhamento e o

segundo próximo a 30ª semana de gestação1,2

.Também preconiza, quando a sífilis ocorre em

gestantes, o tratamento em três séries de aplicação de penicilina G benzatina, com intervalo de

uma semana cada, e acompanhamento mensal com sorologia para o VDRL 50,10

.

O acompanhamento insuficiente pode resultar em diagnóstico tardio e tratamento

inadequado e não instituído oportunamente impossibilitando que os efeitos da infecção para o

feto sejam minimizados. Outro fato importante é que nem todas as mulheres que são

diagnosticadas com sífilis são tratadas, aumentando, ainda mais, os riscos para os conceptos51

.

O aumento da cobertura e da qualidade do pré-natal ainda é um desafio para a saúde

pública, pois a triagem bem realizada seguida de tratamento adequado para a gestante e seu

parceiro deveria apontar para uma razão de casos observados sobre casos estimados próximos

a 1,052

. Porém, conforme mostrado no presente estudo, os casos observados na faixa de

fronteira são superiores a esta estimativa.

Mais um ponto revelado pela análise das informações obtidas é que a variável

cobertura de saúde da família também está mais vulnerável na faixa de fronteira, pois os

percentuais apresentados são inferiores que no restante do Estado.

Visto que a existência de equipes de saúde da família proporciona maior cobertura de

vigilância em saúde implementada através da participação dos agentes comunitários de saúde

como profissionais atuantes na busca das doenças de notificação compulsória, e sendo esta

estratégia um espaço privilegiado para o diagnóstico e tratamento da sífilis em gestante, as

baixas coberturas podem refletir em um fator limitador para a adequada assistência à

gestante52

.

Os dados observados para a faixa de fronteira mostram a presença deste fator limitador

já que os percentuais de cobertura apresentados estão entre 41,8% em 2007 e 48,8% em 2010.

Houve um aumento gradativo do percentual nos anos estudados, mas entende-se, pela análise

destes resultados, que mais da metade da população não tem acesso à assistência preconizada.

A estratégia de saúde da família, como mostra um estudo realizado por Giovanella et al.53

,

representa a porta de entrada preferencial garantindo a continuidade do cuidado à usuária. No

mesmo estudo realizado em quatro capitais brasileiras a afirmativa de que a população

41

procura primeiramente a estratégia de saúde da família quando precisa de atendimento à saúde

é confirmada por mais de 80% dos médicos e enfermeiros entrevistados53,52

.

Este evento pode representar a ausência de diagnóstico e tratamento precoce da

gestante com sífilis, já que as ações existentes em protocolos clínicos que são necessárias para

a correta assistência à mulher, como a continuidade do atendimento prestado durante toda a

gestação, tornam-se mais frágeis sem o acesso garantido ao serviço52

.

Quanto à idade da gestante a faixa etária encontrada com maior frequência está entre

20 a 29 anos, tanto na região de faixa de fronteira quanto nos demais municípios. Em uma

análise realizada em todos os municípios do Estado o percentual nesta faixa etária foi 52%.

De Lorenzi e Madi14

apresentaram resultado semelhante em um estudo realizado no Sul do

Brasil que mostrou que 55,6% das mulheres estavam nesta mesma faixa etária.

Em outro estudo realizado na cidade de Fortaleza a média de idade foi de 23,8 anos2. E

na cidade de Campo Grande (MS), a média de idade foi 24,4 anos54

. Ramos Jr. et al.55

relatam

que as gestantes relacionadas à ocorrência de sífilis congênita são mulheres mais jovens, que

entre outros fatores,apresentam condições socioeconômicas precárias, nível de escolaridade

baixo e exclusão social.

Desperta interesse o fato de que na região de fronteira a ocorrência de sífilis em

gestante na faixa etária entre 15 a 19 anos é mais evidenciada que nas demais localidades. Em

estudo realizado entre puérperas atendidas em maternidades a idade das mulheres era igual ou

inferior a 23 anos 56

. A ocorrência nesta faixa de idade se apresenta constantemente acima dos

15% sendo que em 2007 foi de 28,8% do total de gestantes com sífilis.

Destaca-se nesse estudo a frequência de gestantes com sífilis pertencentes à raça

indígena nos municípios de faixa de fronteira. Nos quatro anos observados o percentual se

apresentou elevado na região de fronteira do Estado, sendo que em 2007 foi a raça com maior

frequência com percentual de 36,4%. No estudo realizado por Figueiró-Filho et al.54

em

Campo Grande (MS) a raça indígena nem aparece no perfil das mulheres e as raças branca

(50%) e parda (33,3%) são as que tem maior ocorrência corroborando os resultados

encontrados na região fora da faixa de fronteira que apresentam ambas as raças mais

frequentemente.

O resultado apresentado é preocupante já que 95% da população indígena concentra-se

nesses municípios fronteiriços, mas representa apenas cerca de 6,5% da população de

mulheres, indicando que os elevados percentuais de gestantes com diagnóstico de sífilis tem

grande ocorrência para a raça 48,57

.

42

No Censo Demográfico de 2010 o total da população indígena residente no Brasil

passou a 896,9 mil pessoas. Destes 63,8% residem na área rural e apenas 36,2% moram na

área urbana. Em Mato Grosso do Sul são 77.025 índios residentes no estado, dos quais 61.737

vivem em áreas indígenas, ou seja, 88,15% do total. Este percentual revela a segregação da

raça e chama a atenção, pois as condições indígenas refletem diretamente nos indicadores de

morbimortalidade da população estadual.

Segundo Coimbra Jr. e Santos59

restam poucas dúvidas de que a precariedade das

condições de vida do índio o coloca em situação desfavorável em relação aos outros

segmentos da sociedade. O tema de saúde da mulher indígena é muito pouco explorado,

porém há relato de que os problemas ginecológicos ocorrem com frequência. Ainda, segundo

os autores, as mudanças nas condições socioculturais, econômicas e ambientais tem grande

potencial de influência sobre o perfil epidemiológico da população indígena.

Hokerberget et al.60

dizem que as mudanças ocorridas nesta população (ecológicas e

culturais) não se traduziram em melhorias ou adaptação ao hábitos da sociedade e que a

resultante desta convivência é caracterizada por epidemias e fome variando conforme as

características de cada grupo.

Em relação à completude das variáveis, o grande percentual de ignorados permite

inferir sobre o comprometimento do profissional no preenchimento da ficha de notificação.

Vale lembrar que as fichas de notificações que compõem o sistema de vigilância

epidemiológica têm instrução para seu preenchimento, mas podem não estar sendo utilizadas

pelo profissional ao registrar determinadas informações sobre o usuário notificado61

.

Ainda é possível refletir sobre a importância atribuída pelo notificador no completo

preenchimento da ficha de notificação compulsória que pode ser direcionada pela importância

atribuída pelo profissional à informação de determinados dados61

. Torna-se imprescindível

reforçar a necessidade de capacitação dos trabalhadores envolvidos no processo para que

possam obter melhor entendimento da influência da informação registrada sobre as

interpretações realizadas dos cenários de saúde existente em cada região.

Quanto à variável realização do VDRL os resultados apresentados mostraram

percentuais de 16,7% em 2007 evoluindo para 6,8% em 2010 na região de faixa de fronteira

de registros que apresentavam a não realização do teste não treponêmico em gestantes com

sífilis. Apesar dos dados refletirem melhoria da qualidade com a diminuição da não realização

do exame, ainda não correspondem às condições esperadas nos serviços de atenção à saúde.

A solicitação do VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) é obrigatória durante

a realização do pré-natal e deve ser realizada na primeira consulta ou primeiro trimestre e no

43

início do terceiro trimestre de gestação. Tem por finalidade tanto o diagnóstico da sífilis,

quanto o acompanhamento de sua evolução, já que a partir da instituição do tratamento a

titulação tende a baixar progressivamente62,11,23,12

.

Os dados do presente estudo mostram que na região da faixa de fronteira 14,3% das

gestantes não realizaram o teste confirmatório para o diagnóstico da sífilis e nos demais

municípios o percentual foi de 6,6% das gestantes. Este resultado corrobora o anterior, pois o

teste não treponêmico também apresentou percentual de realização menor para todos os anos

na fronteira do Estado.

O teste treponêmico ou confirmatório para sífilis é realizado quando ocorre

positividade ou resultado indeterminado na leitura do VDRL. Desta forma é realizada recoleta

de material com amostra de soro que é encaminhada ao Laboratório Central da Fundação de

Serviços Estaduais de Saúde (LACEN). O exame realizado nesse momento é o FTA-ABs

(Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) para confirmação diagnóstica47,43

. Porém,

mesmo na ausência da realização deste teste a gestante com VDRL reagente é considerada

positiva para o diagnóstico da sífilis, devendo ser notificada63

.

Apesar do total de 2029 casos notificados no SINAN em todo o estado, ainda se

verifica que o tratamento para a sífilis não é efetivamente instituído. Os dados do presente

estudo mostram que na região fora da faixa de fronteira 9,1% das gestantes não tiveram

nenhum tipo de tratamento realizado para a doença. Esta informação também chama a

atenção, pois difere do perfil das demais quando há a comparação das duas regiões propostas

pelo estudo.

Outro fato observado é que o tratamento nem sempre segue as normas estabelecidas

pelos manuais do Ministério da Saúde. A tabela 20 indica que 9,1% das gestantes

diagnosticadas na região fora da faixa de fronteira não foram tratadas com nenhum esquema

de tratamento e na região de fronteira o percentual apontado é de 4,2%. Ainda verifica-se que

48,7% das gestantes fora da faixa e 41,8% das gestantes da fronteira receberam o tratamento

de acordo com o esquema para sífilis tardia, terciária ou com evolução por tempo

indeterminado, ou seja, três aplicações de penicilina benzatina na dose de 2,4 milhões de UI,

por três semanas, na dose total de 7,2 milhões de UI, preconizado na impossibilidade de

realização de teste confirmatório ou história pregressa de tratamento desconhecida50,12

.

Em referência ao tratamento do parceiro, em 2010 apenas 30,7% foram tratados na

fronteira do estado. No Plano para Redução da Sífilis e HIV o tratamento adequado dos

parceiros de gestantes com sífilis é objetivo específico para a redução dos casos da doença 23

.

44

O parceiro deve ser testado e tratado61

, porém conforme observado através dos registros

informados no SINAN a realidade está bastante distante do que precisa ser instituído.

Há a dificuldade em convocar o parceiro para o comparecimento no local onde se

realiza o pré-natal, pois a falta de compatibilidade de horário com o funcionamento da

unidade de saúde, a falta de vontade em saber sobre a doença, o fato de não acreditar ser

portador de DST, são fatores que impossibilitam o diagnóstico e o tratamento do parceiro64,65

.

Para a avaliação da completude dos registros encontrados no SINAN foram

selecionadas as variáveis que apresentaram em algum momento percentual de caselas vazias

ou preenchidas como ignoradas maior que 10% conforme estudo realizado por Mello Jorge

que considerava excelente as informações com preenchimento adequado iguais ou acima de

90%46

.

Informações importantes para o conhecimento do perfil da gestante como escolaridade

e ocupação apresentaram percentuais elevados de falta de completude tanto na faixa de

fronteira quanto fora da faixa; e informações importantes para a realização do tratamento

adequado como classificação clínica e tratamento do parceiro também apresentaram

percentuais elevados.

Segundo Saraceni61

as fichas que compõem o sistema de vigilância epidemiológica

contêm instrução de preenchimento em anexo, mas poderia não estar sendo suficiente para

que os profissionais envolvidos no preenchimento deste instrumento fizessem a notificação

com a completude esperada. E ainda, para Cerqueira et al.66

, os profissionais de saúde

precisam de maiores esclarecimentos para que sejam sensibilizados para a importância do

preenchimento completo da ficha.

Verificou-se que 213 gestantes ou 12,7% das mulheres que realizaram a triagem

através dos exames oferecidos pelo IPED-APAE e foram consideradas positivas para a sífilis

em gestante não foram notificadas no SINAN. Esse contexto evidencia a continuidade da

negligência dessa ação e aponta para falhas no atendimento ao pré-natal já que a notificação

fidedigna é imprescindível para o tratamento e a cura da sífilis. Segundo Saraceni51

a

contribuição prejudicial do profissional de saúde no cuidado inadequado da sífilis na gestação

pode indicar um fator desfavorável para a eliminação da doença.

Conforme estudo realizado em Anápolis-GO, não divergindo de resultados

encontrados em outras regiões, a sífilis em gestante continua sendo subnotificada tanto em

serviços públicos quanto privados o que contribui para a persistência da infecção,

principalmente no que se refere às ações de vigilância epidemiológica67

.Segundo Araújo et

45

al.68

estima-se no Brasil um sub-registro em torno de 67% no SINAN mesmo que o banco de

dados continue apontando para elevadas taxas de incidências.

46

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados deste trabalho possibilitaram conhecer os fatores que envolvem a

ocorrência da sífilis em gestantes no estado de Mato Grosso do Sul e suas peculiaridades na

região que se estende em toda faixa de fronteira do estado. Permitiu o reconhecimento de que

a sífilis, apesar de ser facilmente diagnosticada e tratada, ainda é uma doença com grande

incidência.

Inferiu-se que a incidência da doença em gestantes ocorreu com maior frequência na

região de faixa de fronteira com percentual de 58,9% dos casos e que a taxa de prevalência

para os anos de 2008, 2009 e 2010 foi maior do que o esperado na região (1,0%).

A faixa etária mais frequente esteve entre 20 e 29 anos de idade em todo o estado, mas

na região de faixa de fronteira as gestantes com idade entre 15 a 19 anos apresentaram

percentuais acima de 15%. Em 2007, o percentual apresentado (28,8%) evidencia a ocorrência

da sífilis em adolescentes.

Quanto à variável raça/cor, a frequência da raça indígena despertou interesse, pois se

apresentou com percentuais elevados o que denota a fragilidade relacionada às condições

apresentadas por esta população. Estes resultados refletem no diagnóstico de toda a região e

implicam na necessidade do cuidado diferenciado à gestante adolescente e indígena, visto

que, estão mais expostas e precisam da atenção necessária dos profissionais de saúde

envolvidos e da implantação de políticas públicas adequadas.

É necessário entender quais são os obstáculos que impedem o acesso ao VDRL para

todas as gestantes, já que este teste é fundamental para o diagnóstico e acompanhamento da

cura da sífilis e conhecer os fatores que dificultam a instituição do esquema de tratamento da

doença conforme protocolos do Ministério da Saúde.

Verificou-se que o tratamento dos parceiros ainda está longe de ser realizado

efetivamente. Em 2010 na região fora da faixa de fronteira apenas 42,1% dos parceiros foram

tratados e nos municípios pertencentes à faixa de fronteira apenas 30,7% tiveram acesso ao

tratamento. Já que os manuais do Ministério da Saúde recomendam que o parceiro seja tratado

concomitantemente à gestante e isso não tem ocorrido, revela-se que o tratamento da sífilis

tem sido realizado sem o comprometimento dos profissionais de saúde. É preciso suscitar esse

envolvimento através de capacitações que possibilitem ao profissional assumir a

responsabilidade na realização das ações que visam o controle da sífilis, uma vez que, a

47

elevada incidência da sífilis não pode ser justificada por ser facilmente diagnosticada e

tratada.

A região compreendida pela área de fronteira apresentou menor cobertura de

assistência pré-natal verificada através da variável número de sete ou mais consultas

implicando na fragilidade deste atendimento a saúde da gestante e do concepto. Este fator

pode ser considerado importante para a ocorrência da doença já que a falta de atendimento

sistematizado pode resultar em falhas da atenção, como diagnóstico tardio e tratamento

inadequado.

Esta região também apresentou menor cobertura de assistência prestada pela Estratégia

de Saúde da Família evidenciando outra fragilidade da fronteira que foi destacada pelos

percentuais inferiores em todos os anos do estudo. As equipes de saúde da família facilitam a

proximidade dos profissionais e serviços oferecidos às usuárias, porém a limitação do acesso

às gestantes dificulta a aplicação dos protocolos para a assistência à mulher e a realização de

práticas apropriadas de vigilância em saúde.

Torna-se necessária a implementação da organização dos serviços de saúde através da

adoção de estratégias preconizadas pelo Ministério da Saúde para que as gestantes recebam

atendimento de qualidade que implique em diagnóstico precoce para ela e seu parceiro,

tratamento instituído corretamente para cura do casal e saúde do recém-nascido e orientações

para a adoção de práticas preventivas.

Conclui-se, que o envolvimento dos profissionais que atuam na atenção ao pré-natal e

são responsáveis pelos registros das informações em saúde da gestante aponta para falhas na

execução. Trabalhou-se com informações incompletas, faltosas e mal elaboradas dificultando

ainda mais o acompanhamento das condições de saúde das populações que apresentam

vulnerabilidade à doença. A partir deste achado destaca-se a importância em avaliar o banco

de dados rotineiramente para garantir a qualidade da informação e exercer o monitoramento

comprometido com a realidade.

Corroborando com essa informação a avaliação da subnotificação existente no banco

de dados do SINAN revela que as capacitações aos profissionais envolvidos no atendimento

clínico ainda são insuficientes. Estes profissionais precisam ser sensibilizados para que

percebam a importância de notificar cada caso e o impacto da informação sobre o

planejamento das ações da vigilância epidemiológica.

Tem-se também a grande tarefa em conhecer as populações que vivem na fronteira do

estado, visto que, estão mais expostas para à ocorrência da sífilis em gestante. Será preciso

48

traçar estratégias que valorizem suas diferenças para estimular a adesão do casal na prevenção

e tratamento da doença visando à redução de sua incidência.

E ainda, reconhecer a situação da população indígena que se concentra,

principalmente, na faixa de fronteira do estado e sua vulnerabilidade para a ocorrência da

sífilis. Esta situação aponta para a necessidade da adequada inclusão nas políticas públicas de

saúde buscando a incorporação das diferenças raciais existentes. Para que isto aconteça será

preciso que os profissionais de saúde, gestores de saúde de cada município e gestor estadual

comprometam-se com toda a problemática que envolve a saúde do indígena e o impacto

causado pela sífilis na vida gestante, do parceiro e do concepto.

49

REFERÊNCIAS

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Caribe: año 2006. Jornal Brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis, 2007; 19 (Supl.

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In: Souza, ML; Ferreira, LAP; Rezende, VM; Branco, ML. A saúde e a inclusão social nas

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dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de ... · presented the sub...

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