gabriel f. neves karen m. bobato valéria a. santos yvelise truppel caroline l. de almeida torres

Gabriel F. Neves Karen M. Bobato Valéria A. Santos Yvelise Truppel Caroline L. de Almeida Torres Bruno Ratusznei Viviane Atet

Trombose Venosa Profunda &

Tromboembolismo Pulmonar

TVPObstrução do segmento venoso profundo por trombo.Pode afetar MMII e MMSS.Mais comum nos folhetos da válvulas venosas.Originado por alterações hematológicas e vasculares.

TVPFisiopatologia:

Tríade de Virchow.Os trombos são ricos em hemácias, fibrina e pobres em plaquetas. Mecanismos:

Ativação da cascata da coagulaçãoAtivação plaquetária.

TVP

Quadro clínico MMSS – dor no braço e antebraço. MMII - dor na musculatura posterior da

perna, na coxa ou na região inguinal. Dor que piora ao esforço. Melhora com a elevação do membro e

com uso de AINE. Edema.

TVP Diagnóstico :

Anamnese – hx de cirurgia, prolongados períodos de repouso, paciente acamado.▪ Idade, tabagismo, sexo feminino, gravidez, obesidade, uso de

terapia estrogênica, varizes de MMII, hx de ICC... Exame físico▪ Edema, geralmente assimétrico.▪ Empastamento da panturrilha.▪ Sinal de Homan.▪ Sinal de Lowenberg. ▪ Avaliação de pulsos distais.▪ Flegmasia alba dolens - palidez e edema do membro.▪ Flegmasia cerulea dolens - cianose, petéquias, diminuição de

pulsos e síndrome compartimental.

TVP – Quadro clínico e Dx

Exames de imagem:

Dúplex scan, flebografia ascendente (padrão-ouro), ecografria-doppler.

Exames laboratorias:

Dímero-D, fragmento da protrombina 1+2, fibrinopeptídeo A e o complexo trombina-antitrombina.

Trombo venoso em veia poplítea – Eco Doppler

TVP

Diagnóstico diferencial:

Distensão muscular ou trauma fechado;

Rotura muscular com hematoma subfascial;

Hematoma ou hemorragia espontânea;

Rotura de cisto sinovial; Artrite, miosite ou sinovite; Celulite ou linfangite; Flebites;

Insuficiência; Gestação ou dor secundária ao

uso de hormônios femininos; Linfedema; Lipedema; Insuficiência venosa crônica; Compressão venosa extrínseca; Edema sistêmico; Edema postural; Fístula artério-venosa.

TVP - Complicações

Síndrome pós-trombótica.

Ulcerações de MMII.Edema duro com cacifo.Infecção.

TEP e AVC.

TVP - Complicações

TVP - ProfilaxiaProfilaxia:

Não farmacológica:

Meias elásticas.Compressão pneumática intermitente.Filtro de veia cava inferior.

TVP - Profilaxia

Profilaxia: Farmacológica:▪ Heparina não fracionada - HNF (Liquemine®,

Heparina®)▪ Heparina de baixo peso molecular

(Nadroparine – Fraxiparine®, Enoxiparina – Clexane®)▪ Dextran 40®

TVP - Tratamento Tratamento:

Objetivo principal é a prevenção das complicações agudas e das seqüelas tardias

A precocidade e eficácia da terapêutica são fundamentais.

A complicação aguda mais temível e freqüente da TVP é a embolia pulmonar e o AVC.

A dor trata-se com analgésicos comuns e elevação do membro

Complicação tardia da TVP é a síndrome pós-trombótica.

TVP - Tratamento

Anticoagulantes Tratamento precoce é importante para

evitar seqüelas e complicações. Heparina: liga-se a antitrombina III

produzindo uma mudança conformacional; de lento a rápido inibidor da fibrina. Primeira droga a ser usada.

Anticoagulantes orais: inibem o ciclo da vitamina K.

Fibrinolíticos.

TVP - Tratamento

Tratamento cirúrgico: A desobstrução precoce dos vasos e a manutenção do fluxo

são os objetivos principais da trombectomia venosa. Em pacientes em que a trombectomia não é possível pode-

se estabelecer uma derivação veno-venosa cruzada pela região pré-púbica com a veia safena contra-lateral ou com prótese de politetrafluoroetileno expandido (PTFE).

Estenoses venosas residuais podem ser tratadas por endoluminal com angioplastias e colocação de stents.

Nos pacientes com contra-indicação para anticoagulação ou, naqueles que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos com alto risco para embolia pulmonar indica-se a interrupção da veia cava inferior com um filtro intraluminal.

TEP O TEP é definido como a obstrução da

artéria pulmonar ou de seus ramos por êmbolo, seja trombótico, gorduroso ou gasoso.

Pode ser agudo ou crônico. Agudo – Início súbito e intenso dos sintomas. Crônico – Dispnéia de progressão lenta, ao longo

de anos.▪ Hipertensão pulmonar.

Relativamente comum e potencialmente ameaçador à vida.

TEP

TEP

TEP

TEP – Quadro Clínico e Dx O Dx de TEP é clínico, embora exames de imagem

sejam com freqüência úteis na abordagem. Sintomas variados e inespecíficos.

Extensa lista de diagnósticos diferenciais. Apresentação clínica do paciente com suspeita de

TEP: Dispnéia (73%). Dor pleurítica (44%). Tosse (34%). Sinais de TVP de MMII (47%). Febre (38%). Etc...

TEP – Quadro Clínico e Dx Abordagem inicial – paciente grave.

Anamnese.▪ Hx de longos períodos sentado, cirurgia de longa duração.▪ Outros fatores de risco.▪ Tríade de Virchow – lesão vascular, estado de hipercoagulabilidade

e estase.▪ Possibilidade de TVP.

Pressão arterial.▪ PAsis <90mmHg indica TEP maciço.▪ TEP submaciço.

SaO2. FR, FC. Nível de consciência. Exame físico.▪ Tórax – Inspeção, Palpação, Percussão e Ausculta.▪ MMII.

TEP – Quadro clínico e Dx Diagnósticos diferenciais

Pneumonia/pneumonite.▪ Bactérias/vírus.▪ HMG.

Pneumotórax, hemotórax, quilotórax, derrame pleural, empiema...▪ Rx Tx PA P

Atelectasias – corpo estranho, broncopneumonia, etc..▪ Rx Tx PA P

Dispnéia cardiogênica. Hipertensão pulnonar. Asma e DPOC descompensados. Outros embolismos – gorduroso, gasoso.

TEP – Quadro clínico e Dx Semiologia por Imagem.

Rx Tórax PA e P.▪ Baixíssima especificidade e sensibilidade.▪ Aprox. 70% dos Rx sem alterações.▪ Pesquisa de Dx diferencial.

TCAR (helicoidal/multislice).▪ Rápido e geralmente disponível.▪ Com contraste.▪ Pacientes com alergia a iodo RM.

▪ Demonstração direta do trombo na luz vascular.▪ Especificidade (93-97%) e sensibilidade elevadas (97-100%).

TEP – Quadro clínico e Dx

Sinais radiográficos (TCAR):

Presença do trombo na luz do vaso, geralmente em ângulo agudo com a parede.Interrupção da contrastação.Aumento do calibre vascular à montante.Sinais de infarto pulmonar.

Aumento da radiotransparência do parênquima.

Derrame pleural (60%).Exclusão de diagnósticos diferenciais.

TEP - Tratamento

• Objetivos• Evitar colapso respiratório/estabilizar o paciente.• Evitar a formação e migração de novos rombos• Dissolver e/ou remover os trombos.

• Suporte respiratório – Paciente grave - UTI• Máscara de O2 a 100%.• Ventilação mecânica com sedação.

• Suporte hemodinâmico• Drogas inotrópicas (dobutamina, noradrenalina,

etc).

TEP - Tratamento

Anticoagulantes heparínicos Evitam a formação de novos trombos. Têm pouca eficácia em reverter o dano

pulmonar. Heparina, cumarina, enoxaparina

(Clexane®). Antagonistas da vitamina K

Efeito anticoagulante – afeta a cascata de coagulação.

Janela terapêutica restrita. Pouca eficácia, pouco uso.

TEP - Tratamento Fibrinolíticos (Trombolíticos)

Agem quebrando as tramas de fibrina, dissolvendo o trombo.

São mais efetivos na terapia do TEP. Composições▪ Estreptoquinase – enzima fibrinolítica derivada de

Streptococcus sp. do grupo A beta-hemolítico.▪ Fator ativador de plasminogênio e uroquinase.

Tromboembolectomia Procedimento invasivo. Discutido na literatura. Restrito a casos mais graves.

Referências Szejnfeld, J; Abdala, N. Diagnóstico

por Imagem – guias de medicina ambulatorial e hospitalar da UNIFESP-EPM. Editora Manole, São paulo, 2008.

Lopes, AC. Tratado de Clínica Médica. Editora Roca, São Paulo, 2009.

Mobin-Uddin, K, Smith, PE, Martinez, LD, et al. A vena cava filter for the prevention of pulmonary embolism. Surg Forum 1967; 18:209.

Bloomfield, P, Boon, NA, DeBono, DP. Indications for pulmonary embolectomy. Lancet 1988; 2:329