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Rua Prof. Marcos Waldemar de Freitas Reis, s/nº Bloco A Térreo São Domingos – Niterói, RJ – Brasil CEP 24.210-201
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PROGRAMA DE MOBILIDADE INTERNACIONAL
FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO 1. DADOS PESSOAIS
NOME COMPLETO
SEXO DATA DE NASCIMENTO TELEFONE RESIDENCIAL TELEFONE CELULAR
RG ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DE EMISSÃO CPF
ENDEREÇO (INCLUIR COMPLEMENTO, CIDADE, ESTADO E CEP)
RAÇA: BRANCA PRETA AMARELA PARDA INDÍGENA
POSSUI ALGUMA DEFICIÊNCIA? NÃO SIM
2. DADOS ACADÊMICOS
CURSO CIDADE DO CURSO
MATRÍCULA PERÍODO PREVISÃO DE FORMATURA NÚMERO DO EDITAL
Rua Prof. Marcos Waldemar de Freitas Reis, s/nº Bloco A TérreoSão Domingos – Niterói, RJ – BrasilCEP 24.210-201
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3. HISTÓRICO ACADÊMICO
INSTITUIÇÃO ONDE CONCLUIU O ENSINO MÉDIO
TIPO DA INSTITUIÇÃO
CIDADE DA INSTITUIÇÃO
NÃO SIMFEZ SUPLETIVO?
NÃO SIMFEZ PRÉ-VESTIBULAR?
NOME DO CURSO PRÉ-VESTIBULAR
TIPO DE PRÉ-VESTIBULAR
NÃO SIMCURSANDO OUTRA UNIVERSIDADE? NÃO SIMTRANCOU A MATRÍCULA?
NÃO SIMCONCLUIU ALGUM CURSO UNIVERSITÁRIO? NÃO SIMPOSSUI TÉCNICO?
NÃO SIMSOLICITOU BOLSA? NÃO SIMFOI BOLSISTA?
NÃO SIMPOSSUI OUTRO TIPO DE BOLSA?
4. DADOS FAMILIARES
NOME DA MÃE
PROFISSÃO ESTADO CIVIL SITUAÇÃO PROFISSIONAL
NÃO SIMFALECIDA?
NOME DO PAI
PROFISSÃO ESTADO CIVIL SITUAÇÃO PROFISSIONAL
NÃO SIMFALECIDO?
SITUAÇÃO DO IMÓVEL
NÃO SIMA FAMÍLIA POSSUI VEÍCULO?
5. SUA SITUAÇÃO TRABALHISTA
SITUAÇÃO EMPREGATÍCIA ATUAL
NÃO SIMPOSSUI PENSÃO? NÃO SIMPOSSUI OUTRA FONTE DE RENDA?
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6. DESPESAS
VALOR (R$)
ALUGUEL OU PRESTAÇÃODO FINANCIAMENTO DO IMÓVEL
VALOR (R$)
IPTU
VALOR (R$)
TELEFONE
VALOR (R$)
TELEFONE CELULAR
VALOR (R$)
LUZ
VALOR (R$)
ÁGUA
VALOR (R$)
GÁS
VALOR (R$)
CONDOMÍNIO
VALOR (R$)
CURSO/COLÉGIO
VALOR (R$)
PLANO DE SAÚDE
VALOR (R$)
INSS
7. COMPOSIÇÃO FAMILIAR
NOME
IDADE ESTADO CIVIL PROFISSÃO
GRAU DE PARENTESCO
FUNÇÃO ATUAL RENDA BRUTA MENSAL
FUNDAMENTAL MÉDIOESCOLARIDADE: COMPLETO INCOMPLETOSUPERIOR
NOME
IDADE ESTADO CIVIL PROFISSÃO
GRAU DE PARENTESCO
FUNÇÃO ATUAL RENDA BRUTA MENSAL
FUNDAMENTAL MÉDIOESCOLARIDADE: COMPLETO INCOMPLETOSUPERIOR
FAM
ILIA
R 1
FAM
ILIA
R 2
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7. COMPOSIÇÃO FAMILIAR
NOME
IDADE ESTADO CIVIL PROFISSÃO
GRAU DE PARENTESCO
FUNÇÃO ATUAL RENDA BRUTA MENSAL
FUNDAMENTAL MÉDIOESCOLARIDADE: COMPLETO INCOMPLETOSUPERIOR
FAM
ILIA
R 3
EM SUA RESIDÊNCIA, HÁ ALGUMA PESSOA CONCORRENDO OU RECEBENDOALGUM AUXÍLIO DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL DA PROAES?
NÃO SIM
ALGUÉM DA SUA FAMÍLIA POSSUI OU PARTICIPA DE ALGUMPROGRAMA DE ASSITÊNCIA DO GOVERNO OU OUTRO AUXÍLIO FINANCEIRO?
NÃO SIM
POSSUI ALGUM AGRAVANTE? NÃO SIM
QUAL AGRAVANTE E COM QUAL PARENTESCO?
NOME
IDADE ESTADO CIVIL PROFISSÃO
GRAU DE PARENTESCO
FUNÇÃO ATUAL RENDA BRUTA MENSAL
FUNDAMENTAL MÉDIOESCOLARIDADE: COMPLETO INCOMPLETOSUPERIOR
FAM
ILIA
R 4
NOME
IDADE ESTADO CIVIL PROFISSÃO
GRAU DE PARENTESCO
FUNÇÃO ATUAL RENDA BRUTA MENSAL
FUNDAMENTAL MÉDIOESCOLARIDADE: COMPLETO INCOMPLETOSUPERIOR
FAM
ILIA
R 5
NOME
IDADE ESTADO CIVIL PROFISSÃO
GRAU DE PARENTESCO
FUNÇÃO ATUAL RENDA BRUTA MENSAL
FUNDAMENTAL MÉDIOESCOLARIDADE: COMPLETO INCOMPLETOSUPERIOR
FAM
ILIA
R 6
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10. JUSTIFICATIVA
TIPOS DE TRANSPORTES QUE UTILIZA
EMPRESAS/LINHAS
FAZ USO DE BILHETE ÚNICO?
TRAJETO DE IDA
9. TRANSPORTE
VALOR (R$)
EMPRESAS/LINHAS TRAJETO DE VOLTA VALOR (R$)
8. REFERÊNCIAS PESSOAIS
NOME 1
ENDEREÇO
GRAU DE PARENTESCO
TELEFONE
NOME 2
ENDEREÇO
GRAU DE PARENTESCO
TELEFONE
ALGUÉM DA FAMÍLIA RECEBE BENEFÍCIO DO INSS? NÃO SIM
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