formulario de pedido de insalubridade
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8/15/2019 Formulario de Pedido de Insalubridade
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PEDIDO DE ADICIONAL DE INSALUBRIDADE OU PERICULOSIDADE
Solicitação de Adicional de Insalubridade e/ou Periculosidade.
Quadro I – Dados pessoais do servidor
Nome:_______________________________________________________:_____________
Lotação:_________________________________________________________________________
Cargo:_____________________________________________Classe/Nível/Padrão:____________
Depto./Divisão:___________________________________________________________________
Admissão: _____/_____/_____.
Quadro II – I salu!ridade / Peri"ulosidadeDes"reva resumidame te as atividades e operaç#es e$er"idas em
prese ça de age tes "o siderados insalubres % tais "omo: ruídos% "alor% ar "omprimido% radiação ão io i&a te%vi!raç#es% 'rio% umidade% poeira mi eral% age tes (uími"os ou !iol)gi"os ou ericulosos! tais "omo:e$plosivos% lí(uidos "om!ustíveis ou i 'lam*veis% eletri"idade% radioatividade e irradiaç#es io i&a tes% aos(uais o servidor este+a e$posto% ide ti'i"a do os lo"ais.
_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
,$posição: - Perma e te – Dura te toda a +or ada de tra!al o- 0a!itual – Co 'orme programação de dias e or*rios- 1arame te – 1arame te e sem programação
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