8/15/2019 Formulario de Pedido de Insalubridade

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PEDIDO DE ADICIONAL DE INSALUBRIDADE OU PERICULOSIDADE

Solicitação de Adicional de Insalubridade e/ou Periculosidade.

Quadro I – Dados pessoais do servidor

Nome:_______________________________________________________:_____________

Lotação:_________________________________________________________________________

Cargo:_____________________________________________Classe/Nível/Padrão:____________

Depto./Divisão:___________________________________________________________________

Admissão: _____/_____/_____.

Quadro II – I salu!ridade / Peri"ulosidadeDes"reva resumidame te as atividades e operaç#es e$er"idas em

prese ça de age tes "o siderados insalubres % tais "omo: ruídos% "alor% ar "omprimido% radiação ão io i&a te%vi!raç#es% 'rio% umidade% poeira mi eral% age tes (uími"os ou !iol)gi"os ou ericulosos! tais "omo:e$plosivos% lí(uidos "om!ustíveis ou i 'lam*veis% eletri"idade% radioatividade e irradiaç#es io i&a tes% aos(uais o servidor este+a e$posto% ide ti'i"a do os lo"ais.

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,$posição: - Perma e te – Dura te toda a +or ada de tra!al o- 0a!itual – Co 'orme programação de dias e or*rios- 1arame te – 1arame te e sem programação