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FIBROMIALGIA MARCUS DE LUCA MACIEL

REUMATOLOGISTA – HRSJ / CL ÍNICA L IS / CENTRO CATARINENSE DE IMUNOTERAPIA

MARCUSREUMATO@GMAIL .COM

CONFLITOS DE INTERESSE NENHUM

INTRODUÇÃO Síndrome clínica caracterizada por dor crônica generalizada e sensibilidade dolorosa à palpação muscular. Frequentemente associadas a fadiga, distúrbios do sono e distúrbios cognitivos.

Custo anual nos EUA chega a US$10.000 por paciente

Impacto em qualidade de vida e funcionalidade supera o de doenças como Artrite Reumatoide, Osteoartrite, DPOC, Diabetes Mellitus Tipo I

Embora esteja na área da reumatologia, TODO ESPECIALISTA vai encontrar o mesmo paciente com alguma síndrome de sensibilidade central, mas com o nome dado em sua especialidade

Fundamental entender o conceito de amplificação dolorosa/sensorial

Smith HS. Pain Physician 2011

DOR CRÔNICA E FIBROMIALGIA Dor crônica e fadiga são comuns, especialmente nas mulheres

Dor regional- 20 a 25%

Dor difusa- 5 a 15%

Fibromialgia ( critérios da ACR) -3 a 5% das mulheres e 0,5- 1,6% dos homens

Fadiga crônica- 20%

10 a 20% dos atendimentos na reumatologia

Clauw D. Ther Clin Risk Manag 2008

HISTÓRICO 1904 – Growers – “Fibrositis” – Inflamação de tecido fibroso sobre os músculos

Smith HS. Pain Physician 2011

HISTÓRICO

Ann Rheum Dis. 1947; 6(4): 195–203

Ann Rheum Dis. 1947; 6(4): 195–203

História Sir William Gowers, 1904 – “fibrositis” – inflamação tecido fibroso sobre os músculos

“Reumatismo psicogênico”

Smythe e Moldofsky, 1970s – fibrosite com distúrbio do sono

Hudson e colaboradores – Tendência familiar – “affective spectrum disorder”

Yunus – associação síndromes funcionais (SII, cefaleia) e fibromialgia

ENTENDIMENTO HOJE Complexa interação de fatores orgânicos, emocionais e socioculturais

Fatores genéticos (maior prevalência nos filhos e outros familiares)

Fatores ambientais: infecção, trauma físico ou emocional, doenças autoimunes, stress, infecçoes virais, dor periférica

Mecanismo de amplificação dolorosa/sensitiva

Overlap com outras condições de centralização/dor crônica

Arnold LM. Arthritis 2004; Buskila D. Arthritis Res. Ther. 2009

FISIOPATOLOGIA Níveis séricos de serotonina reduzidos (1)

Níveis liquóricos dos metabólitos da serotonina e noradrenalina reduzidos (2)

Níveis de subst. P elevados no líquor (3)

Alterações do fluxo sanguíneo regional cerebral ( áreas corticais frontais dorsolaterais, tálamo, núcleo caudado, ponte inferior (4)

Maior nível de glutamato no LCR e ínsula (SPECT) (4)

1-Wolfe F. J. Rheumatol. 1997;

2-Russel IJ. Arthritis 1992;

3-Russel IJ. Arthritis 1994;

4-Gur A. Clin. Exp. Rheumatol. 2002

5-Sarchiellli et al. Curr Pain Headache Rep. 2007

Smith HS. Pain Physician 2011

FISIOPATOLOGIA Neuroimagem Aumento atividade em regiões sensoriais (córtex somatossensorial primário, secundário, insula

posterior, tálamo)

Se depressão associada, aumento em áreas afetivas da dor (amidala, insula anterior)

Relação direta entre percepção dolorosa e alteração em neuroimagem

Demonstração de alteração na dinâmica de neurotransmissores em SNC

Smith HS. Pain Physician 2011

Smith HS. Pain Physician 2011

TEORIA DO GANHO/VOLUME Estímulo não doloroso (controle) provoca dor em pacientes com fibromialgia, comprovado em exame de imagem

Efeito que se repete para outros estímulos sensoriais (visual, auditivo)

Amplificação dolorosa/sensitiva

QUADRO CLÍNICO Dor difusa

Fadiga

Sono não restaurador

Sensações parestésicas não dermatômica

Edema articular ou não, subjetivo

Alodínia e hiperalgesia

Hiperestesia cutânea

Intolerância aos exercícios

Lawson K. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008

OUTROS SINTOMAS COMUNS Cefaléia

Tonturas

Zumbido

Dor torácica atípica

Palpitação

Dor abdominal

Falta de memória

Depressão (30 a 50%)

Raynaud símile

Lawson K. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008, Chong YY. Ann Acad Med Singapore 2009

Sintomas de fibromialgia se correlacionam com intensidade da dor relatada pelos pacientes

Wolfe F. J Rheumatol. 2006

RELAÇÃO NÚMERO SINTOMAS E DIAGNÓSTICO

Wolfe F. National Data Bank of Rheumatic diseases 2006

CONDIÇÕES ASSOCIADAS Cefaléia crônica

Disfunção ATM

Sind. Intestino irritável

Dor pélvica crônica

Fadiga Crônica

Síndrome uretral

Sensibil. Química múltipla

Síndrome das pernas inquietas

Cistite intersticial

*Transtornos psiquiátricos – 30%

Smith HS. Pain Physician 2011

OVERLAP

Smith HS. Pain Physician 2011

DIAGNÓSTICO Sem testes específicos

Diagnóstico de exclusão?

Uso criterioso de exames complementares

Abordagem global e integrada do paciente

Quem faz diagnóstico é o Médico, e não os critérios

Wolfe F, et al. Arthritis Rheum.1990;33(2):160‐72

Wolfe F, et al. Arthritis Care Res.2010;62(5):600-10

ACR 1990

Dor difusa > 3 meses

Dor > 11 de 18 pontos dolorosos

ACR 2010

Índice de dor generalizada (IDG) e escala de gravidade de sintomas (EGS)

Sintomas > 3 meses

IDG > 7 e EGS > 5

IDG 3-6 e EGS > 9

FIBROMIALGIA: CRITÉRIOS

DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO?

Mialgia difusa

Não é fibromialgia

Fibromialgia associada

Fibromialgia isolada

O QUE AJUDA NA PRÁTICA Dor difusa é fundamental. Avaliar bem o padrão da dor Dor palpação de músculos, dor ao insuflar esfigmo

Perguntar sempre: fadiga, alterações cognitivas e distúrbios do sono

Lembrar de síndromes associadas Cefaléia, DTM, lombalgia, cistite intersticial, dor pélvica, endometriose, fadiga crônica,

Exame físico normal

História familiar é importante

Pouca resposta a AINEs e Opióides

Intolerância a medicamentos – “alergia”

Falha de procedimentos invasivos

Fazer um bom diferencial

Afastam o diagnóstico: Início agudo e exuberante Dor restrita a articulações Alterações exame físico (fora dor a palpação) Alterações laboratoriais

DIFERENCIAL – MIALGIA DIFUSA Neurológicas:

Esclerose múltipla

Dor neuropática

Psiquiátricas:

Depressão maior

Medicamentos:

Estatinas

Inibidores da aromatase (e.g., anastrozol)

Endócrinológicas:

Hipo- e hipertireoidismo

Hiperparatireoidismo

Insuficiência adrenal primária

Deficiência de vitamina D

Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology, 2017

DIFERENCIAL – MIALGIA DIFUSA Inflamatória:

Polimialgia reumática

Espondiloartrites

Artrite reumatoide

Lúpus eritematoso sistêmico

Síndrome de Sjögren

Dermatomiosite e polimiosite

Vasculites sistêmicas

Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology, 2017

Quando pensar em fibromialgia isolada? Dor difusa crônica

Fadiga

Distúrbios do sono

Alterações cognitivas

Síndromes de sensibilidade central: síndrome da fadiga crônica, síndrome do intestino irritável, enxaqueca, disfunções temporomandibulares

Ausência de achados objetivos e específicos para outras condições

Yunus MB. Semin Arthritis Rheum.2007;36:339-56

Quando pensar em fibromialgia isolada? Dor difusa crônica

Fadiga

Distúrbios do sono

Alterações cognitivas

Síndromes de sensibilidade central: síndrome da fadiga crônica, síndrome do intestino irritável, enxaqueca, disfunções temporomandibulares

Presença de achados objetivos e específicos para outras condições

Yunus MB. Semin Arthritis Rheum.2007;36:339-56

Quando pensar que não é fibromialgia? Ausência de dor difusa crônica, fadiga, distúrbios do sono, alterações cognitivas e síndromes de sensibilidade central

Presença de achados objetivos e específicos para outras condições

Yunus MB. Semin Arthritis Rheum.2007;36:339-56

LABORATÓRIO - O QUE PODE AJUDAR Hemograma

VHS e Proteína C reativa

Glicose

Creatinina

Transaminases

Análise de urina

TSH

Cálcio e fosfatase alcalina

25-OH-Vitamina D

CK e Aldolase

Sorologias virais (Hep B, C, HIV, VDRL)

FAN e Fator reumatoide – quando algo possa sugerir

DEVEMOS DAR O DIAGNÓSTICO? Sim

Tranquiliza o paciente

Diminui visitas a serviço de saúde

ENCAMINHAR OU NÃO? SEMPRE tratar na atenção primária

Encaminhar quando: Dúvida diagnóstica

Refratários

Sintomas psiquiátricos importantes

MANEJO

Adaptado de Loeser JD. Bonica’s Management of Pain. 2001.

TRATAMENTO Farmacológico Tricíclicos Inibidores receptação serotonina/norepinefrina Gabapentinóides Inibidores seletivos recaptação serotonina Outros

Não farmacológico Educação Atividade física Terapia cognitivo-comportamental Outros

Idealmente combinar modalidades

Pode-se aguardar algum benefício farmacológico antes de iniciar atividade física, para melhorar adesão

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Tricíclicos Amitriptilina 10-70mg

Ciclobenzaprina 5-20mg

EA: boca seca, ganho peso, constipação, sedação

Melhora dor, sono, sintomas urinários e intestinais

Tomar várias horas antes de dormir

Inibidores recaptação serotonina-norepinefrina Duloxetina 30-120mg

Milnacipran 100-200mg

EA: náusea, palpitação, cefaleia, fadiga, taquicardia, hipertensão

Avisar sobre náusea transitória, ingerir com alimentos, aumento gradual dose

Milnacipran mais noradrenergico, melhor para fadiga, memoria e causa mais hipertensão

Lesley M. Arnold.Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2009

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Gabapentinoides Gabapentina 800-2400mg/dia doses divididas Pregabalina até 600mg/dia doses divididas EA: sedação, ganho peso, tontura Priorizar doses maiores noturnas aumenta tolerância

Inibidores seletivos receptação serotonina Fluoxetina, sertralina, paroxetina EA: Nausea, disfunção sexual, ganho peso, distúrbio sono Mais antigos e menos seletivos tem melhores efeitos, principalmente em doses altas Mais novos (citalopram, escitalopram, desvenlafaxina) menos efetivos

Opioides Tramadol 50-600mg a cada 6h, único com alguma evidencia (fraca) EA: sedação, adição, tolerância, hiperalgesia induzida por opioide

Okifuji A, Gao J, Bokat C, Hare BD. Management of fibromyalgia syndrome in 2016. Pain Manag. 2016 May;6(4):383-400.

TRATAMENTO

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 1. Identifique e aborde os geradores periféricos da dor para minimizar a

sensilização central;

2. Programe exercícios de baixa intensidade;

3. Reconheça a importância do sono não restaurador e da higiene do sono;

4. Aborde a obesidade e o descondicionamento;

5. Avalie o déficit de equilibrio e minimize os riscos de quedas;

6. Conserve a energia das atividades do dia a dia para os exercícios;

7. Enfatize a necessidade de adesão e a busca de resultados em médio e longo prazo;

8. Promova o auto-cuidado.

Jones KD, Lipton G. Exercise interventions in fibromyalgia: Clinical applications from the evidence. Rheum Dis Clin N Am. 2009;35(2):373-391.

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO Educação: consulta, grupos, livros, internet mostrar fisiopatologia, não se trata apenas de “psicogênico” Associada a outras abordagens aumenta eficácia

Terapia comportamental Evidencai que “catastrophizing” aumenta dor, piora função, etc. Trocar “minha dor é terrível e não posso fazer nada” por “Por pior que a dor possa ser, há coisas que posso fazer para torna-

la ao menos um pouco melhor” Várias técnicas: Ativação (fazer se movimentar novamente)

Exercício gradual

“Activity pacing” (não “overdoing” quando paciente se sente bem e se manter ativo quando se sente mal)

Reduzir comportamentos dolorosos (não “reinforcing” comportamotos associados a ganho secundário)

Higiene do sono

Tecnicas de relaxamento para reduzir estresse (respiração, imaginação, relaxamento muscular progressivo)

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO Exercícios – pontos importantes: São efetivos e FUNDAMENTAIS no tratamento

Há muita desistência, aumentando na medida em que aumenta intensidade

Maior evidência para treino de força

Flexibilidade também tem benefício

Cuidados: Começar com baixa intensidade. “Start slow, go slow”

Evitar postura que perpetua dor

Evitar agravar dor periférica (p.e. OA joelho e caminhar)

Para fibro, evitar repetições, alternar membros, ter descansos e mudar padrões de movimento

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO Outros Tai Chi

Hidroginástica

Técnicas relaxamento

Biofeedback

EULAR REVISED RECOMMENDATIONS FOR THE

MANAGEMENT OF FIBROMYALGIA - 2016.

Annals of the Rheumatic Diseases -Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al.

G J Macfarlane et al. Ann Rheum Dis 2017;76:318-328

Nivel Evid. GRADE FORÇA

RECOMENDAÇÃO

Exercício Aeróbico/

fortalecimento Ia A FORTE

TCC Ia A FRACA

Combinada: educação +

exercicio + psicoterapia Ia A FRACA

Acupuntura/hidroterapia Ia A FRACA

Terapias meditação/exercicio

(yoga, tai chi, mindfulness) Ia A FRACA

G J Macfarlane et al. Ann Rheum Dis 2017;76:318-328

Nivel Evid. GRADE FORÇA RECOM.

Amitriptylina (baixa dose) Ia A FRACA

Duloxetina ou milnaciprano Ia A FRACA

Tramadol Ib A FRACA

Pregabalina Ia A FRACA

Ciclobenzaprina Ia A FRACA

G J Macfarlane et al. Ann Rheum Dis 2017;76:318-328

Classe terapêutica Dor Sono Depressão Fadiga

TCA + + - +

IRSS +/- +/- + +/-

Inibidores NR/SR + - + +

Sedativos - + - -

Cetamina +/- - + -

Naltrexona + - - -

tramadol + - - -

Neuromoduladores (pregabalina/gabapentina) + + - +

QUAL A MELHOR ESCOLHA ?

Classe terapêutica Dor Sono Depressão Fadiga

Atividade física + + + +

Terapia Cognitiva + + + +

QUAL A MELHOR ESCOLHA ?

De 1668 pacientes de 7 centros , 25,3% dos pacientes recebem compensação por incapacidade sendo 14,85% do governo federal americano (Social Security Disability).

Os reumatologistas que participaram desse estudo referiram dificuldade em encontrar diferenças clínicas entre os pacientes que continuaram a trabalhar e aqueles que pediam compensação;

A percepção pessoal do pacientes é o que determinava a condição de incapacitado para o trabalho ou não estar incapacitado.

Pacientes com FM e com AR foram observados em uma situação de trabalho simulado.

Os pacientes com AR conseguiram executar apenas 59% do trabalho realizado por controles normais.

Da mesma forma os pacientes com FM executaram apenas 62% do trabalho executado pelos controles.

Os dados obtidos na observação do desempenho se correlacionaram com o HAQ.

PERCEPÇÃO DE PACIENTES COM FM SOBRE O TRABALHO – QUALITATIVO – GRUPOS FOCAIS Estudo qualitativo com 27 pacientes com FM totalmente empregadas. Categorias obtidas: 1 - DEMANDAS FÍSICAS DO TRABALHO: a carga de trabalho físico provoca dor, fadiga e exaustão; destacam piora com trabalho de alta precisão como também questões ambientais, tais como, baixa temperatura e ruídos altos; 2 – DEMANDAS PSICO-SOCIAIS DO TRABALHO: pressão relacionadas a prazos, falta de habilidade para controlar o trabalho levam à insegurança e estresse. Falta de apoio de supervisores e colegas aumentam o estresse quando não atendem as expectativas; 3 – DEMANDAS DA ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO: trabalhar por 5 dias consecutivos é considerado estressante; os participantes que reduziram o tempo de trabalho diário não resolveu esse problema; os participantes que trabalham em um regime de “day off” (com carga horária maior nos dias de trabalho) se saíram melhor;

Métodos: 287 mulheres com FM foram entrevistadas por telefone no tempo 0 e anualmente por 4 anos. Os dados foram coletados sobre dor, fadiga, depressão (CES-D) e capacidade funcional (M-HAQ), características demográficas e status de emprego.

No início do acompanhamento (baseline), as mulheres que estavam empregadas referiram melhor estado de saúde e mantiverem essa condição durante todo o período de observação.

O estado de saúde evoluiu independente da condição ocupacional; Estar empregado não foi benéfico nem maléfico para a saúde das mulheres;

MENSAGEM PRA CASA Fibromialgia é uma doença com base fisiopatológica fundamentada e parcialmente esclarecida

Fibromialgia não é depressão, embora haja associação

Faz parte de um espectro de doenças que se caracterizam por uma amplificação dolorosa/sensitiva

Os principais sintomas preditores do diagnóstico são dores difusas, fadiga e distúrbio do sono

Outro ponto fundamental é a ausência de alterações ao exame físico e laboratoriais

Por se tratarem de doenças de um mesmo espectro, o mesmo tratamento de uma das síndromes de sensibilidade central pode ser aplicado para as demais com resultados semelhantes

Obrigado!