farmacoterapia no paciente idoso: desafio no manejo...

Farmacoterapia no paciente Idoso:

Desafio no manejo da Polifarmácia

Solange Bricola Coordenadora da Farmácia Clínica

Serviço de Clínica Geral –HCFMUSP solange.bricola@hc.fm.usp.br Aracaju SE 2017

Desafio no manejo da Polifarmácia em

idosos

Projeção Demográfica no Brasil

Projeção da população do Brasil e das

Unidades da Federação

Fonte: IBGE 2017

Objetivos da terapêutica medicamentosa

no idoso

Melhorar a capacidade funcional

Aliviar a dor, o sofrimento e a inabilidade

Promover qualidade de vida

Prolongar a vida

Fatores que aumentam a vulnerabilidade

dos idosos aos fármacos

Farmacocinéticos

↓ no processo de absorção, distribuição, metabolização e excreção

Farmacodinâmicos

↑ da sensibilidade aos medicamentos

Capacidade funcional

Déficits visuais e auditivos que comprometem o seguimento das instruções de uso dos medicamentos

Capacidade cognitiva

Dificuldade em recordar novas instruções e adesão deficiente condicionada por problemas de memória

Comorbidades

Possibilidade de interações medicamentosas, interações medicamento e doença pré-existente e interações medicamentos-alimentos

Adapt. de Moodabe K. Drug-related mortality and morbidity: the elderly at risk.

New Zeal Fam Physician 2001 Aug; 28 (4): 272-8.

Terapêutica Farmacológica

Farmacoterapia

Falhas na

efetividade

Falhas na

segurança

Hepler e Strand 1990; Dader, Muñoz e Martínez 2008

Princípios do gerenciamento de Risco

na falha da farmacoterapia

Avaliar • Os riscos

Controlar • As variáveis

Revisar • Os objetivos

Ambiente

Clínico

Farmaco

-logia

Doença Formu-

lação

Adaptado de Atholl Johnston

Risco relacionado ao ambiente clínico adaptado Dr Atholl Johnston

1-OTC

2-Cirurgia

Geral

3-Paciente

Ambulatorial

4-Enfermaria

Hospitalar

5-Cirurgia

Ambulatorial

6-Diálise

Controle

pessoal

Baixo

Alto

Confiança na substituição Baixo Alto

1

2

6

4

5

3

Risco relacionado a Farmacologia adaptado Dr Atholl Johnston

1-Farmaco-

cinética

simples

2-Medica-

mentos

Altamente

variáveis

3-Baixa

resposta

terapêutica

Previsibilidade

Baixo

Alto

Confiança na substituição Baixo Alto

1

2

3

Risco relacionado a Doença adaptado Dr Atholl Johnston

1-Cefaléia

2-Resfriado

3-Hipertensão

4-infecção

5-Transplante

6-Câncer

Auto

limitaçao

Baixo

Alto

Confiança na substituição Baixo Alto

1

2

6

4

5

3

Risco relacionado a Formulação adaptado Dr Atholl Johnston

1-Solução IV

2-Solução IM

3-Solução oral

4-Suspensão

Oral

5-Comprimido

dispersão oral

6-Sistema de

Liberação

complexa

Dependência da

biodisponibilidade

Alto

Baixo

Confiança na substituição Baixa Alta

1

2

6

4

5

3

Fatores que aumentam a vulnerabilidade dos idosos

aos fármacos Processo de envelhecimento

Redução da superfície corpórea

Redução volumes intravasculares, órgãos e

músculos

Redução da massa magra e água corporal

Aumento da gordura corporal

♂ 36%

♀ 45% Gallagher, Barry, O’Mahony. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2007

MEDICAMENTO ORGANISMO

Farmacocinética

VA

Absorção

Distribuição

Metabolização

Eliminação

Farmacodinâmica

Local de ação

Mecanismo de ação

RAM

Toxicidade

Concentração no local do receptor

Alterações Farmacocinéticas:

Absorção

↓ secreção gástrica - pH gastrointestinal

↓ motilidade gastrointestinal - tempo de

esvaziamento gastrointestinal

Impacto clínico limitado

Gallagher, Barry, O’Mahony. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2007

Alterações Farmacocinéticas:

Distribuição

20% água intracelular:

volume de distribuição drogas hidro-

fílicas [fármaco] Lítio, gentamicina, digoxina

volume de distribuição drogas lipofílicas [fármaco] no uso contínuo Benzodiazepínicos

Síntese de albumina fração livre [fármaco]

Fenitoína, teofilina, varfarina, digoxina

Gallagher, Barry, O’Mahony. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2007

Alterações Farmacocinéticas:

Metabolização

Redução da massa hepática e do

fluxo sanguíneo

Fármacos com efeito de primeira

passagem biodisponibilidade

Beta bloqueadores, nitratos, antidepressivos

tricíclicos

Declínio da função do citocromo P450

(40%)

Interações medicamentosas

Gallagher, Barry, O’Mahony. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2007

Alterações Farmacocinéticas: Excreção

Declínio da capacidade excretora renal

massa renal (20 a 25%)

fluxo sanguíneo renal

nº glomérulos funcionantes

capacidade tubular de secreção

velocidade de filtração glomerular

Gallagher, Barry, O’Mahony. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2007

Aumento 1/2 vida dos fármacos

ClCr = (140 - idade) x peso (kg) X 0,85

Cr sérica (mg/dL) x 72

Sempre calcular o clearance!!!

Fórmula de Cockcroft-Gault

Mulheres

ClCr > 135 ClCr = 39

SEMPRE calcular

o Clearance!!!

Valores de referência

Alterações farmacodinâmicas nos

idosos

Nº receptores e (especialmente 2)

Capacidade de reserva Miocárdio: alteração estrutural grandes vasos

Dilatação arterial (e + rigidez)

Eficiência modulação β-adrenérgica acoplamento

Sensibilidade aos efeitos dos anti-

hipertensivos

Gallagher, Barry, O’Mahony. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2007

Alterações farmacodinâmicas nos

idosos

Sensibilidade aos efeitos

colaterais

medicamentos que atuam no SNC

Sistema Nervoso Autônomo Noradrenalina e adrenalina

β-receptores (< resp. cardiovasc.)

Receptores colinérgicos muscarínicos

Gallagher, Barry, O’Mahony. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2007

Estresse da

doença Privação de

água

Homeostase dos fluidos corpóreos em idosos

H F C

- KCl

- AINEs

- Diur. poup. K+

- IECA

Ataque

iatrogênico

Hipo/hipertonicidade

Hipercalemia

Depleção de volume

FARMACODINÂMICA

Alterações Provocadas por

doenças

Alterações Homeostásicas

* PA: Hipotensão ortostática (falência dos barroreceptores) quedas!!! Anti-hipertensivos, neurolépticos, AD tricíclicos, BZDP, anti-parkinsonianos, ... * Atividade Colinérgica Central (estimulação: receptores acetilCoA) Confusão mental e delirium, secreção excessiva, fraqueza muscular... Teofilina, anticolinérgicos, betabloqueadores, hipnóticos, ... * Controle Postural Tendência a quedas!!! Psicotrópicos em geral

FARMACODINÂMICA

Alterações no Receptor e Pós-receptor ligadas ao envelhecimento (densidade dos receptores)

Resposta aos α e β adrenérgicos SNA: tende à hipotensão arterial, disfunções vesicais e intestinais. Sensibilidade anticolinérgica Confusão mental, retenção vesical, fecalomas, obstipação... Quimioreceptores Risco de depressão respiratória aumentado.

NEJM 1953

Fatores que aumentam a vulnerabilidade dos

idosos aos fármacos : Polifarmácia

Consequências da polifarmácia

Complexidade do tratamento:

fatores relacionados a não adesão

ocorrência de interações medicamentosas

eventos adversos

risco de hospitalização

custo relacionado aos medicamentos

Rollason V,Vogt N,Reduction of Polypharmacy in the elderly.A sistematic review of the role the pharmacist.

Drugs Aging.2003;20(11):817-32

Idosos respondem por 30% das prescrições médicas e 40% dos MIP (medicamento isento de prescrição)

28% hospitalizações de idosos americanos são decorrentes PRM(17% RAM e 11% não cumprimento do tratamento)

25% das admissões em ILPI, são decorrentes da incapacidade destes idosos com seus medicamentos

Polifarmácia é fator preditivo positivo:

Período de internação

Taxa de readmissão hospitalar

Mortalidade

Epidemiologia – idosos americanos

ASCP. Senior Care, 1999; Campbell SE, Seymour DG, PrimroseWR; ACMEPLUS project.

A systematic literature review of factors affecting outcome inolder medical patients admitted to hospital. Age Ageing 2004 Mar; 33 (2): 110-5.

Epidemiologia – idosos brasileiros

61,8% de 186 pacientes hospitalizados apresentaram algum tipo de RAM

11,3% causa da hospitalização

36,7% foram consideradas graves

10% dos casos: prolongou período de hospitalização

3% dos casos: responsável direta ou indiretamente pelo óbito

Passarelli et al., 2005

Epidemiologia – idosos americanos

Coorte EUA, 12 meses, 30.000 indivíduos

1523 eventos adversos aos medicamentos 27,6% preveníveis

Prescrição 58,4%

Monitorização 60,8%

Adesão 21,1%

Classes Cardiovasculares 24,5%

Diuréticos 22,1%

Agentes não opióides 15,4%

Hipoglicemiantes 10,9%

Anticoagulantes 10,2%

JAMA 2003

Epidemiologia – idosos brasileiros

Estudo com 1000 pacientes atendidos pelo

SUS

60,1% polifarmácia

80,2% usavam MIP

46,2% experimentaram ao menos uma RAM

44,2% usavam MPI (medicamento

potencialmente inapropriado Baldoni, Pereira. Ribeirão Preto 2010

41% dos idosos tomavam medicamentos

inadequados ou em doses excessivas Santa Casa de São Paulo 2007

Polifarmácia X Reação Adversa a

Medicamentos (RAM)

A partir de 4 medicamentos,

aumenta-se em 3 vezes o

risco de ocorrência de alguma

RAM

Aumenta exponencialmente

com o nº de medicamentos:

2 medicamentos = 8%

5 medicamentos = 50%

8 medicamentos = 100%

1

10

100

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

number of drugs taken

per

cen

t o

f p

ati

ents

wit

h A

DR

Kikuchi 2010

Efeito antiarrítmico do tipo 1A, hipotensão,

taquicardia, fadiga, ansiedade, confusão Tricíclicos

Sedação excessiva, delirium, distúrbios no

equilíbrio, confusão Sedativos-hipnóticos

Desidratação, hiponatremia Diuréticos

Diarréia, incontinência urinária Anti-arrítmicos

Boca seca, incontinência urinária, confusão,

hipotensão ortostática, visão borrada Anticolinérgicos

IR, hipoacusia Aminoglicosídeos

Constipação Opióides

RAMs Classe Farmacológica

RAMs mais comuns nos idosos

Efeitos extrapiramidais Antipsicóticos

Sedação, confusão, coordenação Opióides

capacidade operativa ß-Bloqueadores

Sedação, confusão, coordenação Benzodiazepínicos

Hipotensão ortostática, tremores,

arritmias, sedação Antidepressivos tricíclicos

RAMs Classe Farmacológica

RAMs que podem afetar a mobilidade

dos idosos

QUEDA

Reações adversas a medicamentos

(RAM)

Kikuchi,2003

Aumenta exponencialmente

com o nº de medicamentos:

2 medicamentos = 8%

5 medicamentos = 50%

8 medicamentos = 100%

Polifarmácia X Interações

Medicamentosas (IM)

Na admissão hospitalar 37% a 60 % dos

pacientes podem ter uma ou mais IMs

potenciais

Na alta hospitalar 41% a 70 % dos pacientes

têm IM potencial em sua prescrição

IMs podem levar à RAM’s graves, o suficiente

para causar hospitalização

Risco de IM

2 medicamentos = 13%

6 medicamentos = 82% Eur J Clin Pharmacol 2003; Clin Geriatr Med 23 (2007) 371–390

Interações Diversas

Vitaminas e fitoterápicos

77% do idosos utilizam

algum fitoterápico ou

vitaminas sem a

orientação médica

IM graves

Varfarina X Gingko biloba

X Vitamina E Eur J Clin Pharmacol 2003

Em Geriatria,

prescrição prudente

significa começar baixo

e seguir devagar...

Start Low, Go Slow!!!

Critérios de Beers & Fick

* 1954 e 2009

Médico Geriatra

Donna Marie Fick

Mestrado enfermagem geriátrica

Prescrição de

medicamentos

potencialmente

inapropriadas em

idosos(MPI)

EUA e Europa

12% idosos

comunidade

40% idosos ILP

Prescrição de MPI é a

principal causa de RAM

Gallagher , et al. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics .2007; 32, 113–121;

Lindley et al. Age Ageing.1992; 21: 294-300I

Estudos com idosos em uso de MPI

1800 prescrições da Clínica Geral 36,7% MPI

7,1med/pac , 71,3 anos

1270 prescrições da Geriatria 26,9% MPI

7,5 med/pac, 80,1 anos

Os MPI mais prescritos em ambos

ambulatórios

carisoprodol, amitriptilina e fluoxetina

Faustino. Medicamentos potencialmente inapropriados prescritos a idosos ambulatoriais. HC-FMUSP 2010

Critérios de Beers & Fick Brasil

Medicamentos genéricos 6,7% : ansiolíticos, anti-agregantes, anti-alérgicos, anti-

anginosos, vasodilatadores

Critérios não incluem antitussígenos, cinarizina, diltiazem, piracetam, quinolonas, xantinas, cremes, pomadas e colírios

Os critérios são úteis, com ressalva de que não são completos para genéricos no Brasil

Farmácia Dose Certa 25,6% : amitriptilina, cimetidina, diazepam, digoxina,

fluoxetina, metildopa, nifedipina, prometazina, tioridazida e sulfato ferroso

Adequar os medicamentos a aspectos farmacológicos do envelhecimento para reduzir riscos

Gorzoni ML, Fabbri RMA, Pires SL. Rev Assoc Med Bras 2008

Lucchetti G, Lucchetti ALG, Pires SL, Gorzoni ML. São Paulo Med J 2011

Medicamentos potencialmente inapropriados para

idosos

Medicamentos potencialmente inapropriados para

idosos

STOPP/START: Screening Tool of Older Persons’ Potentially

Inappropriate Prescriptions.(Irlanda)

.

Desenvolvida em 2008 na Europa, a primeira versão

do STOPP (Holt utilizando como base a Farmacopéia

alemã)

Adaptado e revisado de acordo com as atualizações

dos medicamentos no mercado, última revisão é de

2015.

Os medicamentos/classes farmacológicas foram

agrupados por sistemas fisiológicos, incluindo casos

de interações fármaco-fármaco, fármaco-doença e de

prescrição duplicada de medicamentos de mesma

classe O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, O’Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for

potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015;44(2):213-8.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Carlson J.E. Perils of Polypharmacy.

Geriatrics 1996

Perigos da polifarmácia

10 passos para uma

prescrição prudente

Perigos da Polifarmácia:

10 passos para uma prescrição prudente 1º Passo:

Brown Bag Test

Entendimento do Paciente

Indicação de cada medicamento

Posologia

Via de administração

Relatos de possíveis EAM

Atualizar os registros de prescrição

Estabelecer o perfil farmacoterapêutico

Identificar o medicamento

Laboratório: Nome comercial

Médico: Nome comercial, genérico, classe terapêutica

Paciente: Cor, tamanho, forma . . .

Mais de 32 mil rótulos e 12 mil PA!!!

Situações: Diferentes PA associados em única composição, nome não

relacionado, PA não equivalentes, fonética similar (Lasix®, Losec®,

Lorax®)…

Adotar o hábito do GENÉRICO

Estabelecer regimes posológicos simples e econômicos

Perigos da Polifarmácia:

10 passos para uma prescrição prudente

2º Passo:

Medicamento certo para a indicação certa

Uso de medicamentos sem evidência clínica de

doença

Desejo ineficaz de prevenir doenças

Tratamento sinais e sintomas = não existindo

doença

Indicações terapêuticas incorretas

:

Revisão regular do esquema terapêutico, a cada inclusão

Orientação minuciosa para prevenir uso incorreto

Perigos da Polifarmácia:

10 passos para uma prescrição prudente

3º Passo:

Conhecer perfil dos Eventos Adversos

28% das hospitalizações idosos: RAM

Efeitos 2ários.: Distúrbios geriátricos = delirium,

demência, quedas, constipação, depressão,

Incontinência urinária…

Conhecimento atualizado da farmacoterapia

Dispor das alternativas terapêuticas existentes

Perigos da Polifarmácia:

10 passos para uma prescrição prudente

4º Passo:

Identificar o risco de RAM

Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas

Doenças relacionadas ao envelhecimento

Alta incidência de doenças no idoso

Uso incorreto de medicamentos

Desenvolver uma “LISTA NEGRA” – MPP para

idosos e monitorar uso destes medicamentos

Perigos da Polifarmácia:

10 passos para uma prescrição prudente

5º Passo:

Eliminar medicamentos sem benefícios terapêuticos

Questionar no “Brown Bag Test” - resposta terapêutica

Suspender medicamento - monitorar alterações na

condição clínica

Retirar medicamentos temporariamente - Sinais de

doença ausente - Medicamentos descontinuados

Economia com custos de medicamentos.

Conveniência para o paciente.

Perigos da Polifarmácia:

10 passos para uma prescrição prudente

6º Passo:

Eliminar medicamentos sem indicação clínica

↑ risco de RAM

↑ ocorrência de IM

:

Quanto maior o número de medicamentos:

Retirar medicamentos SEM indicação terapêutica

Perigos da Polifarmácia:

10 passos para uma prescrição prudente

7º Passo:

Substituir medicamentos tóxicos

RAMs afetam 40% dos pacientes

hospitalizados

Freqüência similar pacientes desospitalizados

Agravadas por não reconhecimento, <

monitoramento e dados escassos

Escolher medicamento com melhor relação custo-benefício

Sintomas do paciente x perfil EAM

Eliminar medicamentos estressores

Perigos da Polifarmácia:

10 passos para uma prescrição prudente

8º Passo:

Evitar cascata medicamentosa

Novos medicamentos corrigir efeitos do tratamento

Terapias tóxicas (TB, QT) + medicamentos conforto e

adesão

Medicamentos uso contínuo EAM importantes

Substituídos

Eliminar o agente causal

Não acrescentar outro medicamento e corrigir as RAMs

Perigos da Polifarmácia:

10 passos para uma prescrição prudente

9º Passo:

Preferir monodroga e dose única

Posologia simples > Adesão tratamento farmacológico

Medicamento: 2 ou + doenças ≠ s (HAS e Angina)

Antes de + Medicamento = Dose nível terapêutico

adequado

Perigos da Polifarmácia:

10 passos para uma prescrição prudente

Dose única: conveniência paciente = ↑ Adesão

Desvantagens: e ↑ ↑ ↑ $$$ e ↓experiência clínica para garantir uso seguro

10º Passo:

ATENÇÃO FARMACÊUTICA E PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO

Caso clinico DM2

Sra LFM, feminino, 78 anos, cozinheira, casada (Sr Martins, seu

cuidador), natural de Turmalina, procedente de SP. Acompanhada há

4 anos no Serviço da Clínica Médica, internou para compensação

das doenças de base.

Diagnósticos atuais:

AVCi (2013 e julho de 2016), com sequela hemiparesia D, disfagia

e incontinência urinária;

dependente para ABVD

DM2 em insulinoterapia; FO - retinopatia diabética

HAS, DLP

Osteopenia

Neurite vestibular

Apresentação do Caso clinico

Medicamentos em uso:

AAS 200mg/dia; Metformina 850mg 8/8h;Gliclazida MR

90mg/dia; Losartana 50mg 12/12h;Anlodipino 10mg/dia;

Sinvastatina 40mg/dia; e Insulina NPH 18UI antes do

café da manhã e 14 UI “bed time”

O Assistente da Clínica discute o caso com o

farmacêutico clínico sobre a possibilidade de

desospitalizá-la , considerando que ela permanecia

internada por falta de estrutura de cuidados no

domicilio. (23/02/17).

Caso clinico no Formato SOAP

DADOS SUBJETIVOS (S):

Na interconsulta com a farmácia clinica, foi relatado que durante a

internação a paciente aceitou bem a dieta, a insulinização e os

medicamentos por VO .

Seu esposo/cuidador, também apresenta déficit visual e alega

dificuldade em ministrar os vários medicamentos por VO e a insulina

noturna, sendo que a dose da insulina pela manhã, ele solicita auxílio de

terceiros.

AVALIAÇÃO DO PROBLEMA (A):

HbA1C: (HbA1C nov/16= 11,8% HbA1C fev/17= 12%)

PA: 186X100mmHg

Dificuldade na utilização dos medicamentos (insulinização e/ disfagia?)

O que? Como?

Quando?

Quem?

Plano de Intervenção farmacêutica (P)

Plano de Intervenção farmacêutica (P)

Plano de Intervenção farmacêutica (P):

Troca da insulina NPH duas vezes ao dia por insulina Glargina

100UI pela manhã (ação prolongada e dose única – solicitar suporte social na

comunidade)

Manipulação magistral dos medicamentos por VO o número de

unidades posológicas/dia

Inter consultas: Serviço Social suporte social para aplicação da insulina

pela manhã

Odontologia readaptação de prótese (superior/inferior)

- disfagia?

Acompanhamento farmacoterapêutico com avaliação dos

parâmetros

Recomendação

Uso racional da insulina Glargina - ACMG

*excluir overdose inadvertida, dieta errática, horário dos exercícios, adesão e

outras causas reversíveis

**as exceções devem analisadas individualmente.

Protocolo de insulinização AGD- Indicação

Protocolo de insulinização AGD-

educação do paciente

Protocolo de insulinização AGD- Farmácia clinica

Formulário para prescrição de Insulina Glargina- HCFMUSP

Formulário para prescrição de Insulina Glargina- HCFMUSP

Prescrição farmacológica

Metformina 850mg 3x/dia

AAS 100mg 2cp /almoço

Medicamentos em uso:

Evolução da HbA1c (2013 – 2017)

23/02/1

7

1ª cons

Alta hosp

23/03/17

1º retorno

FC

PA 127 X

60mmHg

FC 77 bpm

Dx 128 mg/dl

HbA1C 12% 8,6%

Eficácia, segurança ,conveniência e custo

Em 2025 o Brasil terá a 6ª população mais idosa do planeta

80% a 85% dos indivíduos acima de 65 anos apresentam ao menos um problema de saúde predisponente à ocorrência de dor

As síndromes dolorosas atuam como um catalisador da piora da qualidade de vida do idoso

Foto: Sebastião Salgado

Yolanda Viogas, 82 anos, faz ioga há 28 anos, nada e anda de jet ski no rio Guaíba.

Idosos são mais propensos à dor por osteoartrite, fraturas devidas à osteoporose, neuralgia pós-herpética ...

Foto: Sebastião Salgado

“... Dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável, decorrente ou descrita em termos de lesão tecidual...”

Tomie Ohtake

Artista plástica, 97 anos

"Preciso de trabalho

constante e gosto muito do

que faço.

Não penso em aposentadoria e me esqueço até de tirar férias"

José Pereira, 71 anos, 11 filhos há 37 anos morando na mesma caverna...

dono de 20 hectares no Piauí

Muitos vivem em situação precária de moradia

“A gente precisa sentir que a vida é importante, que é preciso haver fantasia para

poder viver um pouco melhor...”

Orcar Niemayer 102 anos

Campanha do Abrigo para idosos Bezerra de Menezes

9% da população que vive nas ruas de São Paulo são idosos