exercício sobre teste terapêutico. ensaio clínico: isis-2 intervenção Óbitos vivos total...

Exercício Sobre Teste Terapêutico

Ensaio clínico: ISIS-2

Intervenção Óbitos Vivos Total

Estreptoquinase 791 7801 8592

Placebo 1029 7566 8595

Risco de morte no grupo da intervenção: 791/8592 = 9,2%

Risco de morte no grupo controle: 1029/8595 = 12,0%

Risco Relativo (RR): 9,2% / 12,0% = 0,77

RR = 1 : significa que os dois tratamentos têm efeitos iguais

RR < 1 : a intervenção reduz a ocorrência do desfecho (morte no exemplo anterior)

RR > 1 : a intervenção aumenta a ocorrência do desfecho

Eficácia: (1-RR) x 100

(1-0,77) x 100 = 23%

A intervenção reduziu o desfecho (ex: morte) em 23%

12%

12%9,2%

2,8% Cerca de 1/4

2.8% de 12 % é cerca de 1/4Eficácia de 23%

Número necessário para tratar – NNT

Número de indivíduos que precisam ser tratados para que 1 indivíduo se beneficie (evitar o desfecho em estudo).

NNT = 100 / RA ou 1/RAR

No caso do estudo ISIS-2

NNT=100 / 2,8 = 35,7

MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO APLICADOS

AO ESTUDO DOS TESTES TERAPÊUTICOS

Autor: José Ueleres Braga(modificado por Evandro Coutinho)

Apreciando a metodologia dos estudos de teste terapêutico

CRITÉRIOS METODOLÓGICOS A intervenção foi definida de modo claro e

objetivo? E o(s) desfecho(s) estudados? A alocação dos pacientes nos grupos de tratamento foi

randomizada? Os grupos eram similares no início do ensaio?

Os pacientes que entraram no ensaio foram adequada-mente contados e considerados em sua conclusão?

O seguimento foi completo? (viés da perda de seguimento)

Os pacientes, seus médicos e os demais membros da equipe (exceto o pesquisador principal) do estudo estavam "cegos" quanto ao tratamento? (viés de aferição).

Os pacientes foram analisados nos grupos em que foram randomizados (análise por intenção de tratar)?

Exceto pela intervenção experimental, os grupos foram tratados igualmente?

CRITÉRIOS METODOLÓGICOS

Qual foi o tamanho do efeito da intervenção estudada? Qual foi a precisão da estimativa do efeito do tratamento

(intervalo de confiança)? Os resultados são clinicamente significativos?

Todos os desfechos clinicamente importantes foram considerados?

Os benefícios do tratamento são equivalentes aos potenciais danos e custos?

A intervenção é eticamente aceita?

A intervenção foi definida de modo claro e objetivo? E o(s) desfecho(s) estudados?

Intervenção - Diferença entre medicamento e esquema terapêutico estudado.Ex:dose, frequência, duração, etc.

Desfecho - Cura, melhora, alteração de resultados de testes laboratoriais, etc.

APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA

etc etc etc.....

A alocação dos pacientes nos grupos de tratamento foi randomizada? Os grupos eram similares no início do ensaio?

A randomização funcionou? Os investigadores responderam apresentando as características prognósticas dos pacientes do grupo de tratamento e controle na "entrada" ou "nível básico" ("baseline") do estudo. Embora nunca saibamos se existe similaridade para fatores prognósticos desconhecidos, estamos mais seguros quando os fatores prognósticos conhecidos estão bem balanceados.

APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA

Os pacientes que entraram no ensaio foram adequadamente contados e considerados em sua conclusão? O seguimento foi completo? (evitar o viés da perda de seguimento)

Cada paciente que entrou no ensaio deve ser contado em sua conclusão. Se ocorreu "perda de seguimento", a validade do estudo pode está comprometida. Os pacientes perdidos podem ter diferentes prognósticos em comparação com aqueles que continuaram, e podem ter desaparecido porque eles sofreram desfechos adversos (pioraram ou morreram), ou ainda porque eles estavam indo bem (e portanto não sentiram necessidade de retornar à clínica para serem avaliados).

APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA

Os pacientes foram analisados nos grupos em que foram randomizados?

Nos ensaios clínicos, os pacientes algumas vezes esquecem de tomar o medicamento ou mesmo recusam completamente o tratamento. Estes devem ser excluídos das análises de eficácia?

Princípio da "intenção de tratar" (intention-to-treat).

APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA

Os pacientes, seus médicos e os demais membros da equipe do estudo (exceto o investigador principal) estavam "cegos, mascarados" quanto ao tratamento? (evitar o viés de aferição)

Pacientes podem ter uma opinião (certa ou errada) sobre a eficácia do tratamento experimental.O mesmo pode ocorrer para aqueles mensuram as respostas ao tratamento. Essas opiniões, sejam otimistas ou pessimistas, podem distorcer os resultados do estudo. Estudo duplo-cego.

APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA

Exceto pela intervenção experimental, os grupos foram tratados igualmente?

Se um grupo é acompanhado mais atentamente, é mais provável que sejam observados e relatados eventos diversos e os pacientes sejam tratados mais intensivamente com intervenções estranhas ao estudo.Intervenções que não o tratamento em estudo, quando aplicadas de modo diferenciado entre os grupos de tratamento e controle, podem distorcer os resultados.

APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA

Qual foi o tamanho do efeito da intervenção estudada?

Risco relativo (RR). Redução absoluta do risco ou risco atribuível (RAR). Redução relativa do risco (RRR) - eficáciaNúmero necessário a tratar - “number needed to treat”- (NNT). NNT=100/RAR.

APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA

Qual foi a precisão da estimativa do efeito do tratamento?

Estimativas pontuais. Intervalo de confiança das medidas de efeito e o valor p para apreciar a significância estatística dos resultados. Qual o nível de confiança aceitável? 5% ou 1%?.

APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA

MEDIDAS DE EFEITO DOS ESTUDOS TERAPÊUTICOS

Pac. curados = a+cPac. ñ.curados = b+dPac. Tr.exp. = a+b

Pac. Placebo = c+d

Risco relativo (RR)RR = a/(a+b)/ c/(c+d)

Número necessário a tratarNNT = 100/RA ou 1/RAR

Redução absoluta de riscoRAR = [c/(c+d)] – [a/(a+b)] x 100

Redução de risco relativo (eficácia)RRR = (1- RR) x 100

cura

RESPOSTA AOTRATAMENTO

Tratamentoexperimental

Placebo outrat.convencional

s/cura

a b

c d

a+c

a+b

b+d

c+dRisco atribuívelRA = [c/(c+d)] – [a/(a+b)]

Os resultados são clinicamente significativos?

Os resultados da pesquisa devem ter significado clínico além de serem estatisticamente significantes”. Enquanto a precisão depende do tamanho amostral, a relevância clínica depende das implicações no prognóstico do paciente.

APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA

Todos os desfechos clinicamente importantes foram considerados?

Tratamentos são indicados quando eles fornecem importantes benefícios. O que é requerido é a evidência que os tratamentos melhoram os desfechos que são importantes para os pacientes, como por exemplo prevenir a hospitalização por insuficiência cardíaca, ou diminuir o risco de infarto do miocárdio. Os resultados do estudo se referem ao defechos clinicamentemais importantes?

APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA

• Os benefícios do tratamento são equivalentes aos potenciais danos e custos?

O impacto de um tratamento está relacionado não apenas a sua redução do risco relativo, mas também ao risco de um desfecho adverso que ele é planejado para prevenir.

Uma boa medida para avaliar esta situação é o NNT , isto é, o inverso da redução absoluta do risco (100/RAR) que corresponde ao número de pacientes que deverão ser tratados para prevenir um evento (por exemplo, para prevenir uma morte seguida a um ataque brando do coração em paciente de baixo risco).

APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA

• A intervenção é eticamente aceita?

A intervenção deve ser eticamente aceita e o seu estudo depende do julgamento e acompanhamento por comites de ética em pesquisa.

APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA