exame físico baseado em evidências26 07 2014

EXAME FÍSICO BASEADO EM EVIDÊNCIAS

RIO DE JANEIRO

26 ABRIL 2014

JOANA CONSULTA COM DISPNÉIA PROGRESSIVA.

COM A POSSIBILIDADE DE HIPERTENSÃO PULMONAR, O MÉDICO DECIDE PESQUISAR

HIPERFONESE DE P2

FEZ BOA ESCOLHA?

HIPERFONESE DE P2 PARA HIPERTENSÃO PULMONAR:

SENSIBILIDADE = 19%

MARIA ESTÁ HÁ 2 DIAS COM DOR NO OMBRO ESQUERDO.

COM A POSSIBILIDADE DE LACERAÇÃO DO TENDÃO

COMBINADO DO MANGUITO ROTADOR, O MÉDICO

PESQUISA O ARCO DOLOROSO.

FEZ UMA BOA ESCOLHA?

ARCO DOLOROSO PARA LACERAÇÃO DO MANGUITO

ROTADOR:

SENSIBILIDADE = 97%

SENSIBILIDADE = P(C/D)

MUITO SENSÍVEL É BOM PARA QUÊ?

GERALDO TEM DISPNÉIA PROGRESSIVA COM EDEMA DE

MMII, MOLE FRIO, INDOLOR.

NUMA TENTATIVA DE DEFINIR FRAÇÃO DE EJEÇÃO DIMINUÍDA

(INSUFICIÊNCIA CARDÍACA SISTÓLICA), O MÉDICO FAZ

PERCUSSÃO NO QUINTO ESPAÇO INTERCOSTAL

ESQUERDO.

FEZ BOA ESCOLHA?

O NORMAL É NÃO HAVER MACICEZ ALÉM DA LINHA

HEMICLAVICULAR.

CENÁRIO 1:

NÃO EXISTE MACICEZ ALÉM DA LINHA HEMICLAVICULAR.

O QUE O MÉDICO FAZ AGORA?

CENÁRIO 2:

EXISTE MACICEZ ALÉM DA LINHA HEMICLAVICULAR.

O QUE O MÉDICO FAZ AGORA?

MACICEZ ALÉM DA LINHA HEMICLAVICULAR PARA

FRAÇÃO DE EJEÇÃO DIMINUÍDA (INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

SISTÓLICA):

ESPECIFICIDADE: 96%

ESPECIFICIDADE = P(NC/ND)

MUITO ESPECÍFICO É BOM PARA QUÊ?

É BOM REVER:

SENS = P(C/D). CUIDADO COM FALSO-POSITIVOS.

ESPEC = P(NC/ND). CUIDADO COM FALSO-NEGATIVOS.

MAS ESSES CONCEITOS NÃO ESTÃO NA CONTRA-MÃO DO

QUE PRECISAMOS?

SENS = P(C/D)

ESPEC = P (NC/ND)

O MÉDICO PRECISA DE OUTRA INFORMAÇÃO:

QUAL A P(D/C)?

QUAL A P (ND/NC)?

VALORES PREDITIVOS:

VPpos = P(D/C)

VPneg = P(ND/NC)

MAS OS VALORES PREDITIVOS SOFREM DE UM GRAVE MAL

(VOCÊ CONHECE MARAÃ E ARGIRITA?)

VALORES PREDITIVOS DEPENDEM DA POPULAÇÃO

COM QUE SE TRABALHA.

ESPECIALISTAS E GENERALISTAS: NÃO SE

DIGLADIEM!

NOVO CONCEITO:

CHANCE PRÉ-TESTE.

PARA QUE APLICAMOS AS FERRAMENTAS DO MÉTODO

CLÍNICO?

• PERGUNTAS

• MANOBRAS DE EXAME FÍSICO

• INVESTIGAÇÕES COMPLEMENTARES

PARA TRANSFORMAR

• CHANCE PRÉ-TESTE

EM:

• CHANCE PÓS-TESTE

E O FATOR QUE MULTIPLICA A CHANCE PRÉ-TESTE É A:

RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA = LR (LIKELIHOOD RATIO)

CHANCE PRÉ-TESTE X LR =

CHANCE PÓS-TESTE

MARINA TEM DOR NA BORDA LATERAL DO BRAÇO DIREITO.

O MÉDICO PENSA EM RADICULOPATIA C5 E RESOLVE

PESQUISAR O REFLEXO BICIPITAL.

FEZ BOA ESCOLHA?

CENÁRIO 1:

O REFLEXO BICIPITAL ESTÁ AUSENTE.

CENÁRIO 2:

O REFLEXO BICIPITAL ESTÁ PRESENTE.

REFLEXO BICIPITAL PARA RADICULOPATIA C5:

LR+ = 9,1

LR- = 1,0

VÍTIMA DE UM ACIDENTE DE TRÂNSITO, O MOTOQUEIRO

BRUNO É ATENDIDO NA UPA. O MÉDICO PESQUISA O TEMPO DE RE-ENCHIMENTO CAPILAR

COMO MARCADOR DE CHOQUE CIRCULATÓRIO.

FEZ BOA ESCOLHA?

TEMPO DE RE-ENCHIMENTO CAPILAR:

CONCORDÃNCIA INTEROBSERVADOR = 0,29

NO MESMO PACIENTE,O MÉDICO RESOLVE PESQUISAR HEMORRAGIAS DE FUNDO DE

OLHO.

FEZ BOA ESCOLHA?

HEMORRAGIAS DE FUNDO DE OLHO:

CONCORDÂNCIA INTER-OBSERVADOR = 0,89

AO PARTIR PARA O EXAME FÍSICO, CONSIDERE:

• AGRAVO• TERRENO• DESEMPENHO DAS MANOBRAS

(SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, VALORES PREDITIVOS, RAZÕES DE VEROSSIMILHANÇA, CONCORDÃNCIA INTER-OBSERVADOR)

ESCOLHA MANOBRAS COM:

• SENSIBILIDADE ADEQUADA PARA TRIAGEM• ESPECIFICIDADE ADEQUADA PARA

CONFIRMAÇÃO• VALORES PREDITIVOS ADEQUADOS À

POPULAÇÃO COM QUE SE TRABALHA• RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA AFASTADA

DE 1• BOA CONCORDÃNCIA INTER-OBSERVADOR

Para escolher as melhores manobras:

1.Série: Rational Clinical Examination (JAMA)

2. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. Elsevier, 2012, 3rd edition.

EXAME FÍSICO DE ABORDAGEM

• TRONCO PRINCIPAL (PARA TODOS)

• GALHOS (ESCOLHIDOS DE ACORDO COM O AGRAVO, TERRENO E DESEMPENHO)

“...E QUEM SABE SONHAVAS MEUS SONHOS POR FIM.”

(CARTOLA)