enfoque del paciente coinfectado vih/vhc en la era de los …...enfoque del paciente coinfectado...

EnfoquedelpacientecoinfectadoVIH/VHCenlaeradelosDAAs

FranciscoZamoraVargasUniversidaddeSantiagodeChileHospitalesBarrosLucoyUrgencia

AsistenciaPublica

ConflictodeIntereses

• SpeakerBMSdesdeAbril2015• Simposiums patrocinadosporGador (2014-2015).

• ParticipacióncomoinvestigadorenEnsayosclínicosAbbvie,Gillead,Bristol(2010-2016).

CasosyTasasdeNotificaciónMINSAL

MINISTERIODESALUDDECHILE.ORGANIZACIÓNPANAMERICANADELASALUD(OPS)VIGILANCIAYMONITOREODELASHEPATITISVIRALESBYC,EXPLORACIÓNYANÁLISISDEDATOS.Marzo2016

CATASTRONACIONALPACIENTESVHC

• Aproximadamente3500pacientesFONASAdiagnosticadosyen“SEGUIMIENTO”porVHC

• Unos950 pacientesidentificadoscomo“PRIORITARIOS”parainicioinmediatodeltratamientoVHC

• LascifrasanterioresnoincluyenalospacientesISAPRE• MINSALestimaqueVHCeslasegundacausadecirrosisenChile

• Seestimaqueenchilesolosehandiagnosticadoentreun10-20%deltotaldepacientes.

Datosaproximados,nooficiales.PendientepublicaciónporMINSALdesdeabril2016

¿EsimportantecuraralospacientesVHC?

JLCasado.Dig Dis Sci.2015Jun 26

55%

15%

45%

85%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

RVS No-RVS

RegresiónFibrosis NoRegresionFibrosis

JLCasado.Dig Dis Sci.2015Jun 26

RVSyHepatocarcinoma

IncidenceandPredictorsofHepatocellular Carcinomaafter SustainedViralResponseinVeteranswithHCV-infection.Hashem B.El-Serag.AASLD2015Nov 13-17SanFrancisco

13,2x1000pctes/año3,1x1000pctes/año

ImpactodelVIHenlahepatopatíacrónicaVHCenlaeraHAART

Losfactoresqueaceleranlafibrosisson:sexo,raza,consumodealcohol,IMC,VHBcrónicayCV-VIH

VIH-VHC:TienenCirrosishepáticaequivalentealosmonoinfectados VHC:9,2añosantes

Kirk,etal.AnnInternMed.2013;Feb26

TRATAMIENTO

EficaciaentratamientoVHCmonoinfectados yVIH-VHCenlaeradelosDAAs

VHCVIH-VHC

TelaprevirBoceprevir-------------------SimeprevirAsunaprevirParitaprevirGrazoprevir

DaclatasvirLedipasvirOmbitasvirVeltapasvirElbasvirSamatasvir

DasabuvirBeclabuvir

Sofosbuvir

Inhibidor Polimerasa Análogo nucleótido

400 mg/24 horasPangenotípico

Barrera alta

Inhibidor Proteasa 150 mg/24 horasGenotipos 1 y 4

Barrera baja

Inhibidor NS5A 60 mg/24 horasPangenotípicoBarrera baja

Inh. Polimerasa/ Inh NS5A

Pangenotipico

Simeprevir Daclatasvir Sofosbuvir/Ledipasvir

Inhibidor Proteasa + Inhibidor NS5A

Inhibidor Polimerasa

Paritaprevir/r+ Ombitasvir

Dasabuvir

DAAs en Chile 2016

INDICE

• MecanismodeaccióndelosAAD

• ¿Aquiéntratar?

• ¿Conquétratar?

• Futuropróximo

Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 12post

Naggie S.andION-4Investigators.NEngl JMed.2015Aug 20;373(8):705-13

Naggie S.andION-4Investigators.NEngl JMed.2015Aug 20;373(8):705-13

Wyles DL.andALLY-2investigators NEngl JMed.2015Aug 20;373(8):714-25.

Wyles DL.andALLY-2investigators NEngl JMed.2015Aug 20;373(8):714-25.

DACLATASVIRPLUSSOFOSBUVIRWITHORWITHOUTRIBAVIRININPATIENTSWITHHIV-HCVCOINFECTION:INTERIMANALYSISOF

AFRENCHMULTICENTERCOMPASSIONATEUSEPROGRAM

D.Salmon.IASVancouver18-22July 2015

DACLATASVIRPLUSSOFOSBUVIRWITHORWITHOUTRIBAVIRININPATIENTSWITHHIV-HCVCOINFECTION:INTERIMANALYSISOF

AFRENCHMULTICENTERCOMPASSIONATEUSEPROGRAM

D.Salmon.IASVancouver18-22July 2015

HIGHSVRRATESINHCV/HIV-1CO-INFECTEDPATIENTSREGARDLESSOFBASELINECHARACTERISTICS

D.Wyles andTURQUOISE-I investigatos.IASVancouver18-22July 2015

HIGHSVRRATESINHCV/HIV-1CO-INFECTEDPATIENTSREGARDLESSOFBASELINECHARACTERISTICS

D.Wyles andTURQUOISE-I investigatos.IASVancouver18-22July 2015

Pero…¿Enlavidareal?

KarinNeukam.HIVCoinfection ImpairstheResponsetoDAA-basedHCVTherapy.EASL2016April.Barcelona

LoNuevo…

Norbert Brau.Sofosbuvir/Velpatasvir for12WeeksinPatients Coinfected WithHCVandHIV-1:TheASTRAL-5Study .InternationalAIDSConferenceDurban,SouthAfrica.July2016

Norbert Brau.Sofosbuvir/Velpatasvir for12WeeksinPatients Coinfected WithHCVandHIV-1:TheASTRAL-5Study .InternationalAIDSConferenceDurban,SouthAfrica.July2016

Norbert Brau.Sofosbuvir/Velpatasvir for12WeeksinPatients Coinfected WithHCVandHIV-1:TheASTRAL-5Study .InternationalAIDSConferenceDurban,SouthAfrica.July2016

Norbert Brau.Sofosbuvir/Velpatasvir for12WeeksinPatients Coinfected WithHCVandHIV-1:TheASTRAL-5Study .InternationalAIDSConferenceDurban,SouthAfrica.July2016

Norbert Brau.Sofosbuvir/Velpatasvir for12WeeksinPatients Coinfected WithHCVandHIV-1:TheASTRAL-5Study .InternationalAIDSConferenceDurban,SouthAfrica.July2016

• Fármacosqueactúandirectamente sobreelVHC.

• Terapiascombinadas dirigidascontradosómástargetsdelvirus+/- ribavirina.

• Duracionesdetratamientocadavezmáscortas.

• Criteriosderespuesta viralsostenida(curación)cadavezmáscortas.

CAMBIOSDEPARADIGMA

INDICE

• MecanismodeaccióndelosAAD

• ¿Aquiéntratar?

• ¿Conquétratar?

• Futuropróximo

RECOMMENDATIONSFORHCVTREATMENT

HIGHESTPRIORITY HIGHPRIORITYAdvanced fibrosis, Metavir F3 Metavir F2Compensated cirrhosis HIV coinfectionLiver transplant HBVcoinfectionType 2or 3essential mixed cryoglobulinemia Other coexisting liver diseases

Proteinuria,neprhotic syndrome orMembranoproliferative glomerulonephritis

Debilitating fatigue

DMPorphyria cutanea tarda

AASLD2015,EASL2015,WHO2014

*PersonatelevatedriskofHCVtransmission

RecomendacionesparatratamientoVHCenGuíasChilenas2015

RecomendacionesparatratamientocoinfecciónVIH/VHCenGuíasChilenas2015

Complicacionesdeltratamiento

Menos del 2% de los pacientes abandonan la terapia combinada con DAA por efectos

adversos

n Sofosbuvirn Cefalean Fatigan Monitorizarlafunciónrenal

n Simeprevirn Rashn Hiperbilirrubinemiaindirectan Fotosensibilidad

n Daclatasvirn Cansancion Cefalean Náuseas

n ComboAbbvien Cansancio

n Diarrea

n Náuseas

Efectossecundarios

MANEJODELASHEPATITISVIRALESENPACIENTESINFECTADOSPORELVIH.GuíadePrácticaClínicadeGeSIDA.Febrero2015.FTSovaldi.FTOlysio.FTDaklinza,FTHarvoni,FTViekirax,FTExviera

SOF+SIM SOF/LDV SOF+DCV PTV/RTV/OBV +DSV GZR/EBV

Atazanavir+RTV C » » Ö C

Darunavir +RTV C » Ö C C

Raltegravir Ö Ö Ö Ö Ö

Dolutegravir Ö Ö Ö Ö Ö

Elvitegravir+COBI C » » » C

Elvitegravir/COBI/TAF/emtricitabine C Ö* » C* C

Efavirenz C » » C C

Rilpivirine Ö Ö Ö C Ö

Abacavir/lamivudine Ö Ö Ö† Ö Ö

TenofovirDF/emtricitabine Ö »

nephrotoxicity Ö Ö Ö

INTERACCIONESDAAs yARV

CONCLUSIONES

EnlospacientesVIH-VHC…• ElgrupodemayorriesgoparainfecciónVHCeseldeloshomosexuales.

• EnlainfecciónporVHClospacientesconVIHtienenmásriesgodecronicidadyunaevoluciónhaciacirrosismásrápidaquelosmonoinfectados.

• LospacientesVIH-VHCtienenelmismogradodefibrosisquelosmonoinfectados VHCaprox 10añosantes

• Esteriesgodisminuye sitieneCV-VIHcontrolada

EnlospacientesVIH-VHC…• LospacientesquesecurandeVHCtienensignificativamentemenosmortalidadporcausashepáticasynohepáticasquelosquenosecuran

• LospacientesquesecurandeVHCtienensignificativamentemenosriesgodeHCClosquenosecuran

• LospacientesquesecurandeVHCtienensignificativamentemenosriesgodescompensacióndecirrosislosquenosecuran

• Sinembargoelhechodecurarsenogarantizanunbuenpronostico:– Mientrasantesdecuran (conmenosfibrosis)mejorpronosticotienen.

• UsarlosmismosDAAs VHC,perotomarencuentalasinteracciones

• Evitar lacombinacióndeLDVyTDFsiCrCl <60ml/minosiestárecibiendoTDFconIP/r

• SiLDV/SOF+TDFseadministranconjuntamenteconlosantirretrovirales,supervisardenefrotoxicidad

• LDV/SOF+TDF:sitercerfármacoesefavirenz,rilpivirina,odolutegravir:Aum nivelesdeTDF

• AjusteosuspenderRTVsirecibeunIPpotenciadocon3D• AjusteDCVconATV/r,efavirenzoetravirina• DCV+SOF± RBV:cuandoestamoslimitadosparacambiarlos

ARV

RECOMENDACIONESVIH/VHC

MientrasenChile…

Octubre/Noviembre2015

• Seacogeelprimerrecursodeproteccióna2pacientesdondeseexigeaFONASAyalMINSALlacoberturaycompradelnuevotratamiento

• SepideuninformefirmadoporlaMinistradeSalud,dondebasadosenlaspropiasguiasclinicas MINSAL,seobligaaFONASAyalMINSALcubrireltratamiento

Diciembre2015

• FONASAyMINSAL“publican”queseentregaránuevostratamientosalospacientes“conmáximaprioridad”atravésaentregade“medicamentodeauxilioextraordinario”

• SeinicianegociacionesconlaboratoriosatravésdeMercosur/Laboratoriosobteniendofinalmente:– HARVONI:pasade43a7millonesdepesos(97%Eficacia)– Peg-INF+RBV(48semanas):6millones(40%Eficacia)

ExperienciaHBLT

• Octubre2014– 246pacientesdiagnosticadosdeVHCagrupadospor“Patologia GES”enperiodo2010-2014,atendidossolamentepor1hepatóloga(listadeespera>6meses)

– Secreaunaconsultaexclusivaparalospacientes,dondesellamaactivamentealospacientesysecitanparareanudarseguimientoyactualizarexámenesdelaboratorioydeimagen.

– Seingresarontodoslosdatosenunabasededatos

• Enero2015:– OfrecimientodeLaboratorioFarmacéuticoqueponeadisposiciónlarealizacióngratuitadeFIBROSCAN(InicioetapaestratificaciónporFibrosis)

ExperienciaHBLT

ESTATIFICACIÓNGRADOFIBROSIS

ESTATIFICACIÓNGRADOFIBROSIS

MarcadoresSéricos

Paciente45años,conGOT:58GPT:57Plaquetas:90.000APRI:1,6(>1,0(CIRROSIS)S:75%yE:72%)FIB4:3,85(<1,4VVP:90%queNOescirrotico ///>3,2E:97%paracirrosis)

MARCADORESNOINVASIVOSDEFIBROSIS

Porejemplo:GOT:80(23-40)yPlaquetas:90.000

APRI: 80/40__ x100=4,590

APRI<0,7(F0-F1)

>1,5(F4)CIRROSIS.

• Enero2015:– OfrecimientodeLaboratorioFarmacéuticoqueponeadisposiciónlarealizacióngratuitadeFIBROSCAN(InicioetapaestratificaciónporFibrosis)

• Juniode2015secompletaelseguimientodetodoslospacientesubicablesconlossiguienteshallazgos:

ExperienciaHBLT

• 246pacientesdiagnosticadosyqueacudieronalmenos1vezaconsulta

• EdadMedia59.3± 12años(rango19-88años).• Fallecidos 54pacientes(22%)• Inubicables:20pacientes(8%)• Delos172pacientesenseguimiento:

– 36pacientes:TratadosyCuradosconPeg IFNyRBV.– 27pacientes:tratadosconPeg IFNyRBV.SINrespuestaviralsostenida.

• 16pacientestratadosyaseaporensayosclínicosymedicamentodeusocompasivo.

ExperienciaHBLT

• 47pacientescirróticosmonoinfectados pendientesdetratamientodeloscuales:– 34pacientescirróticoscompensados– 15pacientescirróticosdescompensados)

• 2pacientescoinfectadoscirroticos• 10pacientescoinfectadosnocirróticos• 26pacientesenestadioF3

• Porlotantoseconcluyeque85pacientes requierencon¡MAXIMAPRIORIDAD! tratamientoconlasnuevascombinaciones.

ExperienciaHBLT

• HastaMayode2016seenvían65peticionesdeAuxilioExtraordinario– 10primerospacientesfueronaceptados,siendoentregadosenfarmaciadelhospital10tratamientoscompletosconHARVONI(Genotipos1)

– Seexcluyeronpacientesquerequierenotrascombinaciones(Genotipos2y3)

ExperienciaHBLT

GRACIAS