endocrinologia em ginecologia

Prof. Antonio Carlos Miadaira

ENDOCRINOLOGIA EM GINECOLOGIA

A mulher e os hormônios

Hormônios sexuais femininos: Estrógenos

Progesterona

Testosterona

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OVÁRIO - ANATOMIA

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ESTRÓGENOS: Responsáveis pelos atributos da feminilidade

Potência

3 Tipos: Estrona (E1) - 10 - Menopausa

Estradiol (E2) - 100 - Menacme

Estriol (E3) - 1 - Gravidez

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PROGESTERONA: Hormônio da gravidez (Progestógenos)

- Anti-estrogênio natural por três motivos:

- Ativa enzimas que transformam estradiol estrona

- Inibe receptor estrogênico

- Suprime a transcrição de oncogenes mediados por estrógenos (uma potente ação anti-metabólica da progesterona sobre o endométrio, impedindo o crescimento)

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TESTOSTERONA: Intermediário na produção dos estrógenos. (libido?)

LEMBRAR: Esteróides sexuais vêm do colesterol

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MENSTRUAÇÃO: Falta de gravidez

Menstruação: devido à privação hormonal que leva a três fenômenos:

a) Absorção de líquido intersticial e diminui a espessura do endométrio

b) Vasoconstricção arteriolar

c) Liberação de substâncias menstruo-ativas (prostaglandinas)

CICLO MENSTRUAL NORMAL

Depende da interação do eixo C-H-H-O

TEORIA DAS CÉLULAS

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LH

FS

H

Colesterol

Androstenediona Testosterona

cAMP

TestosteronaAndrostenediona

Aromatização

Estrona Estradiol

cAMP

Célula da Teca

Célula da granulosa

Prof. Antonio Carlos MiadairaConceito unitário de bioesteroidogênese

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TEMAS DE GINECOLOGIA ENDÓCRINA

1 – SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

2 – AMENORRÉIA

3 – HIPERPROLACTINEMIA

4 – PUBERDADE ANORMAL

5 – SÍNDROMES HIPERANDROGÊNICAS

6 – SÍNDROME DO CLIMATÉRIO

7 – SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS

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Termos utilizados em ginecologia:

CICLO MENSTRUAL NORMAL

Intervalo normal de 22-35 dias

Ciclos mais curtos – polimenorréia

Ciclos mais longos – espaniomenorréia

Amenorréia – Ausência de menstruação por mais de 3 ciclos

DURAÇÃO DO CICLO MENSTRUAL

Normal: 2-7 dias

Duração maior: hipermenorréia

Duração menor: hipomenorréia

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QUANTIDADE DE SANGUE POR CICLO

Normal: 30-50 ml

Quantidade maior: menorragia

Quantidade menor: oligomenorréia

Metrorragia: Aumento do fluxo menstrual fora do período normal.

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Sangramento uterino disfuncional

Sinonímia: Hemorragia uterina disfuncional

Sangramento disfuncional do endométrio

Sangramento uterino disfuncional: Devido à ação hormonal sobre o endométrio. É um diagnóstico de exclusão, devendo afastar-se afecções orgânicas do trato genital e da gestação (por exemplo, mioma uterino, adenomiose, pólipos, abortamento).

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Incidência: 1/3 das queixas de sangramento genital. Mais frequente antes dos 20 e após os 40 anos: Dos 100% de Hud :5-7% adolescência

20-30% menacme

60-70% pré-menopausa

2% pós-menopausa

Mais comum de causa anovulatória (80-90%)

Existe uma causa de natureza não-hormonal (raro)

Receptividade alterada nos receptores do endométrio

-Endógena: Associada a estados emocionais

-Exógena: Falta de resposta endometrial por ação prévia de esteroides sexuais (anticoncepcionais)

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ETIOLOGIADisfunção do eixo CHHO

Primária – Adolescência

Climatério

Secundária: 1) Influência neural: a) Disritmia cortical

Epilepsia

b) Disfunção límbica

Estress

c) Disfunção hipot.

S. puerperal

Hipofisário – Prolactinomas

Hiperprolactinemia funcional

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2) Influência periférica:

- Insuficiência hepática crônica

- Insuficiência renal crônica

- Disfunção suprarenal

- Disfunção tireoidiana

- Fatores nutricionais (magreza ou obesidade)

- SOP

- Medicamentosa

- Idiopática

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Hemorragia Uterina Disfuncional

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DIAGNÓSTICO

Essencialmente clínico

Anamnese: Uso de drogas que atuam na menstruação ou coagulação sanguínea

Exame físico: Excluir causa orgânicas

Deve-se pedir sempre: Hb, Htc

Teste de gravidez

Ecografia pélvica

Dosagem de TSH

Dosagem de prolactina

Se paciente jovem, excluir distúrbio de coagulação.

IMPORTANTE: Na fase peri-menopausa, exlcuir Ca de endométrio.

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ANAMNESE

EXAME FÍSICO

AV. NEUROLÓGICA

HISTEROSCOPIA C/ BIÓPSIA

CURETAGEM UTERINA FRACIONADA

BIÓPSIA ENDOMETRIAL

COLPOCITOLOGIA

CITOLOGIA ENDOMETRIAL

PERFIL GONADOTRÓPICO

PROGESTERONA 2ª FASE

PERFIL ANDROGÊNICO

VÍDEO LAPAROSCOPIA

ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA E TRANSVAG.

HISTEROSSONOGRAFIA

TSH – T3 – T4

GLICEMIA DE JEJUM

CURVA GLICÊMICA

CURVA INSULINÊMICA

MEDIDAS PROPEDÊUTICAS

RX SELA TÚRCICA

TOMOGRAFIA

RESSONÂNCIAFUNÇÕES HEPÁTICA-RENAL-SUPRARRENAL

HEMOGRAMA

COAGULOGRAMA

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TRATAMENTO DE URGÊNCIA

IDADE DA PACIENTE

VOLUME DO SANGRAMENTO

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SANGRAMENTO PEQUENO

SANGRAMENTO PÓS MENOPAUSA

SANGRAMENTO MODERADO OU INTENSO

NÃO MELHORA COM ANTIINFLAMATÓRIOS

HISTEROSCOPIA COM BIÓPSIA OU CTG FRACIONADACURETAGEM QUÍMICA

ESTROG. + PROGEST.

SÓ PROGESTOGÊNIOS

ANTIIFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS

PIROXICAM AC. MEFENÂMICO

ANTIFIBRINOLÍTICOS

AC. TRANEXÂMICO EEC 1,25 – 2,5 mg/20d.

AMP 10mg/10 dias

ANTICONCEPCIONAL

3 comp. dia/7d.

SE SANGRAMENTO NÃO CESSAR EM

2-4d.

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Tratamento do sangramento uterino disfuncional

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TRATAMENTO MANUTENÇÃO

ANTICONCEPCIONAL ORAL (mínimo de 6 meses) AMP 10 mg/dia – 15° ao 24° dia do ciclo (6 meses) PROGEST. MICRONIZADA (v.o.) 100 mg – 3 comp./dia – 10d./mês

CONDUTA NAS RECIDIVAS MANTER INIBIÇÃO DO SIST. NEUROENDÓCRINO E ENDOMÉTRIO:

(DANAZOL – GESTRINONA – ANÁLOGOS GnRH) OU

(ANÁLOGOS + EEC 0,625 mg/dia + AMP 10 mg – 12 dias/mês)

(DIU COM PROGESTERONA)

TRAT. FISIOPATOLÓGICO E ETIOLÓGICO + TRAT. HORMONAL

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TRATAMENTO COMPLEMENTAR

CLÍNICO – FISIOPATOLÓGICO E/OU ETIOLÓGICO

AVALIAÇÃO EMOCIONAL E PSICOTERAPIA DE APOIO

SUSPENSÃO DE MEDICAMENTOS: SULPIRIDA – PSICOTRÓPICOS

EVITAR ASPIRINA PRÉ-MENSTRUO (7dias)REPOUSO = DITA ADEQUADAFERRO – VITAMINAS B1, B6 & ETRANSFUSÃO SANGUÍNEA (se necessário)

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AMENORRÉIA

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AMENORRÉIA I OU II Prolactina

TSH – T4

Progestogênio

Menstrua Não menstrua

Hipotalâmica?

Hipofisária?

Ovariana?

Útero-canalicular?Anov. Crônica

(ov. policístico) E2 + P

Não menstrua

Útero-canal

MenstruaHipotalâmica?

Hipofisária?

Ovário?FSH/LH

Baixo ElevadoNormal

Hipotálamo-hipofisária

GnRH?

Ovariana

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MEDIDAS PROPEDÊUTICAS

PROLACTINA AUMENTADA

TESTE PREGESTERONA

POSITIVO

TESTE PROGESTERONA

NEGATIVOTUMOR HIPÓFISE

AMENORRÉIA NEURAL

HIPOTIROIDISMO

AMENORRÉIA NEURAL OU FUNCIONAL

CICLO ARTIFICIAL

POSITIVO

CICLO ARTIFICIAL

NEGATIVO

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

SELA TÚRICA

PROLACTINA NORMAL OU AUMENTADA

AMENORRÉIA HIPOFISÁRIA

HIPOTALÂMICA OCVARIANA

AMENORRÉIA CANALICULAR

SÍNDROME OVÁRIOS

POLICÍSTICOS

ULTRASSOM PÉLVICO E

TRANSVAGINAL

SHEEHAN

INSUFICIÊNCIA OVARIANA

ATRESIA

SIND. ASHERMAN

ESTENOS DE CANAL

SEPTO VAGINAL

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ANAMNESE – EX. FÍSICO

EX. GINECOLÓGICO

EXCLUIR HIRSUTISMO, GALACTORRÉIA, GRAVIDEZ

PRL AUMENTADA

> 50 mg/ml

FSH AUMENTADO

> 30 mg/mlLH/FSH > 2

TUMOR HIPOFISÁRIO

AMENORRÉIA NEURAL

HIPOTIREOIDISMO

DOSAGEM TSH

TOMOGRAFIA

SELA TÚRCICA

MENOPAUSA

AMENORRÉIA

HIPERGONADOTRÓPICA

SOP

SINAIS CLÍNICOS

HIPERANDROGENEMIA

BLOQUEIO AUTO IMUNE DOS OVÁRIOS

TESTOSTERONA

ANDROSTENEDIONA

DEIDROEPIANDROST.ULTRASSOM

PÉLVICO TRANSVAGINAL

ULTRASSOM PÉLVICO

TRANSVAGINAL

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AMENORRÉIA

MEDIDAS GERAISDIETA ADEQUADA – PSICOTERAPIA DE APOIO

SUSPENDER ESTERÓIDES E TRANQUILIZANTES

ETIOLÓGICO E/OU FISIOPATOLÓGICO

BROMOCRIPTINA OU LISURIDA

LISE DE ADERÊNCIAS + DIU + CICLO ARTIFICIAL

SINTOMÁTICO

(3 – 6 meses)

CICLO ARTIFICIAL (E + P – só PROGESTERONA ANTICONCEPCIONAIS)

INDUÇÃO OVULAÇÃO

(CLOMIFÊMIO, GONADOTROPINAS OU GnRH)