efeitos da modulação da dor na atividade cerebral em pacientes com dtm
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Efeitos da Modulação da Dor na Atividade Cerebral
em Pacientes com Dor Temporomandibular
Aylla Vieira
Mª Gerusa Brito
Marília Brasileiro
Isaac Fernandes
Thaís Vieira
INTRODUÇÃO
• A dor é multi-dimensional:
• Hipnose x Dor:
– Moldar a percepção do indivíduo;
– Influenciar componentes sensoriais e afetivos.
Sensorial-discriminativos
Afetivo-emocionais
Cognitivos Comportamentais
Hipoalgesia hipnótica
• ↓ desconforto e intensidade de dor;
• Alívio da dor clínica, durante e após os procedimentos cirúrgicos eem algumas doenças (dor crônica);
• Estudos com pacientes saudáveis:– Associada a alterações nos limiares de dor;
– Relacionada a dor fisiológica (Atividade cerebral, Potenciais Relacionadosa Eventos Somatossensoriais – PRES – e Reflexos espinhais).
• Indivíduos suscetíveis à hipnose x indivíduos com baixasusceptibilidade hipnótica:– Quanto maior a susceptibilidade à hipnose, maior a redução na
percepção da dor, nas respostas reflexas e nas amplitudes dos PRES aestímulos dolorosos.
• Córtex somatossensorial primário (S1) e secundário (S2);
• Tronco cerebral;
• Tálamo;
• Ínsula;
• Cíngulo anterior.
Fontes da Dor
• Hipoalgesia hipnótica pode produzirmudanças nas respostas de váriasregiões do cérebro:– Cíngulo médio;
– Ínsula;
– Córtex perigenual;
– Córtex pré-motor suplementar;
– Tronco cerebral;
– Tálamo.
• Sugestões hipnóticas de maior desagrado:
– ↑das respostas do Cíngulo anterior, sem efeitos sobre aatividade do S1.
• Sugestões hipnóticas de intensidade de dor aumentada:
– Mudanças no S1, sem efeitos sobre a atividade do Cínguloanterior.
No entanto...
• A maioria dos estudos têm sido realizados em indivíduos saudáveis;
• Relativamente poucos estudos têm sido conduzidos em pacientes com dor crônica;
• Não houve até agora nenhum estudo sobre a modulação hipnótica do processamento nociceptivo em pacientes crônicos de dor orofacial.
Objetivo
Estudo de imagem por ressonância magnética funcional (fMRI)
• Investigar se pacientes com DTM são capazes demodular a sua experiência de dor e as respostas docérebro associadas por hipoalgesia hipnoticamenteinduzida ou hiperalgesia.
umaquestaodecerebro.blogs.sapo.pt
O que se esperava?
• ↓ atividade das fontes da dor durante a hipoalgesia induzidahipnoticamente;
• ↑ atividade das fontes da dor durante a hiperalgesia induzidahipnoticamente;
• Comparação com o controle.
Variações individuais na susceptibilidade hipnótica;
Mudanças de intensidade de dor e desconforto;
=
Respostas do cérebro durante hipoalgesia ou hiperalgesia hipnótica.
georgemckee.com
Métodos
• 19 pacientes:– 1 homem e 18 mulheres;
• Idade média / desvio:– 40,7 / 2,3 anos;
• Faculdade de Odontologia de Aarhus (DK).
• Critérios de inclusão:– Dor miofascial - 6 meses ou mais.
– Somatização
– TOC
– Depressão
– Ansiedade
– Intensidade da dor
Pacientes
Semiologia
Escala numérica (0-10)
O protocolo do estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e foi
aprovado pelo comitê de ética local.Todos os pacientes assinaram um termo de
consentimento esclarecido.
Métodos
• Pacientes submetidos a Ressonância Magnética Funcional em trêsgrupos:
– Hipoalgesia Hipnótica;
– Hiperalgesia hipnótica;
– Grupo Controle.
• Grupo Controle era seguido pelos dois outros grupos em ordemaleatória:
– Evitar a contaminação sobre efeitos da intervenção hipnótica, deacordo com estudos anteriores sobre hipnose.
• Estímulo doloroso – alfinetadas
– Intensidades idênticas.
• A intensidade da dor e o desconforto foram pontuados de 0-10,em cada condição.
Design do experimento
Métodos
• Em cada grupo, um estímulo de alfinetadas foi aplicado à pele quecobre o nervo mentual esquerdo (um total de 65 estímulos)durante 30s, alternando com 30s de intervalo.
– 5 ciclos de estímulo seguidos por ausência de estímulos.
• O número de estímulos por ciclo foi determinado por um softwaree o início foi sincronizado com a execução das imagens daressonância magnética.
– Frequência aproximada – Estímulo de 2Hz.
– A ponta do estimulador foi construída como um cabelo de Von Freycom 1mm de raio.
– A amplitude foi ajustada no início do experimento para dar umestímulo doloroso correspondente a 5 na escala.
Design do experimento
Métodos
• Uma versão dinamarquesa de uma escala de susceptibilidadehipnótica foi usada para determinar a susceptibilidade de 0 – 12.
• Pacientes foram treinados numa sessão de 1h antes doexperimento.– Indução do relaxamento;
– Visualização de imagens de um lugar agradável;
– “Anestesia em luva”
– Memórias autobiográficas
• Durante a ressonância, houve a indução do transe hipnótico,baseado na sessão de treinamento, bem como a hipoalgesiahipnótica na área do nervo mentual esquerdo.
• No grupo Controle, não houve relaxamento ou imagens.
Hipnose
Métodos
• As imagens funcionais foram obtidas em um Scanner 3.0 T GESigna HDx (General Eletric, Milwaukee, USA).
• As imagens funcionais de cada paciente tiveram seu movimentocorrigido.
• Foi realizada uma análise estatística. Para cada paciente, ummodelo foi construído, com ciclos de 30s de estímulo seguidos de30s de intervalo, como em uma função box-car.
Obtenção e análise das imagens
Pt-br.wikipedia.org
Métodos
• Para observar mudanças entre os grupos, o grupo Controle foiusado como referência.
• Para modelar os efeitos das diferenças individuas entre osindivíduos, foram incluídas diferenças na susceptibilidade àhipnose, intensidade da percepção da dor e desconforto como co-variáveis.
• Foi aplicada uma análise estatística conservadora da ressonânciamagnética.
• Regiões anatômicas e áreas de Brodmann foram localizadas.
Obtenção e análise das imagens
Métodos
• A dor na escala de intensidade de dor e as pontuações do estímulodurante os três grupos experimentais são apresentados comovalores médios e comparados usando análise de variância;
• Mudanças na dor e desconforto foram calculadas para grupos deanalgesia e hiperalgesia hipnótica;
• Foram usados coeficientes para testar associações entre aintensidade da dor e o desconforto causado por estímulo,susceptibilidade hipnótica e intensidade da dor;
• Um Valor de P < 0.05 foi considerado ser estatisticamentesignificativo.
Estatísticas
Resultados
• Todos os pacientes tinham um longo histórico de dor miofascial (DTM) –12,4 / 2.1 anos;
• Os pacientes apresentaram níveis moderados de dor clínica na região craniofacial incluindo o masseter (4.8 / 2.1);
• A maioria dos pacientes (14/19) também tinham outros problemas de saúde e dor;
• Pontuações para somatização (0.8/0.5), TOC (0.9/0.6), depressão (0.8/0.5) e ansiedade (0.6/0.6).
• A média de susceptibilidade hipnótica para os pacientes com DTM foi de 8.3/0.4.
• O efeito da hipnose na dor em DTM tinha sido reportado anteriormente.
Características clínicas
Resultados
• O estímulo de alfinetadas na região do nervo mentual causou relatos de dor e desconforto em todos os pacientes;
• Não houve correlações significativas entre as pontuações de dor clínica e os estímulos de alfinetadas ou desconforto. Além disso, não houve correlação entre as pontuações de dor e as de desconforto dos estímulos no grupo Controle.
• Houve uma moderada correlação entre susceptibilidade hipnótica e mudanças na pontuação de desconforto dos estímulos do grupo Controle e hipoalgesia hipnótica.
Pontuação da dor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Hiperalgesia Analgesia Controle
Escala de intensidade de desconforto
ValorDesvio
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Hiperalgesia Hipoalgesia Controle
Escala de intensidade de dor
Resultados
• Hiperalgesia hipnótica:– Ativação da Ínsula.
• Grupo Controle:– Ativação da Ínsula e S1
• Hipoalgesia hipnótica:– Apenas um pequeno grupo ativado na
Ínsula
Atividade cerebral
Resultados
• Hiperalgesia hipnótica e Controle:– Não revelou grupos de ativação relevantes;
• Hipoalgesia hipnótica e Controle:– Não revelou grupos de ativação relevantes;
• Hiperalgesia e Hipoalgesia hipnótica:– Revelou um grupo de ativação no lobo
parietal inferior
Atividade cerebralContraste entre os grupos
Resultados
• Finalmente, a análise da ativação cerebral relacionada às diferenças nasusceptibilidade hipnótica e as mudanças na escala de dor edesconforto apenas demonstrou um grupo localizado no giro pós-central direito que foi significativamente associado à extensão dodecréscimo nas pontuações de desconforto no grupo de hipoalgesiahipnótica.
Atividade cerebral
Discussão
• 1º estudo a demonstrar que a modulação hipnótica pode aumentar ou diminuir a percepção de dor e desconforto de estímulos dolorosos na região orofacial;
• O achado mais marcante foi uma diminuição acentuada na atividade cerebral durante a hipoalgesia hipnótica;– Apenas a ativação da ínsula direita;
• Esses achados ampliam o conhecimento
atual da modulação hipnótica da atividade
cerebral em pacientes com dor crônica.
Discussão
• Para evitar intervenção hipnótica, o grupo Controle era sempre oprimeiro, seguido dos outros dois, aleatoriamente;
• Os padrões de ativação cerebral observados são mais característicosem mulheres, por terem uma resposta mais forte do córtex pré-frontal a estímulos dolorosos, comparadas a homens;
• Até agora, nenhum estudo demonstrou diferenças relacionadas aogênero com efeito hipnótico;
• Esse estudo difere de pesquisas anteriores:– Uso de ressonância magnética funcional - ↑ resolução espacial e temporal;
– Ajudar o estudo o máximo possível a um contexto clínico de hipnose;
Considerações metodológicas
Discussão
• O estudo foi conduzido em pacientes com Dor musculoesqueléticaem comum e com susceptibilidades hipnóticas diferentes;
• A susceptibilidade foi usada como co-variável;
• Observou-se correlações entre a susceptibilidade hipnótica ediminuição da pontuação de desconforto.
• Em vez de um grupo Controle de indivíduos saudáveis, foi usado umgrupo Controle de indivíduos com mesma enfermidade.
Considerações metodológicas
Discussão
• No grupo controle, o estímulo foi avaliado como moderadamentedoloroso por todos os pacientes com DTM e causou ativação emuma rede de áreas cerebrais.
• No entanto, existe uma sobreposição entre o
padrão de ativação observado no Controle e as
fontes da dor, como o S1 e a ínsula;– Também notou-se a ativação de áreas pré-motoras e motoras e do lobo
parietal, como visto em outros estudos.
• Percebeu-se que várias áreas de Brodmann foramativadas, relacionadas à dor muscular, hiperalgesia, tarefas deassociação extensivas e estimulação da medula espinhal.
Efeitos da hipnose
Discussão
• Não houveram indicativos para a ativação do Cíngulo e Tálamo.– Ativação mais frequente em pesquisas experimentais, menos frequente em
pesquisas clínicas.
– Estudos relacionaram o Cíngulo com aspectos desagradáveis de estímulosdolorosos em pacientes saudáveis.
• Não foi possível repetir esses achados, talvez por efeitos diferenciaisda hipnose na dor aguda e crônica.
• A diminuição da atividade cerebral devido a hipoalgesia hipnótica foiuma descoberta surpreendente.
Efeitos da hipnose
Discussão
• Houveram poucas diferenças entre o grupo Controle e o dehiperalgesia hipnótica;– Apesar de as pontuações de dor e desconforto no grupo de hiperalgesia terem
aumentado;
• O contraste direto entre a Hiperalgesia hipnótica e o grupo Controlerevelou decréscimos no S1 durante a hiperalgesia;
• É possível que mudanças sutis nas regiões cerebrais devido ao efeitogeral da hipnose possam explicar pontuações maiores de dor edesconforto.
• Entretanto, a desconexão observada entre o S1 e as pontuações dospacientes durante o grupo de Hiperalgesia hipnótica precisa de maisestudos.
Efeitos da hipnose
Conclusões
• Os presentes achados são os primeiros a descrever amodulação hipnótica de padrões de ativação cerebralassociados a processamentos nociceptivos em pacientes comDTM (dor) crônica e demonstrou convincentemente que ahipoalgesia hipnótica está associada com uma supressão daatividade cortical.
• Atividade do giro do cíngulo não foi observada, o que sugereque a modulação hipnótica nesses pacientes pode envolveroutros mecanismos cerebrais, como placebo ou hipnose emgrupos Controle saudáveis.
“A curiosidade é maisimportante do que oconhecimento.”
Albert Einstein
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