dra glaura nísya de oliveira cruz membro do comitê de nefrologia da soperj médica do setor de...

Dra Glaura Nísya de Oliveira Cruz Membro do Comitê de Nefrologia da SOPERJ Médica do Setor de Nefrologia do Hospital Municipal Jesus Professora de Pediatria na UNESA

INFECÇÃO URINÁRIA – ABORDAGEM CLÍNICA

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

Em nosso meio é a patologia nefrológica mais comum em pediatria.

Trata-se de um marcador clínico para identificar uma população de risco.

A responsabilidade médica do pediatra no manuseio da criança com ITU é muito grande; o tratamento precoce e adequado é capaz de prevenir a ocorrência de conseqüências graves – Cicatriz renal.

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

Multiplicação de bactéria no trato urinário;

Pode representar uma malformação congênita.

Diagnóstico - Clínico - Laboratorial

Síndrome das Eliminações

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

Clínico - Muito variado dependendo da faixa etária.

RN CRIANÇA ADOLESCENTE

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico clínico Anamnese Exame Físico

INFECÇÃO URINÁRIA

ANAMNESE Detalhes do hábito miccional e do ritmo

intestinal. Dependendo da faixa etária - Como foi a

retirada da fralda diurna e noturna;

INFECÇÃO URINÁRIA – DIAGNÓSTICO CLÍNICO

História da criança

ITU

SINTOMAS URINÁRIOS

PADRÃO MICCIONAL

HÁBITO INTESTINAL

IMPACTO SOCIAL

MANOBRAS DE CONTENÇÃO

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

Avaliação Neurológica

Exame Físico

Palpação abdominal

Genitália

Coluna lombo-sacra

INFECÇÃO URINÁRIA – DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Avaliação da continência

A criança tem idade e maturidade suficientes para compreender que socialmente a continência diurna e noturna são esperadas ?

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

Consiste em um somatório de distúrbios que envolvem:

Disfunção do trato urinário baixo ( LUTD- Lower Urinary Tract Dysfunction);

Incontinência urinária diurna e/ou noturna; Problemas funcionais do TGI – Constipação

intestinal.

SÍNDROME DA DISFUNÇÃO DAS ELIMINAÇÕES

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

Segundo Hoebeke P., 2010. The Journal of Urology

“A incontinência urinária diurna é comum na criança, sendo assim, devemos selecionar bem, os pacientes que necessitam de conduta mais invasiva”.

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

• Classificação da disfunção miccional -LUTD

( LOWER URINARY TRACT DYSFUNCTION)

• Bexiga instável• Bexiga preguiçosa “Lazy bladder”• Síndrome de urgência-frequência• Bexiga neurogênica, não-neurogênica

Síndrome de Hinman

Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações

Incapacidade de relaxar o assoalho pélvico

Vulvovaginite

Balanopostite

ASSOALHO PÉLVICO CONTRAÍDO

Defecação dolorosa

Constipação

ITU

Esvaziamento incompleto

Disúria

(Kaplan et al., 1998)

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações

Em um Estudo da Escola Paulista de Medicina observou-se que muitos casos de constipação tem início no primeiro ano de vida, porém na maioria das vezes só são reconhecidos a partir de complicações como: escape fecal, anorexia e alterações urinárias.

(Morais et al, 2000 ; Jornal de Pediatria )

Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (september 2006).

Clinical Practice Guideline for the management of Pediatric Constipation.

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

O reto com fezes endurecidas, por falta de eliminação habitual, fica distendido o que provoca um efeito pressórico causando redução da capacidade funcional da bexiga além de promover um crônico espasmo do assoalho pélvico com relaxamento incompleto durante a micção com urina residual- ITU

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

MEDIDA DO DIÂMETRO TRANSVERSO DO RETO

(Karaman A et al. J Pediat Surgery (2010) 45, 1849-1855)(Joensson IM et al. J Urol 2008.179(5): 1997-2002)

Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

Esta pressão causa nos barorreceptores da mucosa vesical minicontrações que se manifestam no Estudo Urodinâmico por Contrações não inibidas do detrusor, geralmente associada a aumento da atividade eletromiográfica do assoalho perineal para evitar as perdas de urina.

(Homsy, 1997)

Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações

ASSOALHOPÉLVICO CONTRAÍDO

Defecação dolorosa

Constipação

ITU

Esvaziamento incompleto

(Kaplan et al., 1998)

Laboratorial- EAS e Urocultura.

DIAGNÓSTICO

O conhecimento do tipo de coleta é essencial para a avaliação da urocultura.

A COLETA DE URINA DEVE OBEDECER A CRITÉRIOS PREVIAMENTE ESTABELECIDOS

Recomendações:

O US deverá ser realizado nos dois primeiros dias do diagnóstico para identificar complicações como: abscesso renal, peri-renal; pielonefrite associada a um processo obstrutivo

DMSA deverá ser realizado na fase aguda.

PEDIATRICS 2011

UCM ( uretrocistografia miccional)- para crianças menores que 2 anos de idade afim de avaliar alterações vesicais e/ou refluxo vésico- ureteral.

Somente nos casos em que há alteração no US.

AVALIAÇÃO POR IMAGEM

CINTIGRAFIA RENAL COM DMSA- Utilizada nos casos de refluxo e ITU recorrentes afim de avaliar cicatrizes renais. Na fase aguda é o único exame capaz de diagnosticar pielonefrite.

CINTIGRAFIA RENAL COM DTPA com furosemida- Utilizada nos casos de uropatias obstrutivas.

ESTUDO URODINÂMICO- Utilizado nos casos de síndrome da disfunção das eliminações.

URO-RESSONÂNCIA MÁGNÉTICA.

AVALIAÇÃO POR IMAGEM

US

Normal Dilatação

ITU recorrente UCM

DMSA

PEDIATRICS 2011

O antibiótico deve ser introduzido logo após a coleta adequada de urina para cultura quando houver a suspeita clínica de ITU.

TRATAMENTO

Objetivo do tratamento:

É erradicar a infecção e prevenir as recorrências,

Além do antibiótico.

TRATAMENTO

É importante lembrar: O ritmo miccional; Uma ingesta hídrica adequada; Tratamento da constipação

intestinal; Erradicação de uma possível

inflamação perineal; Avaliação criteriosa da fimose.

TRATAMENTO

POR VIA PARENTERAL ( IM OU EV)

AMINOGLICOSÍDEOS- amicacina e gentamicina ( são nefrotóxicos)

Cefalosporinas de primeira geração. Ceftriaxone 75 mg/Kg/dia 12/12 horas ou

24/24 horas Terapia de troca: ATB venosa ATB oral

TRATAMENTO

POR VIA ORAL:( 7 a 14 dias)

NITROFURANTOÍNA – 5 mg/Kg/DIA 6/6Horas CEFALEXINA - 50 mg/Kg/dia 6/6 horas Sulfametoxazol+trimetropin 40 mg/Kg/dia Ácido nalidixico – 50 mg/Kg/dia 6/6 horas Amoxacilina+clavulanato 40 mg/Kg/dia 6/6

horas

TRATAMENTO

Devem se utilizadas nos casos de ITU complicadas.

ITU associada a bexiga neurogênica. ITU causada por bactérias multirresistentes.

Ciprofloxacina 10 a 30 mg/Kg/dia 12/12 horas. máx 1,5 a 2 g /dia

NOVAS QUINOLONAS

Nos últimos anos a efetividade da profilaxia antimicrobiana contínua vem sendo discutida.

PROFILAXIA ANTIMICROBIANA

Objetivo da quimioprofilaxia: impedir a proliferação bacteriana;

Drogas utilizadas devem manter alta concentração urinária e mínimo efeito sobre a flora intestinal.

QUIMIOPROFILAXIA

Diagnóstico pré-natal de anomalia do trato urinário;

Após o tratamento convencional da pielonefrite até a investigação por imagem;

RVU sobretudo G IV e V; Infecções febris recorrentes.

QUIMIOPROFILAXIA

O tratamento profilático antimicrobiano deve ser individualizado para cada paciente assim como a droga de escolha.

PROFILAXIA ANTIMICROBIANA

Antibiótico profilático contínuo não é efetivo em reduzir a ITU.

O diagnóstico correto e o tratamento precoce da pielonefrite parecem ser os pilares e devem ser enfatizados.

PEDIATRICS 2008