dra glaura nísya de oliveira cruz membro do comitê de nefrologia da soperj médica do setor de...
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Dra Glaura Nísya de Oliveira Cruz Membro do Comitê de Nefrologia da SOPERJ Médica do Setor de Nefrologia do Hospital Municipal Jesus Professora de Pediatria na UNESA
INFECÇÃO URINÁRIA – ABORDAGEM CLÍNICA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Em nosso meio é a patologia nefrológica mais comum em pediatria.
Trata-se de um marcador clínico para identificar uma população de risco.
A responsabilidade médica do pediatra no manuseio da criança com ITU é muito grande; o tratamento precoce e adequado é capaz de prevenir a ocorrência de conseqüências graves – Cicatriz renal.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Multiplicação de bactéria no trato urinário;
Pode representar uma malformação congênita.
Diagnóstico - Clínico - Laboratorial
Síndrome das Eliminações
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Clínico - Muito variado dependendo da faixa etária.
RN CRIANÇA ADOLESCENTE
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico Anamnese Exame Físico
INFECÇÃO URINÁRIA
ANAMNESE Detalhes do hábito miccional e do ritmo
intestinal. Dependendo da faixa etária - Como foi a
retirada da fralda diurna e noturna;
INFECÇÃO URINÁRIA – DIAGNÓSTICO CLÍNICO
História da criança
ITU
SINTOMAS URINÁRIOS
PADRÃO MICCIONAL
HÁBITO INTESTINAL
IMPACTO SOCIAL
MANOBRAS DE CONTENÇÃO
INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES
Avaliação Neurológica
Exame Físico
Palpação abdominal
Genitália
Coluna lombo-sacra
INFECÇÃO URINÁRIA – DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Avaliação da continência
A criança tem idade e maturidade suficientes para compreender que socialmente a continência diurna e noturna são esperadas ?
INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES
Consiste em um somatório de distúrbios que envolvem:
Disfunção do trato urinário baixo ( LUTD- Lower Urinary Tract Dysfunction);
Incontinência urinária diurna e/ou noturna; Problemas funcionais do TGI – Constipação
intestinal.
SÍNDROME DA DISFUNÇÃO DAS ELIMINAÇÕES
INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES
Segundo Hoebeke P., 2010. The Journal of Urology
“A incontinência urinária diurna é comum na criança, sendo assim, devemos selecionar bem, os pacientes que necessitam de conduta mais invasiva”.
INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES
• Classificação da disfunção miccional -LUTD
( LOWER URINARY TRACT DYSFUNCTION)
• Bexiga instável• Bexiga preguiçosa “Lazy bladder”• Síndrome de urgência-frequência• Bexiga neurogênica, não-neurogênica
Síndrome de Hinman
Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações
Incapacidade de relaxar o assoalho pélvico
Vulvovaginite
Balanopostite
ASSOALHO PÉLVICO CONTRAÍDO
Defecação dolorosa
Constipação
ITU
Esvaziamento incompleto
Disúria
(Kaplan et al., 1998)
INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES
Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações
Em um Estudo da Escola Paulista de Medicina observou-se que muitos casos de constipação tem início no primeiro ano de vida, porém na maioria das vezes só são reconhecidos a partir de complicações como: escape fecal, anorexia e alterações urinárias.
(Morais et al, 2000 ; Jornal de Pediatria )
Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (september 2006).
Clinical Practice Guideline for the management of Pediatric Constipation.
INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES
O reto com fezes endurecidas, por falta de eliminação habitual, fica distendido o que provoca um efeito pressórico causando redução da capacidade funcional da bexiga além de promover um crônico espasmo do assoalho pélvico com relaxamento incompleto durante a micção com urina residual- ITU
INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES
INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES
MEDIDA DO DIÂMETRO TRANSVERSO DO RETO
(Karaman A et al. J Pediat Surgery (2010) 45, 1849-1855)(Joensson IM et al. J Urol 2008.179(5): 1997-2002)
Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações
INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES
Esta pressão causa nos barorreceptores da mucosa vesical minicontrações que se manifestam no Estudo Urodinâmico por Contrações não inibidas do detrusor, geralmente associada a aumento da atividade eletromiográfica do assoalho perineal para evitar as perdas de urina.
(Homsy, 1997)
Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações
ASSOALHOPÉLVICO CONTRAÍDO
Defecação dolorosa
Constipação
ITU
Esvaziamento incompleto
(Kaplan et al., 1998)
Laboratorial- EAS e Urocultura.
DIAGNÓSTICO
O conhecimento do tipo de coleta é essencial para a avaliação da urocultura.
A COLETA DE URINA DEVE OBEDECER A CRITÉRIOS PREVIAMENTE ESTABELECIDOS
Recomendações:
O US deverá ser realizado nos dois primeiros dias do diagnóstico para identificar complicações como: abscesso renal, peri-renal; pielonefrite associada a um processo obstrutivo
DMSA deverá ser realizado na fase aguda.
PEDIATRICS 2011
UCM ( uretrocistografia miccional)- para crianças menores que 2 anos de idade afim de avaliar alterações vesicais e/ou refluxo vésico- ureteral.
Somente nos casos em que há alteração no US.
AVALIAÇÃO POR IMAGEM
CINTIGRAFIA RENAL COM DMSA- Utilizada nos casos de refluxo e ITU recorrentes afim de avaliar cicatrizes renais. Na fase aguda é o único exame capaz de diagnosticar pielonefrite.
CINTIGRAFIA RENAL COM DTPA com furosemida- Utilizada nos casos de uropatias obstrutivas.
ESTUDO URODINÂMICO- Utilizado nos casos de síndrome da disfunção das eliminações.
URO-RESSONÂNCIA MÁGNÉTICA.
AVALIAÇÃO POR IMAGEM
US
Normal Dilatação
ITU recorrente UCM
DMSA
PEDIATRICS 2011
O antibiótico deve ser introduzido logo após a coleta adequada de urina para cultura quando houver a suspeita clínica de ITU.
TRATAMENTO
Objetivo do tratamento:
É erradicar a infecção e prevenir as recorrências,
Além do antibiótico.
TRATAMENTO
É importante lembrar: O ritmo miccional; Uma ingesta hídrica adequada; Tratamento da constipação
intestinal; Erradicação de uma possível
inflamação perineal; Avaliação criteriosa da fimose.
TRATAMENTO
POR VIA PARENTERAL ( IM OU EV)
AMINOGLICOSÍDEOS- amicacina e gentamicina ( são nefrotóxicos)
Cefalosporinas de primeira geração. Ceftriaxone 75 mg/Kg/dia 12/12 horas ou
24/24 horas Terapia de troca: ATB venosa ATB oral
TRATAMENTO
POR VIA ORAL:( 7 a 14 dias)
NITROFURANTOÍNA – 5 mg/Kg/DIA 6/6Horas CEFALEXINA - 50 mg/Kg/dia 6/6 horas Sulfametoxazol+trimetropin 40 mg/Kg/dia Ácido nalidixico – 50 mg/Kg/dia 6/6 horas Amoxacilina+clavulanato 40 mg/Kg/dia 6/6
horas
TRATAMENTO
Devem se utilizadas nos casos de ITU complicadas.
ITU associada a bexiga neurogênica. ITU causada por bactérias multirresistentes.
Ciprofloxacina 10 a 30 mg/Kg/dia 12/12 horas. máx 1,5 a 2 g /dia
NOVAS QUINOLONAS
Nos últimos anos a efetividade da profilaxia antimicrobiana contínua vem sendo discutida.
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
Objetivo da quimioprofilaxia: impedir a proliferação bacteriana;
Drogas utilizadas devem manter alta concentração urinária e mínimo efeito sobre a flora intestinal.
QUIMIOPROFILAXIA
Diagnóstico pré-natal de anomalia do trato urinário;
Após o tratamento convencional da pielonefrite até a investigação por imagem;
RVU sobretudo G IV e V; Infecções febris recorrentes.
QUIMIOPROFILAXIA
O tratamento profilático antimicrobiano deve ser individualizado para cada paciente assim como a droga de escolha.
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
Antibiótico profilático contínuo não é efetivo em reduzir a ITU.
O diagnóstico correto e o tratamento precoce da pielonefrite parecem ser os pilares e devem ser enfatizados.
PEDIATRICS 2008