discutindo endocrinologia pediÁtrica 2016 · barbara gomes ambulatório de endocrinologia...

Palestrante: Dra. Barbara Gomes

DISCUTINDO ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA 2016

Barbara Gomes

Ambulatório de Endocrinologia Pediátrica HC-UFPE

Manejo dos nódulos de tireóide em crianças

Contato próximo com serviço de adulto especializado

Radiologista experiente em USG tireóide

PAAF guiada por USG

Citopatologista presente na punção

Cirurgião experiente

Serviço de Medicina Nuclear

Serviço ideal para crianças e adolescentes

Nódulos de tireóide em crianças e adolescentes

COMO CONDUZIR NÓDULOS DE TIREÓIDE EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES?

2009: Guidelines da American Thyroid Association

“ A abordagem diagnóstica e terapêutica de 1 ou mais

nódulos na criança deve ser semelhante a do adulto”

2014: ATA elaborando guidelines para crianças

aberto no site da ATA para discussão

2015 Abril: ATA publicou no “Thyroid” um guidelines específico para o manejo de

nódulos e câncer de tireóide em crianças

Thyroid 2015 Apr 21

http://online.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2014.0460

Consulta médica de rotina ou doença 41,1%

Pelos paciente / pais / colega escola 40,4%

Incidentaloma em USG 18,5%

N = 146

Por que precisamos de um guidelines específico para

nódulos de tireóide em crianças e adolescentes?

• Doença mais extensa na apresentação

• Acometimento de linfonodos mais frequente

• Extensão extra tireóide e metástase pulmonar mais comum

Evolução mais favorável:

• Menos provável morrer devido à doença (<2%) X adulto

• Metástases pulmonares: doença estável

• Resposta clinica I131 persiste: queda da Tg

Até pouco tempo atrás...

“Nódulos e ca de tireóide em crianças deviam ser conduzidos como em adultos”

Alta proporção de cura – tireoidectomia total e I131para todas as crianças com câncer

Objetivo: Eliminar qualquer evidencia de doença!

PCI negativa!Tg indetectável!

Brown AP e cols. J Clin Endocrinol Metab 93: 504 –515, 2008Hay ID. World J Surg (2010) 34:1192–1202

Alta mortalidade!Principalmente por segunda malignidade em crianças tratadas com irradiação!

Qual a prevalência dos nódulos de tireóide em crianças e adolescentes?

Adultos Crianças

Prevalência de nódulos (%)

4 – 7% 0.05 – 1.8%

Prevalência USG 50% 1,65 - 13%

% nódulos com câncer 5- 10% 22 – 26%

• Ca tireóide em < 20anos – 1,8% de todas as neoplasias nos EUA

• A incidência vem aumentando nessa faixa etária

• Adolescentes 15-19 anos: CA de tireóide - 80 mais comum

AUMENTO DA INCIDÊNCIA DE CDT EM CRIANÇAS, ADOLESCENTES E ADULTOS JOVENS

Vergamini LB. J Pediatrics 2014;164:1481-5

Idade, sexo e malignidade

A freqüência de nódulos aumenta com a idade

Predominância Feminino/Masculino: (5,2/1)

22% dos nódulos - câncer de tireóide

Gupta et al J Clin Endocrinol Metab, August 2013, 98 (8):3238-3245

QUEM TRIAR?

TSH aumentado???

QUEM TRIAR?

TSH aumentado???

QUEM TRIAR?

TSH aumentado???

+TSH E T4 livre

AVALIAÇÃO

Nódulo tireoideano palpável

Cintilografia com I123

CIRURGIA

“QUENTE”

INVESTIGAÇÃO DE NÓDULO TIREOIDEANO EM CRIANÇAS

TSH SUPRIMIDO

Modified from: Castro MR, Gharib H.. Endocr Pract 2003; 9:128.

Nódulo hipercaptante

Adolescente 14 anos, sexo feminino

TSH 0,04 mU/L, T4L >75 pmol/L

USG: LE aumentado com numerosos cistos

Cintilografia: nódulo quente, captação 24h I131 : 73%

Monte O et al. The Endocrinologist 2005

Cirurgia: hemitiroidectomia E e istmectomia:

Carcinoma papilífero com infiltração capsular em

vários locais.

Tiroidectomia complementar após 2 meses: sem

outros focos de carcinoma e 2 linfonodos negativos.

I131 100 mci + PCI: captação em leito tireoideano

Nódulo hipercaptante

Niedziella M e cols. JPEM 2002; 15: 823

DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE 31 CRIANÇAS COM NÓDULOS HIPERCAPTANTES

Niedziella M e cols. JPEM 2002; 15: 823

Nódulo tireoideano palpável

Cintilografia com I123

CIRURGIA

“FRIO”

TSH NORMAL

NÃO“QUENTE”

INVESTIGAÇÃO DE NÓDULO TIREOIDEANO EM CRIANÇAS

TSH SUPRIMIDO

USG – indic PAAF?

seguimentoPAAF

Modified from: Castro MR, Gharib H.. Endocr Pract 2003; 9:128.

INDICAÇÕES DE PAAF NA INFÂNCIA

• O critério “tamanho do nódulo” é problemático na criança (criança tem tireóide

pequena!)

• PUNCIONAR NÓDULOS SÓLIDOS OU MISTOS > 1CM

• PUNCIONAR NÓDULOS < 1CM COM CARACTERÍSTICAS USG DE MALIGNIDADE:

microcalcificações, linfonodos anormais, hipoecogenicidade, margens

irregulares, fluxo central, forma do nódulo (mais alto do que largo)

• Toda criança com nódulo suspeito: avaliação USG linfonodos cervicais

• PAAF deve sempre ser guiada por USG

• Nódulos hiperfuncionantes: não fazer punção

RESULTADO DA PAAF -

BethesdaOBSERVAÇÃO CONDUTA

INSATISFATÓRIA

menos de 6 grupos de céls

foliculares com 10 a 15céls cada,

em 2 lâminas

REPETIR PAAF APÓS 3 MESES

BENIGNA

ACOMPANHAMENTO

Falso-negativo em 3 – 5%

Repetir PAAF se alta suspeita

CIRURGIA SE: aumento do

nódulo, nódulos maiores de 4cm,

sintomas compressivos, razões

estéticas ou escolha do paciente

INDETERMINADA:

atipia ou lesão folicular de

significância indeterminada

(AUS/FLUS)

28% dos casos em crianças são

malignosLobectomia e istmectomia

Análise genética?

Suspeita de neoplasia folicular ou

células e Hurthle

58% em crianças são

malignas

SUSPEITA DE MALIGNIDADE Lobectomia e istmectomia ou TT

MALIGNA TT

ANÁLISE DO RESULTADO DA PAAF

RESULTADO DA PAAF -

INSATISFATÓRIA

em 2 lâminas

BENIGNA

ACOMPANHAMENTO

INDETERMINADA:

(AUS/FLUS)

Análise genética?

células e Hurthle

malignas

MALIGNA TT

RESULTADO DA PAAF -

INSATISFATÓRIA

em 2 lâminas

BENIGNA

ACOMPANHAMENTO

INDETERMINADA:

(AUS/FLUS)

Análise genética?

células e Hurthle

malignas

MALIGNA TT

PAAF é um exame sensível em nódulos de

tireóide em crianças, porém deve-se tomar

cuidado em depositar muita confiança no

valor preditivo negativo da citologia (98,2%!)

Nódulo maior que 4cm

Menina 2a1m, sexo feminino

USG: imagem nodular em LD e

istmo sólido-cística

5,7x3,7x2,0cm

Ausência de linfonodos cervicais

PAAF: bócio adenomatoso

RESULTADO DA PAAF -

INSATISFATÓRIA

em 2 lâminas

BENIGNA

ACOMPANHAMENTO

INDETERMINADA:

(AUS/FLUS)

Análise genética?

células e Hurthle

malignas

MALIGNA TT

ANÁLISES MOLECULARES EM CRIANÇAS

Monaco SE. 2012. Cancer Cyto- pathol 120:342–350.

ANÁLISES MOLECULARES EM CRIANÇAS

Monaco SE. 2012. Cancer Cyto- pathol 120:342–350.

RESULTADO DA PAAF -

INSATISFATÓRIA

em 2 lâminas

BENIGNA

ACOMPANHAMENTO

INDETERMINADA:

(AUS/FLUS)

Análise genética?

células e Hurthle

malignas

MALIGNA TT

Carcinoma diferenciado da tireóide em crianças

Tipos de carcinoma de tireóide em crianças

•Papilífero – 81 - 86%

•Folicular – 10 - 12%

•Medular – 0-5%

•Outros – 0-2%

Hogan AR. J Surg Res. 2009;156(1):167

Vergamini LB. J Pediatrics 2014;164:1481-5

Holanda – JCEM março 2016

• Pacientes pediátricos tratados de 1970 a 2013

• Total de 170 pacientes

• 5,2 mulheres:1 homem

• Idade média do diagnóstico – 15 anos

• PTC 81% e FTC em 19%

• 43,8% com meta linfonodal ao diagnóstico e 13,3% meta à distância (pulmão, osso)

• I131 em 97,7%

• 32,4% hipoparatiroidismo permanente ou lesão do nervo laríngeo recorrente

• 8,7% doença persistente e 7,6%, recorrente

• Sobrevida 99,4% durante follow-up

Hesselink MS. JCEM março 2016

AVALIAÇÃO PRÉ-OP• USG DE REGIÃO CERVICAL PARA

PROCURAR METASTASES LINFONODAIS

~ 50% EM CRIANÇAS

- PROGRAMAÇÃO DA EXTENSÃO CIRÚRGICA

- TAC DE TÓRAX SE SUSPEITA DE LESÃO MEDIASTINAL /PULMONAR (SE CONTRASTE IODADO, LEMBRAR DE AGUARDAR UNS 3 MESES PARA RADIOIODO)

CIRURGIA • Tiroidectomia total ou quase total

• Diminui risco de recorrência

• Possibilita o segmento com tireoglobulina como marcador

• A extensão da cirurgia tem impacto na sobrevida livre de doença

• CIRURGIÃO EXPERIENTE!

LINFADENECTOMIA

• Central profilática? Maioria

• LATERAL SE USG PRÉ-OP MOSTRAR COMPROMETIMENTO LINFONODAL:

• Aumentado de tamanho, arredondado, perda do hilo central, aparência cística, vascularização periférica e microcalcificações

• PAAF do linfonodo

RISCOS CIRURGICOS

• Hipoparatiroidismo transitório ou permanente – 5-15% dos casos

(< se cirurgião experiente)

- Medir cálcio, fósforo, PTH pós-op para identificar paciente com risco

• Dano ao nervo laríngeo recorrente

• Dano ao nervo espinhal acessório

• Síndrome de Horner

Operou.E agora?

NÍVEL DE RISCO PEDIÁTRICO

DEFINIÇÃOESTADIAMENTO INICIAL PÓS-

OP – 12 semanas

BAIXOConfinada à tireoide com N0/Nx ou N1a

incidental microscópicaTG sob supressão

INTERMEDIARIO Doença N1a extensa ou N1b inicialTg estimulada e PCI I123

na maioria dos pacientes

Doença regional extensa (N1b extensa) ou invasão localizada (além da cápsula) com ou sem

metástases à distancia

Tg estimulada e PCI I123

em todos os pacientes

ESTADIAMENTO

• Estadiamento inicial deve ser feito 12 semanas após a cirurgia

• PCI pré-dose pode causar “stunning” e prejudicar o tratamento com I131 - usar I123 ou dose baixa de I131

• Estratificar quem vai precisar de iodoterapia e como será o seguimento daqui para frente

• O desafio é reduzir a exposição desnecessária ao I131 de crianças que podem não se beneficiar, sem aumentar a morbi-mortalidade por cade tireóide

Exames de imagem para detectar

possivel doença ressecável

Sem doença residual

ou mínima

sem indicação

cirurgia

Doença residual

Com indicação

cirurgica

PCI com I 123 e Tg estimulada

Metástases a distância

(sem captação cervical

fora do leito tiroideano)

Captação cervical

fora do leito tiroideano

(+/-)Metástases à distância

Tg estim

>10ng/ml

PCI ou

Cirurgia

Sem captação

ou mínima no

leito tiroideana

Tg estim

<2ng/ml

Tg estim

Vigilância

ESTADIAMENTO APÓS A CIRURGIA

Recomendações do guidelinesRepetir

estadiamento

• Tumores grandes

• Doença locorregional – N1a extensa ou N1b

• Metástases `a distância que captam iodo

• TSH >30mUI/L – suspender LT4 por 14 dias

• Dados ainda limitados para rhTSH em crianças

• Dieta pobre em iodo por 2 semanas

• Hidratação adequada, antiemeticos, laxativos, bala azeda, suco de limão

• PCI pós dose após 4 a 7 dias

Como determinar a dose terapêutica de I131 para crianças e adolescentes?

Pode ser usada dose empírica ou dosimetria pela PCI

Não há estudos comprovando eficácia e segurança no longo prazo destas duas

abordagens

Dose empírica:

Vantagem da simplicidade

Alguns fazem um ajuste baseado na dose recomendada para adultos (ex: P

criança/ 70Kg)

Outros recomendam dose por peso: 1 a 1,5 mCi/Kg

Dosimetria lesional:

Naqueles necessitarão de múltiplas doses

Crianças com doença pulmonar extensa

Metástases à distância

Riscos agudos e no longo prazoda terapia com I131

Agudos: danos aos tecidos que captam o I131

Sialadenite, xerostomia, cáries dentárias, estomatite, ressecamento ocular, obstrução

ducto nasolacrimal

Lesão gonadal – homem: aumento transitório de FSH por até 18 meses, evitar filhos por

4 meses

Lesão gonadal – mulher – amenorreia transitória, irreg menstrual – evitar gestação por

Supressão aguda da medula óssea (aguardar recuperação para a próxima dose)

Danos no longo prazo

Poucos estudos: aumento de risco de um segundo câncer, maior nos pacientes mais

jovens

Aumento da mortalidade

Fibrose pulmonar nos pacientes com metástase

Aumento da mortalidade:

• O aumento da mortalidade após o tratamento com iodo para umadoenca com baixa mortalidade é preocupante

• Resultado do tratamento agressivo?

• Predisposição individual a cancer?

• Efeito direto do I131?

• Segunda malignidade : distâncias mais curtas ? Órgãos corporaismenores? células em crescimento e com potencial de proliferação?

SEGUIMENTO

NÍVEL DE RISCO PEDIÁTRICO

ALVO TSH ESTADIAMENTO INICIAL PÓS-OP

BAIXO 0,5 – 1,0mIU/LUSG APÓS 6 MESES E DEPOIS 1X AO ANO ATÉ 5 ANOS

TG SOB SUPRESSÃO A CADA 3-6MESES POR 2 ANOS E DEPOIS 1X ANO

INTERMEDIARIO 0,1-0,5mIU/L

USG APÓS 6 MESES, A CADA 6-12M POR 5ATG SOB SUPRESSÃO A CADA 3-6MESES POR 3 ANOS E DEPOIS

1X ANOTG ESTIMULADA E PCI A CADA 1-2A NOS TRATADOS COM I131

ALTO <0,1mIU/L

USG APÓS 6 MESES, A CADA 6-12M POR 5ATG SOB SUPRESSÃO A CADA 3-6MESES POR 3 ANOS E DEPOIS

1X ANOTG ESTIMULADA E PCI A CADA 1-2A NOS TRATADOS COM I131

SEGUIMENTO

• Tg – fazer no mesmo laboratório, utilizar o mesmo ensaio

• Tg estimulada – maior sensibilidade (em adultos , > 2mg/dL)

• Dados sugerem que a Tg em crianças pode ser maior que em adultos com a mesma extensão de doença

• Os níveis de Tg podem ir diminuindo com o tempo mesmo sem terapia adicional

• Se Tg estimulada < 2NG/ML – ALTA PROBABILIDADE DE ESTAR LIVRE DA DOENCA

• SE Tg < 10NG/ML – IMAGEM, seguimento

• Se Tg > 10ng/mL – localizar doença

SEGUIMENTO – e se tiver anti-Tg positivo?

• Níveis de anti-TG podem ser marcadores

• Aumento/persistência/aparecimento sugerem doença sem correlação com extensão ou prognóstico

• Diminuição significa melhora – pode levar 3 anos para clarear (lembrar que pode haver aumento pós-iodo)

• Observar tendência

• Importante – podem aumentar transitoriamente após iodoterapia

Tg sob supressão detectável

USG cervicalPAAF

Consulta cirúrgica+

Cirurgia possível

Cirurgia

Sem condições cirúrgicas

I131 prévio?

Manter supressão e observar

simTg estimulada +

-I131 prévio?

Tg estimulada + PCI;TAC de tórax sem contraste

Sem captação

Captação cervical

Metastasesà distância

Imagem para identificar doença ressecável

Cirurgia

simI131

Tg sob supressão detectável

USG cervicalPAAF

Consulta cirúrgica+

Cirurgia possível

Cirurgia

Sem condições cirúrgicas

I131 prévio?

Manter supressão e observar

simTg estimulada +

-I131 prévio?

Tg estimulada + PCI;TAC de tórax sem contraste

Sem captação

Captação cervical

Metastasesà distância

Imagem para identificar doença ressecável I131

Tg estimulada >10ng/mL

Tg estimulada 2-10ng/mL

Tg estimulada <2ng/mL

aumentando

diminuindo

Doença cervical persistente

• Se captação cervical devido a pequeno nódulo (< 1cm) ou que não pode ser visualizado por imagem pode ser tratado com iodo, que vai reduzir recorrência, mas provavelmente não vai alterar mortalidade

• Reoperação pode ser uma opção, mas encontrar uma pequena recorrência no pescoço no intra-op pode ser difícil

• Melhor apenas observar• Se maior que 1cm, visualizado em USG ou TAC e confirmado pela PAAF , é

melhor ressecção cirúrgica do que iodo• Levar em consideração complicações prévias com o tratamento – o

cirurgião vai ver a viabilidade da cirurgia• Fazer novo estadiamento pós-op para ver necessidade de iodo,

principalmente naqueles que não fizeram i131 previamente

Pacientes com metástase pulmonar 25% dos casos de CPT em crianças

Maioria tem doença micronodular com excelente captação do I131

Por isso a doença é mais responsiva ao I131 do que em adultos – se tem captação alta,

fazer dosimetria ou dose menor

Quando não há remissão as metástase pulmonares se mantem estáveis

A frequencia do tratamento com I131 não está determinada – a resposta máxima à

dose de iodo pode não ser atingida em 15 a 18 meses

Se não teve captação anteriormente, é pouco provável que capte novamente

Estudos recentes demonstram que a Tg permanece em queda mesmo após muitos

anos após a dose terapêutica

Como as crianças com metastase pulmonar são tratadas de forma mais agressiva com

doses repetidas de I131, permanece a dúvida de como responderiam a tratamento

menos agressivo.

Tg detectável e USG e PCI negativa

• Fazer exame contrastado de região cervical e tórax quando excesso de iodo for eliminado como a causa do falso negativo

• Utilizar 18FDG-PET/CT para crianças não é recomendado por falta de estudos

Recomendações do guidelines

Não estabelece se as crianças com tiroidite auto-imune

devem ou não ser vigiadas de forma mais sistemáticas para

câncer de tireóide

O que é considerado tireoglobulina basal suprimida?

Não se posiciona sobre dose máxima cumulativa em crianças

e adolescentes

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