diogo pedroso - agosto / 2010 hospital regional da asa sul – hras doenças infecciosas e...

Diogo Pedroso - Agosto / 2010www.paulomargotto.com.br

Hospital Regional da Asa Sul – HRAS

Doenças Infecciosas e Parasitárias - DIP

Doença da arranhadura do gato - DAG

Etiologia

Bactérias / Vírus / Clamídia Obscura – 1980

Bacilos pleomórficos argilofílicosLinfonodo acometidoSítio de inoculação cutâneaConjuntiva de pacientes

Etiologia - Bartonella Bartonella henselae

agente causal primário

Bartonella claridgeiae Bartonella quintana

Formas mais graves Angiomatose bacilar Bacteremia prolongada Doença ocular

Etiologia - Bartonella

Bacilos gram negativos Capacidade de aderir / invadir – eritrócitos

dos felinos e humanos Proliferar – cls endoteliais

Angioproliferativas - imunodeprimidos

Epidemiologia

Universal Sazonal

Outono / inverno (60%)Relacionada com ciclo reprodutivos dos

felinos○ Aumento do número de filhotes desmamados

Epidemiologia

Todas as raças Pessoas menores de 21 anos (80%) Ligeira predominância sexo masculino Imunocompetentes

Soroprevalência População mineira – 13% Rio de janeiro em HIV + 40%

Epidemiologia Gatos domésticos – reservatório Exposição gatos

Arranhadura (83%)LambeduraSimples contato (90%)

Angiomatose bacilar Exposição gatos Pulgas

Epidemiologia

Cão – eventualmente >> reservatórios Bartonella spp.

Gato – jovens >> fonte primária de infecção

Filhotes de gatos com pulgas Arranhadura / Mordedura – filhote de gato

Variáveis fortemente associadas a DAG

Epidemiologia Gatos jovens < 12 meses – 15x Arranhadura por gatos jovens – 28X Filhotes de gatos infestados por pulgas – 29X

Pulgas de felinos – Ctenocephalides felis Família – Pulcidae Vetor infecções entre felinos Microabrasões cutâneas – saliva/fezes

Epidemiologia

Veterinários e tratadores de animaisGrupo de maior risco25 a 30% - teste intradérmico positivo

○ Infecção prévia

Manifestações Clínicas

Lesão de inoculação Adenomegalia Doença disseminada

Infecção hepática / baçoInfecção sistema nervoso centralAcometimento ocular

Quadro Clínico Contato com gato

3 a 10 dias

Vesícula / PápulaPermanece por semanas

(8 a 20 semanas)

Aumento dos

linfonodos regionais

3 a 50 dias

Crostas

Quadro Clínico Contato com gato

3 a 10 dias

Vesícula / PápulaPermanece por semanas

(8 a 20 semanas)

Aumento dos

linfonodos regionais

3 a 50 dias

Crostas

Geralmente únicos

Resolução espontânea

2 a 3 meses

Lesão de inoculação

Braço / mão – 50% Perna – 30% Tronco e pescoço – 10% Lesão conjuntival – 10%

Lesão de Inoculação

Lesão de inoculação

Manifestações cutâneas

IncomunsEritema multiformeEritema nodosoPúrpura trombocitopênica

Adenomegalia

Única (85%)AxilarCervical SupraclavicularSubmandibularInguinalEpitroclear

Doloroso / Firme / 1 a 10 cm Móvel / Fibroelástico Não aderido aos planos profundos

Adenomegalia

Raramente acomete – mais de um linfonodo

Duração – 2 a 3 mesesAnos - casos excepcionais

Supuração 15%

Manifestações oculares

Síndrome Oculoglandular de Parinaud Neuroretinite Papilite Neurite óptica Retinocoroidite focal

Síndrome Oculoglandular Parinaud 1 a 2%- forma atípica mais

freqüente (2-8%)

Conjuntivite unilateralGranuloma conjuntivalLinfonodo pré-auricular

Mínima hiperemia conjuntivalSem secreção purulentaNão pruriginosaIndolor

Neuroretinite

1 a 2% dos casos Diminuição da acuidade visual

Edema nervo ópticoExsudato macular

Geralmente unilateral Febre Mal-estar

Manifestações Neurológicas Encefalopatia (mais comum) Mielite transversa Radiculites Ataxia Cerebelar

Manifestações Neurológicas Encefalopatia

Confusão mentalDesorientaçãoProgressão para coma – 1 a 6 semanas

após início do quadro de linfadenopatiaConvulsõesSinais focais

Manifestações Neurológicas

EncefalopatiaCT de crânio – normal (maioria dos pacientes)Pleocitose – mononuclear (<50 cell/mm3) – 20

– 30%Alteração no eletroencefalograma

Diagnóstico Diferencial

786 adenopatias50% - agente infeccioso identificado

○ B. henselae – 31%Micobacteriose – 7%Doenças malignas – 6%Diagnóstico indeterminado – 45%

Diagnóstico

Preenchimento de 3 de 4 critérios abaixo:História epidemiológicaTeste intradérmico positivoPadrão histológico de linfonodo e outro

materialExclusão clínica e etiológica de outras

causas de adenomegalia regional

VERONESI, 2010

Diagnóstico

Preenchimento de 3 de 4 critérios abaixo:História epidemiológicaSorologia negativas para outras causas de

adenomegalias; pus estéril de aspirado de linfonodo; PCR positiva e/ou lesão hepática ou esplênica na CT

Sorologia positiva - >1:64Biópsia – inflamação granulomatosa ou

coloração da prata positiva Up To Date

Diagnóstico

Alguns especialistas afirmam que a sorologia positiva geralmente é adequada para o diagnóstico

Atípicos – biopsia

Teste intadérmico

Inexistências de antígenos padronizados

Possibilidade de transmissão de outros patógenos

Positivo – 36% dos casos Não aprovado pelo FDA

Sorologias

IFI / ImunoenzimáticosAg específicosImunofluorescência

○ S 88% / E 97%EIA

○ S 85% / E 98-99%

IgG < 1:64 – sugere não ter tido a doença IgG 1:64 – 1:256 – repetir teste em 10 a 14 dias IgG > 1:256 – sugere infecção recente ou ativa

PCR (Polymerase chain reaction)

Diferenciação entre as espécies Sensibilidade 43 – 76%

Diagnóstico Histopatológico Biopsia

Hiperplasia linfoideProliferação arteriolarHiperplasia de células reticularesEspessamento das paredes ateriolares

Granulomas inespecíficos

Cultura – coloração por prata

Tratamento

Na maioria dos casosNão recomendadaNão altera evolução clínica dos quadros

típicos

Acompanhar até involução

Se adenomegalia grande, com sinais de flutuação – punção com agulha grossa

Tratamento - Linfadenites Prospectivo, randomizado, placebo-

controlado 29 pacientes imunocompetentes

Adultos e crianças

Azitromicina for 5 dias 7 / 14 pacientes – tratados

Redução do volume do linfonodo em >80% durante 30 dias de follow-up

Bass, JW, Freitas, BC, Freitas, AD. Prospective randomized double-blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of

cat-scratch disease. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:447.

Tratamento - Linfadenites

Série de casos 4 pacientes

3 crianças

Azitromicina oral por 5 a 10 dias 50% redução do tamanho do linfonodo

no D5 e resolução completa no D14

Chia, JK, Nakata, MM, Lami, JL, et al. Azithromycin for the treatment of cat-scratch disease. Clin Infect Dis 1998; 26:193.

Tratamento - Linfadenites

Série não-randomizada 5 pacientes adultos Linfadenite dolorosa Ciprofloxacina oral Redução rápida do quadro clínico

Holley, HP. Successful treatment of cat-scratch disease with ciprofloxacin. JAMA 1991; 265:1563

Tratamento - Linfadenites

Muitos especialistas – não recomendam tratar nos casos leves-moderados

RecomendaçãoAzitromicina – curso de 5 diasIntolerantes à azitromicina

○ Cursos de 7 a 10 dias

Tratamento - Linfadenites Cursos de 7 a 10 dias

Claritromicina (15 a 20 mg/kg/dia 12/12 hs < 45,5kg // 500 mg 12/12 hs

> 45,5 kg)

Rifampicina (10 mg/kg/dose 12/12 hs max 600mg/dia)

Bactrim (40 mg/kg/dia 12/12 hs)

Ciprofloxacina (>17 anos – 500mg 12/12 hs)

Tratamento - Hepatoesplenomegalia

Rifampicina >> monodroga – 10 14 diasRápido desenvolvimento de resitência

Rifampicina + Gentamicina (4,5 – 6 mg/kg/dia 8/8 horas)Tempo de tratamento – 10 – 14 dias

Rifampicina + Azitromicina

Tratamento – Neurorretinites Doença Neurológica

Terapia ideal – desconhecida Adultos

Doxiciclina (100 mg 12/12 hs) + Rifampicina ○ Duração de tratamento – 4 a 6 semanas (ocular)

10 a 14 dias (neurológico)

Crianças < 8 anosRifampicina (20 mg/kg/dia 12/12 hs – max 600mg)

+Azitromicina ou Bactrim

Tratamento

Eficácia das drogasRifampicinaAzitromicinaCiprofloxacinaBactrim

Tratamento

CorticosteróidesFebre prolongadaPericarditeRetiniteAbscessos hepáticos e esplênicosEncefalopatia

Prognóstico

Excelente Resolução complete em alguns meses Imunidade duradoura

Angiomatose bacilar Stoler e cols - 1983 com a

epidemia HIV Pacientes com doença

avançada – nódulos subcutâneos disseminadosAgente inicialmente –

organismo rickettsia-like,Rochalimaea quintana

Angiomatose bacilar

Lesões de pele – inespecíficasTamanho variável, únicas/múltiplas

Pápulas, nódulos ou placasMais característica – pápula roxa

purpúrica

Lesões em mucosaOral, anal, conjuntival ou gastrointestinal

Fígado, baço, médula ósea

Lesão exofítica crostosa conjuntival em ângulo interno do olho direito

Lesões exofíticas com ulceração central

Lesões papulares eritematosas e lesões cervicais subcutâneas

Profilaxia

Evitar brincadeiras com gatos menores de 12 meses

Após acidente lavar com água e sabão Controle de pulgas nos gatos Sem necessidade de isolamento Vacinas – proteção > cepas homólogas

De acordo com o veterinário que removeu a flecha, ela entrou acima do olho direito e apenas raspou o crânio do felino