diagn+¦stico chagas dr. nu+¦ez
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Generalidades de la Enfermedad de Chagas
Diagnóstico de Laboratorio
Dr. Guillermo G. NuñezInmunoserología y Autoinmunidad
Tripanosomiasis americana (Enfermedad de Chagas)
Enfermedad zoonótica causada por protozoario flagelado Trypanosoma cruzi Trypanosomatidae
Descubierta en Brasil en 1909 estudiada por Carlos Chagas y Salvador Mazza
C. Chagas describe por primera vez el ciclo completo del parásito en el hospedador reservorio.
La enfermedad de Chagas, es considerada por la O.M.S. uno de losprincipales problemas sanitarios en Centro y Sud América.
16-18 millones de personas están infectadas por T. cruzi, y el 25 %de la población de América vive con el riesgo de serinfectada, debido a las malas condiciones de vida y a la presencia delvector.
VECTORES
Triatoma infestans
Rhodnius prolixus
Panstrongylus megistus
ESTADIOS EVOLUTIVOST. cruzi
trypomastigote amastigote
epimastigote
Insecto Reduviideo
Trypomastigote Metacíclico en heces
Epimastigote
picaduradel insecto
Pielo
mucosa Trypomastigote
Invasión celularAmastigote
eritrocito
circulación
rascado
Lisis celular
nido de amastigotes
célula
colonizaciónmuscular o SNC
Representación esquemática del ciclo de Trypanosoma cruzi
Curso clínico
ETAPA AGUDA
Período de incubación: ~7 días
Generalmente asintomática
Primoinfección en niños de zonas endémicas
Forma sintomática
Signo de RomañaFiebreHepato/esplenomegaliaEncefalitis
*Alta parasitemia
Chagoma de inoculación
Signo de Romaña(unilateral, bipalpebral)
ETAPA LATENTE
*Período de 30-40 años*Equilibrio entre la patología parasitaria y la respuesta inmune*Asintomático
*Baja parasitemia
*Alta producción deAnticuerpos
ETAPA CRÓNICA
* Miocarditis chagásica crónica con o sin insuficiencia cardíaca queafecta ventrículo derecho (bloqueo de rama derecha).Manifestaciones: palpitaciones, edemas, disnea de esfuerzo, arritmias.Tetralogía ECG de enfermedad de Chagas: Bloqueo de rama derecha -Hemibloqueo anterior-Trastornos de la repolarización-Extrasístoleventricular.
* Megavísceras: megaesófago o megacolon: denervación local delórgano por destruccion del SN autónomo.-50-90% de destrucción de neuronas provoca incoordinación conhipertrofia y elongación, esto provoca dilatación del órgano.-Megaesófago: disfagia, dolor torácico, tos y regurgitación.-Megavisceras: meteorismo, dolor abdominal y fecaloma porconstipación.
Common findings in chronic Chagas heart disease. (A) Cardiac segmental form. (B). Cardiac global dilatedform.AV, atrioventricular; LAFB, left anterior fascicular block;MR, mitral regurgitation; RBBB, right bundle branch block; TR, tricuspid regurgitation. (Adapted from Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas disease. Lancet 2010;375:1395; withpermission.)
Gastrointestinal manifestations of chronic Chagas disease. (A) Megaesophagus (groups, I, II, III, and IV). (B) Hypertrophic parotids in a patient with megaesophagus. (C) Megastomach associated with megaesophagus group IV. (D) Cholecystomegaly. (E) Megaduodenum. (F) Megajejunum. (G) Megaileum. (H) Megarectum. (I) Megasigmoid. (J) Megarectosigmoid. (K) Total megacolon. (L) Fecaloma. C, D, E, F, and G are rare manifestations
Infect. Dis. Clin. North.-Am.2012 Jun;26(2):275-91.
Nido de amastigotes Reacción inflamatoria
MIOCARDIOPATÍA CHAGÁSICA:
¿AUTOINMUNIDAD O PERSISTENCIA PARASITARIA?
Patogénesis de la cardiopatía chagásica
Martin-Neto et al. Circulation 2007;115:1109-1123 León and Engman. Int. J. for Parasit. 31 (2001) 555-561
N
FL
REG
TS
TS
A
CMH-II
CMH-I
CD4+
CD
8+
TNF - IL-12
NK+IFN
Activación
Invasión de Macrófagospor T. cruzi- Respuesta Inmune
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Infección Aguda Infección Crónica
Inte
nsi
dad
de
re
spu
est
a
clínica clínica
Anti-T.cruzi IgM
Anti-T.cruzi IgG
parasitemia
Período incubación
Infección1-2 semanas 9-10 semanas
Infección Aguda Infección Crónica
clínica
Período incubación
Transmisión congénita
Transmisión vectorial
Infección
Inte
nsi
dad
de
re
spu
est
a
TRATAMIENTO ETIOLOGICO
1-2 semanas 8-10 semanas >1 año 3-5 años
Anti-T.cruzi IgG
parasitemia
METODOS PARASITÓLOGICOS
Fase aguda -Reactivaciones
Xenodiagnóstico Microhematocrito
Hemocultivo
Strout
Tripomastigote sanguíneo –(May-Grünwald-Giemsa)
METODOS SEROLÓGICOS
HAI• Antígenos solubles de membrana y
citoplasmáticos
ELISA
• Antígenos recombinantes (SAPA)
IFI• Epimastigotes enteros
Etapas latente y crónica – Screening bancos de sangre
IgGAM
Hemaglutinación Indirecta (HAI)
Sensibilidad analítica
Económico
NO automatizable
IgG IgM
Sensibilidad analítica
Económico
Automatizable Reproducible
Enzimoinmunoensayo (ELISA)
IgG IgM
Sensibilidad analítica
Reproducible
Requiere microscopía de fluorescencia
Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)
CMIA• Antígenos recombinantes
Inmunoensayo quimioluminiscente (CMIA)
h.H2O2
Micropartículas-Ags
TcF-FP3FP6-FP10
muestraconjugado
Es la amplificación enzimática de un fragmento de ADN flanqueadopor dos secuencias de oligonucleótidos que hibridan en la cadenacomplementaria de la molécula molde que se va a amplificar(cebadores o “primer”) y que son utilizados por una DNApolimerasa termoresistente para copiar la secuencia de la misma.
desnaturalización hibridización extensión
Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)
kDNA o sDNA
costosa
Sensible y específica
Requiere tecnología y experiencia
No dependientede Estado
Inmunitario
primers
Taq DNA-polimerasaF
R
ADN totalextracción
PCR convencional
PCR En Tiempo Real
nucleótidosdATP, dGTP, dCTP, dTTP
96°C
56°C
72°C
Ciclado (Amplificación)
Desnaturalización
Alineamiento
Elongación
Schijman et al.PLoS Negl Trop Dis. 2011 Enero; 5(1): 931
Técnica de diagnóstico
Formas clínicas de la Enfermedad de Chagas
AGUDA LATENTE-CRÓNICA CONGÉNITA
GOTA FRESCA + - +
GOTA GRUESA ++ - ++
MICROCONCENTRACION +++ - +++
STROUT +++ - +++
HEMOCULTIVO +++ -/+ +++
XENODIAGNÓSTICO +++ + +++
PCR ++++ ++ ++++
SEROLOGÍA -(inicio)+ (>20 días)
+++ IgG materna<6 meses
IgM niño
ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO-Transmisión vectorial-Transfusión sanguínea-Transmisión congénita-Trasplante de órganos
INFECCION POCO PROBABLE
SINTOMÁTICO ASINTOMÁTICO
FORMA AGUDABúsqueda de tripanosomas en sangre---------------------------------------------------Métodos parasitológicos:Xenodiagnóstico-Strout-MicrohematocritoHemocultivo -PCR
FORMA CRONICABúsqueda de Anticuerpos---------------------------------------------------Métodos Serológicos:HAI-ELISA-IFIAcs totales-IgG-IgM
DIAGNOSTICO IMPROBABLE
XenodiagnósticoPCR Seguimiento clínico
DIAGNÓSTICO CONFIRMADO
no
si
(-) (-)
(+) dos tests
(-)
(+)
Algoritmo diagnóstico
GESTANTE CHAGÁSICA
RECIEN NACIDO
BUSQUEDA DEL PARÁSITO-Microconcentración-PCR
BUSQUEDA DE ANTICUERPOS(IgG)-ELISA-IFI (titulación del suero)
CONTROL SEROLÓGICO A LOS3, 6 y 9 meses-ELISA-IFI (titulación del suero)
IgG >basal IgG ≤basal
NO CONFIRMACASO
CONFIRMACASO (tratamiento)
El problema de Inmunorreactividad Cruzada…
Enfermedad de ChagasLeishmaniosis
Trypanosoma cruzi(tripomastigotes)
Leishmania spp(promastigotes)
Familia Trypanosomatidae
ANTÍGENOS COMPARTIDOS
Geles 7,5% acrilamidabisacrilamida (A-B). (a) Sueros de pacientes leishmaniásicos(c) Sueros de pacientes chagásicos con patrón característico. (b) Sueros de pacientesleishmaniásicos con patrón de reactividad semejante al de chagásicos.
Clin Exp Immunol 1994; 97:417-423
Reactividad de sueros de pacientes chagásicos y leishmaniásicos frente a antígenos de epimastigotes de T. cruzi
LABORATORIO
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO DE
CERTEZA
Muchas gracias
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