diagnóstico e metas do controle glicêmico no diabetes ... · vitalidade fetal vitalidade fetal se...

Profa Dra Elaine Christine Dantas Moisés

Diagnóstico e metas do controle

glicêmico no diabetes gestacional

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Universidade de São Paulo

Segunda metade da gestação

Tecido adiposo Hormônios anti-insulínicos

Diabetes Mellitus Gestacional

Segunda metade da gestação

Tecido adiposo Hormônios anti-insulínicos

Resistência insulínica

Demanda de insulina

(resistência insulínica)

Diabetes Mellitus Gestacional

Diabetes Mellitus Gestacional

Intolerância à glicose, de gravidade variável,

que aparece ou é primeiramente

diagnosticada durante a gestação.

WHO, 1999; ADA, 2005

Definição clássica

Diabetes Pré-gestacional

• obesidade: DM2 em mulheres jovens

• 10% das mulheres anteriormente classificadas como DMG têm

anticorpos contra de células de ilhotas pancreáticas (LADA?)

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups

IADPSG 2010; ADA 2011

Investigar na primeira consulta as mulheres com IMC ≥ 25 kg/m2

associado a fatores de risco para DM

Overt diabetes (pré-gestacional)

Fatores de Risco• Idade > 35 anos

• IMC > 25 ou excessivo de peso na gravidez

• História familiar (1º grau) de DM

• Gestação atual: síndrome hipertensiva, feto GIG

e/ou polidrâmnio

• Antecedentes: DMG, macrossomia, morte fetal

ou neonatal, abortos de repetição,

malformações fetais

• Síndrome dos ovários policísticos

• Intolerância a glicose

• Uso de medicamentos hiperglicemiantes

FEBRASGO-SBD 2009; Negrato et al 2010

IADPSG

IADPSG. Diabetes Care 2010

Gestação < 24 semanas

IMC ≥ 25 Kg/m2 + FR

GJ < 92 mg% E

HbA1c < 6,5% E

Glicemia acaso < 200 mg%

TOTG 75 g

24 a 28 semanas

GJ ≥ 92 mg% E

GJ < 126 mg%

GJ ≥ 126 mg% OU

HbA1c ≥ 6,5% OU

Glicemia acaso ≥ 200 mg%

DMG Overt Diabetes

Gestação ≥ 24 semanas

TOTG 75 g

HCFMRP-USP

Diabetes: Glicemia ao acaso ≥ 200 mg% ou HbA1c ≥ 6,5%

SEM fatores de risco COM fatores de risco

FEBRASGO-SBD 2009; Negrato et al 2010

Critérios do TOTGTeste Jejum 1 hora 2 horas 3 horas

TOTG 100 g(C&C)

95 mg/dL ou5,3 mmol/L

180 mg/dL ou10,0 mmol/L

155 mg/dL ou8,6 mmol/L

140 mg/dL ou7,8 mmol/L

TOTG 100 g(NDDG)

105 mg/dL ou5,8 mmol/L

190 mg/dL ou10,6 mmol/L

165 mg/dL ou9,2 mmol/L

145 mg/dL ou8,0 mmol/L

TOTG 75 g(OMS)

126 mg/dL ou7,0 mmol/L

-- 140 mg/dL ou7,8 mmol/L

--

TOTG 75 g(ADA; SBD -FEBRASGO)

95 mg/dL ou5,3 mmol/L

180 mg/dL ou10,0 mmol/L

155 mg/dL ou8,6 mmol/L

--

TOTG 75 g(GNDG; MS)

110 mg/dL ou6,05 mmol/L

-- 140 mg/dL ou7,8 mmol/L

--

TOTG 75 g(CDA)

95 mg/dL ou5,3 mmol/L

190 mg/dL ou10,6 mmol/L

160 mg/dL ou8,9 mmol/L

--

TOTG 75 g

(HAPO; IADPSG)

92 mg/dL ou5,1 mmol/L

180 mg/dL ou10,0 mmol/L

153 mg/dL ou8,5 mmol/L

--

*

**

* ≥ 2 pontos alterados ** ≥ 1 ponto alterado

*

*

Critérios do TOTGTeste Jejum 1 hora 2 horas 3 horas

TOTG 100 g(C&C)

95 mg/dL ou5,3 mmol/L

180 mg/dL ou10,0 mmol/L

155 mg/dL ou8,6 mmol/L

140 mg/dL ou7,8 mmol/L

TOTG 100 g(NDDG)

105 mg/dL ou5,8 mmol/L

190 mg/dL ou10,6 mmol/L

165 mg/dL ou9,2 mmol/L

145 mg/dL ou8,0 mmol/L

TOTG 75 g(OMS)

126 mg/dL ou7,0 mmol/L

-- 140 mg/dL ou7,8 mmol/L

--

TOTG 75 g(ADA; SBD -FEBRASGO)

95 mg/dL ou5,3 mmol/L

180 mg/dL ou10,0 mmol/L

155 mg/dL ou8,6 mmol/L

--

TOTG 75 g(GNDG; MS)

110 mg/dL ou6,05 mmol/L

-- 140 mg/dL ou7,8 mmol/L

--

TOTG 75 g(CDA)

95 mg/dL ou5,3 mmol/L

190 mg/dL ou10,6 mmol/L

160 mg/dL ou8,9 mmol/L

--

TOTG 75 g

(ADA; IADPSG)

92 mg/dL ou5,1 mmol/L

180 mg/dL ou10,0 mmol/L

153 mg/dL ou8,5 mmol/L

--

*

**

* ≥ 2 pontos alterados ** ≥ 1 ponto alterado

*

*

HAPO

• Estudo multicêntrico (15 centros em 9 países: 23316 pacientes)

• Avaliar os RISCOS de resultados adversos associados com vários

graus de INTOLERÂNCIA materna à glicose

• TOTG 75g entre 24 e 32 semanas + questionário

The HAPO Study Cooperative Research Group 2008

Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study

The HAPO Study Cooperative Research Group 2008

HAPO

IADPSG. Diabetes Care 2010

Coustan DR et al. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2010

IADPSG

Moses RG, Diabetes care 2010

A literatura é unânime?

As sociedades são unânimes?

Retnakaran R, et al 2012; Ryan EA 2012; Cundy T, Long H 2013

Werner EF et al. Diabetes Care 2012

O que está em discussão?

Os benefícios perinatais NÃO justificam

o custo adicional ( 3 x DMG nos EUA)

Justifica se atuar precocemente na

prevenção / tratamento do diabetes

clínico e suas complicações

Custo-efetividade

Hiperglicemia

Materna

Repercussões

Fetais / Neonatais

Quais as repercussões do DMG?

Repercussões

Maternas

Hiperglicemia materna

Repercussões Fetais / neonatais

Hiperglicemia e Hiperinsulinemia Fetais

Malformações Macrossomia Polidrâmnio Hipóxia

SDR Trombose Hipoglicemia Traumas

Prematuridade Poliglobulia Icterícia Hipocalcemia

Complicações Neonatais

Metas do Tratamento

EUGLICEMIA

Macrossomia: OR 0,38; 0,30–0,49, IC 95%

GIG: OR 0,48; 0,38–0,62, IC 95%

Distócia de ombro: OR 0,40; 0,21–0,75, IC 95%

Hipertensão: 2,5 vs 5,5% (p=0,02)

Horvath K et al, 2010

Metas do Tratamento

Metanálise de Estudos Clínicos sobre Tratamento

Resultados perinatais no grupo tratado

HbA1c < 6%

Negrato 2010; ADA 2011

Dieta exclusiva: 4 avaliações / dia

Insulinoterapia: 6 a 7 avaliações / dia

Metas do Controle Glicêmico

Perfil glicêmico

Jejum : < 95 mg/dl

Pré-prandiais : < 100 mg/dl

1 h pós-prandial : < 140 mg/dl

2 h pós-prandial : < 120 mg/dl

Madrugada : ≥ 60 e ≤ 100 mg/dl

O que é considerado como euglicemia?

Como atingir as metas propostas?

NÃO

SIM

Como atingir as metas propostas?

Orientações Nutricionais

• Objetivos

• Normoglicemia (60% DMG)

• Prevenir cetose

• Fornecer ganho de peso adequado

• Contribuir para o bem-estar fetal

Negrato et al 2010; Counstan & Jovanovic 2012

• Cálculo

• Desnutrida: 40 Kcal/ kg/ dia

• Normal: 30 Kcal/ kg/ dia

• Obesa: 22 a 25 Kcal/ kg/ dia

• Obesa mórbida: 12 a 14 Kcal/ kg/ dia

Negrato et al 2010; Counstan & Jovanovic 2012

Orientações Nutricionais

• 6 refeições / dia

• Principais: 2/7

• Café da manhã e lanches: 1/7

Exercício Físico

• Durante a gestação

• Utilização de glicose periférica

• afinidade insulina-receptor

• resistência insulínica

• Controle de ganho de peso

Zhang et al 2006; Counstan & Jovanovic 2012

Avaliação de tratamento

Controle Inadequado

(> 30% valores anormais)

Insulinoterapia

Insulinoterapia

Produção hepática de

glicose

Previne picos hiperglicêmicos

pós-prandiais

Basal Bolus

Imita a secreção fisiológica da insulina

Esquema basal-bolus

Insulinoterapia

Horário fixo

X

Automonitorização

Dosagem

Início: 0,5 UI / Kg / dia

Ajuste: até 20% da dose

Qual insulina indicar?

Bomba de Insulina

Infusão contínua

Meio mais adequado para imitar a liberação

fisológica de insulina pelo pâncreas

Custo mais elevado que os

métodos convencionais

Não justifica uso em DMG

Resolução da Gestação

Peso ao

nascerTaxa de

cesárea Complicações

maternas

Morbidade

perinatal

Mortalidade

perinatal

Resolução da Gestação

Peso ao

nascerTaxa de

cesárea Complicações

maternas

Morbidade

perinatal

Mortalidade

perinatal

Avaliação materna

• Pré-natal

• Avaliação laboratorial

• HBA1C

• Função renal

• Lipidograma

• Proteinúria

Negrato et al 2010; Ecker & Katz 2010

Resolução da Gestação

Peso ao

nascerTaxa de

cesárea Complicações

maternas

Morbidade

perinatal

Mortalidade

perinatal

Oxigenação Fetal

Aporte de O2

Trocas placentárias

prejudicadas Metabolismo fetal

Métodos de avaliação de vitalidade fetal

Hipocalemia → Arritmia Distúrbios Metabólicos

Vitalidade Fetal

Estoques de Fe Hipertrofia Cardíaca

Polidrâmnio / Crescimento Viscosidade Sanguínea

Avaliação de risco

Baixo Risco

Controle com dieta E

sem complicações materno-fetais

Alto Risco

Tratamento medicamentoso

Vitalidade Fetal

Vitalidade fetal se indicação aguda

E / OU após 38 (40) semanas

Vitalidade fetal 1 a 2 vezes / semana

A partir de 32 semanas

Caughey AB, Greene MF, Bars VA 2011; Weinert et al 2011

Biometria fetal no terceiro trimestre (~36 semanas)

Resolução da Gestação

Peso ao

nascerTaxa de

cesárea Complicações

maternas

Morbidade

perinatal

Mortalidade

perinatal

Quando?

Resolução da Gestação

Caughey 2012

Diabetes Mellitus Gestacional

Dieta

Indução com 41 semanas

Insulina

Indução com 39 semanas

Cesárea eletiva se PFE ≥ 4500g

Pré-parto

SG 10%

Controle glicêmico (70 a 120 mg/dL)

Glicemia capilar a cada 2 horas

Insulina Regular ou Ultra-rápida

Metas de Controle Glicêmico

Durante o Parto

Metas no Puerpério

Reclassificação: TOTG 75 g em 6 – 12 semanas

ADA 2011; Counstan & Jovanovic 2012

Horários Normal Intolerante Diabética

jejum < 100 mg/dL > 100 e < 126 mg/dL > 126 mg/dL

120 ’ < 140 mg/dL > 140 e < 200 mg/dL > 200 mg/dL

Manter rastreamento a longo prazo no mínimo a cada 3 anos

Risco de DM imediato: ~ 10%

Risco de DM em 20 anos: > 40%

Risco de recorrência de DMG: 33 a 50%

Diagnóstico e METAS do

controle glicêmico no DMG

Profa Dra Elaine Christine Dantas Moisés

elainemoises@hcrp.usp.br

Obrigada!