diagnóstico e metas do controle glicêmico no diabetes ... · vitalidade fetal vitalidade fetal se...
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Profa Dra Elaine Christine Dantas Moisés
Diagnóstico e metas do controle
glicêmico no diabetes gestacional
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo
Segunda metade da gestação
Tecido adiposo Hormônios anti-insulínicos
Diabetes Mellitus Gestacional
Segunda metade da gestação
Tecido adiposo Hormônios anti-insulínicos
Resistência insulínica
Demanda de insulina
(resistência insulínica)
Diabetes Mellitus Gestacional
Diabetes Mellitus Gestacional
Intolerância à glicose, de gravidade variável,
que aparece ou é primeiramente
diagnosticada durante a gestação.
WHO, 1999; ADA, 2005
Definição clássica
Diabetes Pré-gestacional
• obesidade: DM2 em mulheres jovens
• 10% das mulheres anteriormente classificadas como DMG têm
anticorpos contra de células de ilhotas pancreáticas (LADA?)
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups
IADPSG 2010; ADA 2011
Investigar na primeira consulta as mulheres com IMC ≥ 25 kg/m2
associado a fatores de risco para DM
Overt diabetes (pré-gestacional)
Fatores de Risco• Idade > 35 anos
• IMC > 25 ou excessivo de peso na gravidez
• História familiar (1º grau) de DM
• Gestação atual: síndrome hipertensiva, feto GIG
e/ou polidrâmnio
• Antecedentes: DMG, macrossomia, morte fetal
ou neonatal, abortos de repetição,
malformações fetais
• Síndrome dos ovários policísticos
• Intolerância a glicose
• Uso de medicamentos hiperglicemiantes
FEBRASGO-SBD 2009; Negrato et al 2010
IADPSG
IADPSG. Diabetes Care 2010
Gestação < 24 semanas
IMC ≥ 25 Kg/m2 + FR
GJ < 92 mg% E
HbA1c < 6,5% E
Glicemia acaso < 200 mg%
TOTG 75 g
24 a 28 semanas
GJ ≥ 92 mg% E
GJ < 126 mg%
GJ ≥ 126 mg% OU
HbA1c ≥ 6,5% OU
Glicemia acaso ≥ 200 mg%
DMG Overt Diabetes
Gestação ≥ 24 semanas
TOTG 75 g
HCFMRP-USP
Diabetes: Glicemia ao acaso ≥ 200 mg% ou HbA1c ≥ 6,5%
SEM fatores de risco COM fatores de risco
FEBRASGO-SBD 2009; Negrato et al 2010
Critérios do TOTGTeste Jejum 1 hora 2 horas 3 horas
TOTG 100 g(C&C)
95 mg/dL ou5,3 mmol/L
180 mg/dL ou10,0 mmol/L
155 mg/dL ou8,6 mmol/L
140 mg/dL ou7,8 mmol/L
TOTG 100 g(NDDG)
105 mg/dL ou5,8 mmol/L
190 mg/dL ou10,6 mmol/L
165 mg/dL ou9,2 mmol/L
145 mg/dL ou8,0 mmol/L
TOTG 75 g(OMS)
126 mg/dL ou7,0 mmol/L
-- 140 mg/dL ou7,8 mmol/L
--
TOTG 75 g(ADA; SBD -FEBRASGO)
95 mg/dL ou5,3 mmol/L
180 mg/dL ou10,0 mmol/L
155 mg/dL ou8,6 mmol/L
--
TOTG 75 g(GNDG; MS)
110 mg/dL ou6,05 mmol/L
-- 140 mg/dL ou7,8 mmol/L
--
TOTG 75 g(CDA)
95 mg/dL ou5,3 mmol/L
190 mg/dL ou10,6 mmol/L
160 mg/dL ou8,9 mmol/L
--
TOTG 75 g
(HAPO; IADPSG)
92 mg/dL ou5,1 mmol/L
180 mg/dL ou10,0 mmol/L
153 mg/dL ou8,5 mmol/L
--
*
**
* ≥ 2 pontos alterados ** ≥ 1 ponto alterado
*
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Critérios do TOTGTeste Jejum 1 hora 2 horas 3 horas
TOTG 100 g(C&C)
95 mg/dL ou5,3 mmol/L
180 mg/dL ou10,0 mmol/L
155 mg/dL ou8,6 mmol/L
140 mg/dL ou7,8 mmol/L
TOTG 100 g(NDDG)
105 mg/dL ou5,8 mmol/L
190 mg/dL ou10,6 mmol/L
165 mg/dL ou9,2 mmol/L
145 mg/dL ou8,0 mmol/L
TOTG 75 g(OMS)
126 mg/dL ou7,0 mmol/L
-- 140 mg/dL ou7,8 mmol/L
--
TOTG 75 g(ADA; SBD -FEBRASGO)
95 mg/dL ou5,3 mmol/L
180 mg/dL ou10,0 mmol/L
155 mg/dL ou8,6 mmol/L
--
TOTG 75 g(GNDG; MS)
110 mg/dL ou6,05 mmol/L
-- 140 mg/dL ou7,8 mmol/L
--
TOTG 75 g(CDA)
95 mg/dL ou5,3 mmol/L
190 mg/dL ou10,6 mmol/L
160 mg/dL ou8,9 mmol/L
--
TOTG 75 g
(ADA; IADPSG)
92 mg/dL ou5,1 mmol/L
180 mg/dL ou10,0 mmol/L
153 mg/dL ou8,5 mmol/L
--
*
**
* ≥ 2 pontos alterados ** ≥ 1 ponto alterado
*
*
HAPO
• Estudo multicêntrico (15 centros em 9 países: 23316 pacientes)
• Avaliar os RISCOS de resultados adversos associados com vários
graus de INTOLERÂNCIA materna à glicose
• TOTG 75g entre 24 e 32 semanas + questionário
The HAPO Study Cooperative Research Group 2008
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study
The HAPO Study Cooperative Research Group 2008
HAPO
IADPSG. Diabetes Care 2010
Coustan DR et al. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2010
IADPSG
Moses RG, Diabetes care 2010
A literatura é unânime?
As sociedades são unânimes?
Retnakaran R, et al 2012; Ryan EA 2012; Cundy T, Long H 2013
Werner EF et al. Diabetes Care 2012
O que está em discussão?
Os benefícios perinatais NÃO justificam
o custo adicional ( 3 x DMG nos EUA)
Justifica se atuar precocemente na
prevenção / tratamento do diabetes
clínico e suas complicações
Custo-efetividade
Hiperglicemia
Materna
Repercussões
Fetais / Neonatais
Quais as repercussões do DMG?
Repercussões
Maternas
Hiperglicemia materna
Repercussões Fetais / neonatais
Hiperglicemia e Hiperinsulinemia Fetais
Malformações Macrossomia Polidrâmnio Hipóxia
SDR Trombose Hipoglicemia Traumas
Prematuridade Poliglobulia Icterícia Hipocalcemia
Complicações Neonatais
Metas do Tratamento
EUGLICEMIA
Macrossomia: OR 0,38; 0,30–0,49, IC 95%
GIG: OR 0,48; 0,38–0,62, IC 95%
Distócia de ombro: OR 0,40; 0,21–0,75, IC 95%
Hipertensão: 2,5 vs 5,5% (p=0,02)
Horvath K et al, 2010
Metas do Tratamento
Metanálise de Estudos Clínicos sobre Tratamento
Resultados perinatais no grupo tratado
HbA1c < 6%
Negrato 2010; ADA 2011
Dieta exclusiva: 4 avaliações / dia
Insulinoterapia: 6 a 7 avaliações / dia
Metas do Controle Glicêmico
Perfil glicêmico
Jejum : < 95 mg/dl
Pré-prandiais : < 100 mg/dl
1 h pós-prandial : < 140 mg/dl
2 h pós-prandial : < 120 mg/dl
Madrugada : ≥ 60 e ≤ 100 mg/dl
O que é considerado como euglicemia?
Como atingir as metas propostas?
NÃO
SIM
Como atingir as metas propostas?
Orientações Nutricionais
• Objetivos
• Normoglicemia (60% DMG)
• Prevenir cetose
• Fornecer ganho de peso adequado
• Contribuir para o bem-estar fetal
Negrato et al 2010; Counstan & Jovanovic 2012
• Cálculo
• Desnutrida: 40 Kcal/ kg/ dia
• Normal: 30 Kcal/ kg/ dia
• Obesa: 22 a 25 Kcal/ kg/ dia
• Obesa mórbida: 12 a 14 Kcal/ kg/ dia
Negrato et al 2010; Counstan & Jovanovic 2012
Orientações Nutricionais
• 6 refeições / dia
• Principais: 2/7
• Café da manhã e lanches: 1/7
Exercício Físico
• Durante a gestação
• Utilização de glicose periférica
• afinidade insulina-receptor
• resistência insulínica
• Controle de ganho de peso
Zhang et al 2006; Counstan & Jovanovic 2012
Avaliação de tratamento
Controle Inadequado
(> 30% valores anormais)
Insulinoterapia
Insulinoterapia
Produção hepática de
glicose
Previne picos hiperglicêmicos
pós-prandiais
Basal Bolus
Imita a secreção fisiológica da insulina
Esquema basal-bolus
Insulinoterapia
Horário fixo
X
Automonitorização
Dosagem
Início: 0,5 UI / Kg / dia
Ajuste: até 20% da dose
Qual insulina indicar?
Bomba de Insulina
Infusão contínua
Meio mais adequado para imitar a liberação
fisológica de insulina pelo pâncreas
Custo mais elevado que os
métodos convencionais
Não justifica uso em DMG
Resolução da Gestação
Peso ao
nascerTaxa de
cesárea Complicações
maternas
Morbidade
perinatal
Mortalidade
perinatal
Resolução da Gestação
Peso ao
nascerTaxa de
cesárea Complicações
maternas
Morbidade
perinatal
Mortalidade
perinatal
Avaliação materna
• Pré-natal
• Avaliação laboratorial
• HBA1C
• Função renal
• Lipidograma
• Proteinúria
Negrato et al 2010; Ecker & Katz 2010
Resolução da Gestação
Peso ao
nascerTaxa de
cesárea Complicações
maternas
Morbidade
perinatal
Mortalidade
perinatal
Oxigenação Fetal
Aporte de O2
Trocas placentárias
prejudicadas Metabolismo fetal
Métodos de avaliação de vitalidade fetal
Hipocalemia → Arritmia Distúrbios Metabólicos
Vitalidade Fetal
Estoques de Fe Hipertrofia Cardíaca
Polidrâmnio / Crescimento Viscosidade Sanguínea
Avaliação de risco
Baixo Risco
Controle com dieta E
sem complicações materno-fetais
Alto Risco
Tratamento medicamentoso
Vitalidade Fetal
Vitalidade fetal se indicação aguda
E / OU após 38 (40) semanas
Vitalidade fetal 1 a 2 vezes / semana
A partir de 32 semanas
Caughey AB, Greene MF, Bars VA 2011; Weinert et al 2011
Biometria fetal no terceiro trimestre (~36 semanas)
Resolução da Gestação
Peso ao
nascerTaxa de
cesárea Complicações
maternas
Morbidade
perinatal
Mortalidade
perinatal
Quando?
Resolução da Gestação
Caughey 2012
Diabetes Mellitus Gestacional
Dieta
Indução com 41 semanas
Insulina
Indução com 39 semanas
Cesárea eletiva se PFE ≥ 4500g
Pré-parto
SG 10%
Controle glicêmico (70 a 120 mg/dL)
Glicemia capilar a cada 2 horas
Insulina Regular ou Ultra-rápida
Metas de Controle Glicêmico
Durante o Parto
Metas no Puerpério
Reclassificação: TOTG 75 g em 6 – 12 semanas
ADA 2011; Counstan & Jovanovic 2012
Horários Normal Intolerante Diabética
jejum < 100 mg/dL > 100 e < 126 mg/dL > 126 mg/dL
120 ’ < 140 mg/dL > 140 e < 200 mg/dL > 200 mg/dL
Manter rastreamento a longo prazo no mínimo a cada 3 anos
Risco de DM imediato: ~ 10%
Risco de DM em 20 anos: > 40%
Risco de recorrência de DMG: 33 a 50%
Diagnóstico e METAS do
controle glicêmico no DMG
