departamento de clínica médica disciplina de moléstias infecciosas universidade estadual de...

Departamento de Clínica Médica

Disciplina de Moléstias Infecciosas

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

CENTRO DE CIRURGIA DE OBESIDADE DE CAMPINAS - CCOC

““OBESIDADE E OBESIDADE E SÍNDROME SÍNDROME

METABÓLICA E A METABÓLICA E A NUTRIÇÃO”NUTRIÇÃO”

Profª Dra. Daniéla Oliveira MagroProfª Dra. Daniéla Oliveira Magro

Diminuição da desnutrição em adultos e aumento de obesos é

a tendência no país desde os anos 80.

A prevalência de obesidade mórbida na população brasileira é

de 2% em Homens e 4% EM Mulheres (3% da população geral) SBCB2008.

TRANSIÇÃO NUTRICIONAL

Segundo POF-IBGE (2003) – famílias de baixo poder aquisitivo

estão mais expostas à obesidade.

Comprar alimentos de baixa qualidade nutricional e elevada

densidade energética – a preços mais acessíveis – é mais

viável economicamente que adquirir verduras, frutas, legumes

e carnes magras.

%

Transição nutricional no Brasil.

0

15

30

45

Deficit depeso

Excesso depeso

Deficit depeso

Excesso depeso

POF 1974-5

PNSN 1989

POF 2002-3

HomensHomens MulheresMulheres

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1985)

No Data <10% 10%–14%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1986)

No Data <10% 10%–14%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1987)

No Data <10% 10%–14%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1988)

No Data <10% 10%–14%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1989)

No Data <10% 10%–14%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1990)

No Data <10% 10%–14%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1991)

No Data <10% 10%–14% 15%–19%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1992)

No Data <10% 10%–14% 15%–19%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1993)

No Data <10% 10%–14% 15%–19%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1994)

No Data <10% 10%–14% 15%–19%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1995)

No Data <10% 10%–14% 15%–19%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1996)

No Data <10% 10%–14% 15%–19%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1997)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1998)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1999)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2000)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2001)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2002)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2003)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2004)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC ≥30.

BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2005)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

0

2

4

6

8

10

12

14

Homens Mulheres

1975 1989 1997 2003

%%

Tendência de obesidade em adultos brasileirosIMC ≥30.

Tendência de obesidade em adultos brasileirosIMC ≥30.

Monteiro C & Conde WL. Arq Bras Endocrinol Metab 1999; 43: 1586-196Ministério da Saúde - 2006Monteiro C & Conde WL. Arq Bras Endocrinol Metab 1999; 43: 1586-196Ministério da Saúde - 2006

Avaliação do consumo alimentar global e Avaliação do consumo alimentar global e regional (Kcal per capita por dia)regional (Kcal per capita por dia)

REGIÃO 1964-66 1974-76 1984-86 1997-99 2015 2030

Mundo 2358 2435 2655 2803 2940 3050

Países em Desenvolv.

2054 2152 2450 2681 2850 2980

Am. Latina e Caribe

2393 2546 2689 2824 2980 3140

Países industrial.

2947 3065 3206 3380 3440 3500

Leste Ásia 1957 2105 2559 2921 3060 3190

Sul Ásia 2017 1986 2205 2403 2700 2900

Países em transição

3222 3385 3379 2906 3060 3180

WHO/FAO, 2003WHO/FAO, 2003

0

1

2

3

4

5

6

7

1971-72 1998-99

cereais processados caldos e molhos embutidos

biscoitos refrigerante doces

%%

Participação relativa (%) dos alimentos processados na disponibilidade total de energia

entre 1971-72 e 1998-99, São Paulo, 2006.

Participação relativa (%) dos alimentos processados na disponibilidade total de energia

entre 1971-72 e 1998-99, São Paulo, 2006.

Claro, et. al, 2007Claro, et. al, 2007

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1971-72 1998-99

arroz polido pães feijão macarrão batata

%%

Participação relativa (%) dos alimentos básicos selecionados na disponibilidade total de energia

entre 1971-72 e 1998-99, São Paulo, 2006.

Participação relativa (%) dos alimentos básicos selecionados na disponibilidade total de energia

entre 1971-72 e 1998-99, São Paulo, 2006.

Claro, et. al, 2007Claro, et. al, 2007

0

1

2

3

4

5

6

1971-72 1998-99

frutas e sucos naturais legumes verduras

%%

Participação relativa (%) de frutas e hortaliças na disponibilidade total de energia entre 1971-72 e

1998-99, São Paulo, 2006.

Participação relativa (%) de frutas e hortaliças na disponibilidade total de energia entre 1971-72 e

1998-99, São Paulo, 2006.

Claro, et. al, 2007Claro, et. al, 2007

0

5

10

15

20

1971-72 1998-99

carnes leite e derivados

ovos alimentos processados

misturas industrializada

%%

Participação relativa (%) de carnes, ovos, leite e alimentos processados na disponibilidade total de energia entre 1971-72 e 1998-99, São Paulo,

2006.

Participação relativa (%) de carnes, ovos, leite e alimentos processados na disponibilidade total de energia entre 1971-72 e 1998-99, São Paulo,

2006.

Claro, et. al, 2007Claro, et. al, 2007

ALIMENTAÇÃO

ATIVIDADE FÍSICA

DESEQUILÍBRIO ENERGÉTICODESEQUILÍBRIO ENERGÉTICO

A Síndrome Metabólica é uma condição de risco para o

desenvolvimento de doença aterosclerótica sistêmica, em especial a coronariana, e esta

relacionada ao desenvolvimento do Diabetes tipo 2

SÍNDROME METABÓLICA

Arq Bras Endocrinol Metab, 50:400-07;2006

• Prevalência: 20 a 25% na população normal.

• A redução da ação insulínica pode estar acompanhada de um grupo de alterações metabólicas e cardiovasculares.

• HAS; hipertrigliceridemia; redução do HDL-colesterol; intolerância aos carboidratos, obesidade central; hiperuricemia e doença cardiovascular

SÍNDROME METABÓLICA

SBD, 2006

• Sobrepeso: IMC ≥25 Kg/m2 ou cintura >102cm em homens e >88cm em mulheres.• Hábitos de vida sedentários.

• Glicemia de jejum ≥100mg/dl.

Fatores de risco para o desenvolvimento da Síndrome Metabólica

• Idade acima de 40 anos.

SBD, 2006

• História pessoal de diabetes gestacional.• Diagnóstico de hipertensão arterial, dislipidemia ou doença cardiovascular.

• História familiar de diabetes tipo 2, hipertensão arterial ou doença cardiovascular.

Fatores de risco para o desenvolvimento da Síndrome Metabólica

• Presença de acantose nigricans ou síndrome dos ovários policísticos.

SBD, 2006

““Diferentes propostas para Diferentes propostas para caracterização da Síndrome caracterização da Síndrome

Metabólica”Metabólica”

OMS – Organização Mundial da Saúde -1998OMS – Organização Mundial da Saúde -1998

NCEP – National Cholesterol Education Program - NCEP – National Cholesterol Education Program - 20012001

AACE – Associação Americana de Endocrinologistas AACE – Associação Americana de Endocrinologistas - 2003- 2003

EGIR – European Group for the Study of Insulin EGIR – European Group for the Study of Insulin Resistance - 1999Resistance - 1999

OMS NCEP-ATPIII AACE/ACE EBIR

Uso de anti-hipertensivos ou PA≥140/90mmHg

Uso de anti-hipertensivos ou PA≥130/85mmHg

PA≥130/85mmHg PA≥140/90mmHg ou o uso de anti-

hipertensivo

TG≥150mg/dl

HDL <35 (H)

<39mg/dl (M)

TG≥150mg/dl

HDL <40 (H)

e < 50mg/dl (M)

TG≥150mg/dl

HDL <40 (H)

e < 50mg/dl (M)

TG≥150mg/dl ou

HDL <40mg/dl ou

trat. para dislipidemia

IMC ≥30Kg/m2 e(ou) C/Q >0,9 (H) e

>0,85 (M)

Cintura >102cm (H) e >88cm (M) -

Cintura ≥94cm (H) e ≥80cm (M)

DM2 ou tolerância à glicose

diminuída ou RI

Glicemia de jejum ≥110mg/dl

Jejum 110-125mg/dl ou 2 horas após TOTG

>140mg/dl

Glicemia de jejum ≥110mg/dl e <126mg/dl

DM2 ou TG ou RI e mais duas alterações

Três alterações Não estabelece Hiperinsulinemia jejum e mais duas

alterações

AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA INSULÍNICAHOMA – IR (Homeostasis Model Assessment)

Glicemias entre 140-199mg/dl, 2 horas após a ingestão de 75g de glicose ou glicemias de jejum entre 100-125mg/dl sugerem a presença de RI.

HOMA IR = [insulina de jejum (mU/ml) x glicemia de jejum (mmol/L]/22,5

Valores de corte para o diagnóstico da RI =

Homa IR >2,71

Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 2006:208-215

Valores da Circunferência da cintura (cm) considerados como risco para doenças associadas a Obesidade

RISCO ELEVADO

RISCO MUITO ELEVADO

MULHERES 80 88

HOMENS 94 102

Fonte: NCEP - 2001

MEDIDA DA CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURAMEDIDA DA CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA

OUTROS FATORES QUE CONTRIBUEM PARA OOUTROS FATORES QUE CONTRIBUEM PARA ODESENVOLVIMENTO DA SÍNDROME METABÓLICADESENVOLVIMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA

ALIMENTAÇÃO ALIMENTAÇÃO

Aumento Aumento consumo de consumo de

fibrasfibrasQuantidade de Quantidade de açúcar ingeridaaçúcar ingerida

Alto índice Alto índice glicêmico glicêmico

Framingham Offspring Study;Diabetes Care 2004; 538-46

Resistência àinsulina

Menor Resistênciaà insulina

TRATAMENTOS CONSERVADORES

NÃO-FARMACOLÓGICOS DA SÍNDROME

METABÓLICA

Reduzem a obesidade visceral e a RI.

MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA:MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA:

Dietoterapia, exercício regular e cessar o fumo.Dietoterapia, exercício regular e cessar o fumo.

Melhoram o perfil lipídico e controle glicêmico.

Controlam a pressão arterial.

Arq Bras Endocrinol Metab 2006:400-07

ATIVIDADE FÍSICA

150 minutos/semana.

Caminhadas de 10 a 12 Km/semana.

O exercício é o fator chave da manutenção do

peso e para a preservação da massa magra.

Os indivíduos devem começar a praticar

atividade física.

O objetivo primário da terapia nutricional na SM é limitar

a ingestão de gorduras saturadas.

Alguns estudos mostraram efeitos benéficos da dieta

mediterrânea, melhorando a sensibilidade insulínica.

Dietas hiperglicídicas estão associadas ao aumento de

triglicérides, bem como à redução de HDL-col.

TRATAMENTO DIETOTERÁPICO NA SM

Alimentos com alto teor de Índice Glicêmico (IG)

diminuem a sensibilidade à insulina.

Dietas com baixo IG estão associadas a um menor risco

de desenvolvimento de diabetes tipo 2, doenças

cardiovasculares e alguns tipos de câncer.

Os alimentos com baixo IG são ricos em fibras

alimentares, em especial as fibras solúveis.

As fibras alimentares melhoram a resposta glicêmica e

as concentrações de insulina prandial.

TRATAMENTO DIETOTERÁPICO NA SM

As concentrações de insulina em jejum são menores em

indivíduos que relatam maior ingestão de fibras.

O aporte protéico assemelha-se ao da população geral,

com ênfase no consumo de proteínas como a soja e o

peixe.

O objetivo é diminuir a ingestão de gorduras saturadas e

colesterol.

A substituição de proteína de origem animal por proteína

de soja diminui as concentrações sanguíneas de

colesterol total e LDL-col.

TRATAMENTO DIETOTERÁPICO NA SM

Deve-se limitar o consumo de sal. O excesso de sódio,

além de elevar a pressão arterial e aumenta a calciúria.

ÍNDICE GLICÊMICOÍNDICE GLICÊMICO – é um indicador baseado na – é um indicador baseado na habilidade da ingestão do carboidrato de um habilidade da ingestão do carboidrato de um dado alimento elevar os níveis de glicose dado alimento elevar os níveis de glicose sanguínea pós-prandial, comparado com um sanguínea pós-prandial, comparado com um alimento de referênciaalimento de referência

ÍNDICE GLICÊMICO DOS ÍNDICE GLICÊMICO DOS ALIMENTOSALIMENTOS

Índice glicêmicoÍndice glicêmicoAlto Alto

(>85)(>85)

Índice glicêmicoÍndice glicêmicoModeradoModerado

(60-85)(60-85)

Índice glicêmicoÍndice glicêmicoBaixoBaixo(<60)(<60)

Alimentos com IG alto (>85)

Alimentos com IG moderado (60-85)

Alimentos com IG baixo (<60)

Pão branco -101Bolos – 87

Crackers - 99

All Bran – 60Musli – 80Aveia – 78

Leite integral – 39Leite desnatado – 46

Iogurte com açúcar - 48

Biscoitos – 90Sorvete -85

Banana – 83Kiwi – 75

Iogurte com adoçante – 27

Maçã – 52

Corn-flakes – 119Mingau de aveia – 87

Manga – 80Laranja – 62

Suco de maçã – 58Damasco seco – 44

Trigo cozido – 105Farinha de trigo – 99

Suco de laranja – 74Pêssego enlatado – 67

Pêra – 54Lentilhas - 38

Cuscus – 93Milho – 98

Tapioca – 115

Arroz branco – 81Arroz integral – 79

Arroz parboilizado – 68

Soja (feijão) – 23Spaguete – 59

Batata cozida – 121Batata frita – 107Batata doce - 88

Feijão cozido – 69

Inhame – 73

Amendoim – 23Sopa de tomate – 54

Mel – 104Glicose – 138Sacarose – 87

Chocolate – 84Pipoca – 79Lactose – 65

Frutose – 32

Sopa de feijão – 84Ervilhas - 68

FAO/OMS - 1998Carbohydrates in Human Nutrition

Glicose-138

Pão branco-101

Risco relativo para DM segundo tercil de fibras de cereais e índice glicêmico.

Schulze et al. Am J Clin Nutr. 2004; 80:348-56.

Meta-análise: dietas de baixo IG e HbA1c.

Brand-Miller et al. Diabetes Care 2003; 26:2261-2267.

ELABORAÇÃO DO PLANO ALIMENTAR

Composição da dieta (NCEP - 2001) macronutrientesComposição da dieta (NCEP - 2001) macronutrientes

– CarboidratosCarboidratos:: 50 a 60%

– Proteínas:Proteínas: 15 a 20%

– Gorduras:Gorduras: 25 a 35%; sendo• 7% de gordura saturada • 10% de gordura poliinsaturada • 20% de gordura monoinsaturada

Jama 2001; 2486-97

NOVO MODELO DE PIRÂMIDE DE ALIMENTOS

ELABORAÇÃO DO PLANO ALIMENTAR

• CARBOIDRATOS:

Cereais integrais, frutas, legumes, hortaliças

e leguminosas (feijões).

O importante é a recomendação para o

aumento da ingestão de carboidratos

complexos, principalmente fibras (20 a

30g/dia), e o controle da ingestão de

alimentos com alto IG

CARBOIDRATOS

2 a 4 porções de frutas/dia.

A escolha de frutas e vegetais (verduras

e legumes) deve ser variada.

3 a 4 xícaras de verduras ou legumes/dia (crus e cozidos).

Priorizar os cereais integrais e alimentos com baixo

índice glicêmico.

• PROTEÍNAS:

– Proteínas de origem animal: carnes, peixes, ovos, leite e derivados - (iogurtes, queijos).

– Proteínas de origem vegetal (feijão, soja e derivados, ervilha, lentilha, grão de bico, castanhas, amendoim).

ELABORAÇÃO DO PLANO ALIMENTAR

PROTEÍNAS

As carnes vermelhas apresentam teores mais

elevados de gordura saturada (7,3g%) e de colesterol

(85mg/%).

Deve-se priorizar os peixes pois apresentam em

média 2,9g% de gordura saturada e 68mg/% de

colesterol.

As concentrações séricas de LDL-colesterol podem

ser reduzidas em até 5% com dietas pobres em

gorduras saturadas e colesterol contendo 25g diárias

de proteína da soja (1,3g% de gordura saturada e 0mg

% de colesterol).

• GORDURAS:

– Gorduras saturadas: manteiga, carnes gordas, creme de leite, queijos amarelos, gordura de coco, gordura hidrogenada (trans)

» Gorduras poliinsaturadas: óleos vegetais (milho; soja; girassol)

» Gorduras monoinsaturadas: óleo de oliva, canola, gordura do abacate

ELABORAÇÃO DO PLANO ALIMENTAR

GORDURAS

Os lipídios que mais contribuem para o aumento do

LDL-colesterol são os os ácidos graxos trans

isômeros e, em menor grau, o colesterol dietético.

A gordura trans está associada à alteração na ação

da insulina, com diminuição da tolerância à glicose e

elevação da glicemia de jejum.

Os ácidos graxos trans são produzidos durante o

processo de hidrogenação dos óleos vegetais.

GORDURAS

O alto consumo de ácidos graxos trans aumenta o

risco de doenças cardiovasculares e diabetes tipo 2.

Ocorre modificação no perfil lipídico, diminuindo as

concentrações de HDL-col e aumentado as de LDL-

col.Países industrializados consomem entre 4 a 7% de

gordura trans/dia. A recomendação da OMS é de

menos de 1% do Valor Energético Total

(2000Kcal=2,2g).

GORDURAS TRANS

Usada em larga escala a partir da década de 80,

para aumentar o prazo de validade dos alimentos e

deixá-los mais crocantes ou cremosos.

Seu consumo não deve ultrapassar 1% do total de

calorias diárias (OMS) = 2000Kcal =2,2g/dia:

1 pcte grande=triplo do limite

diário trans

2 unidades=55% mais limite

diário trans

1 pcte grande=60% mais limite

diário trans

1 donut=Dobro do limite

diário trans

1 colher sopa=limite

diário trans

GORDURAS

A ingestão de colesterol deve ser inferior a

200mg/dia (NCEP).

As gorduras monoinsaturadas fortalecem as

partículas de LDL-col, tornado-as menos propensa à

oxidação, diminuem as concentrações de colesterol

total e promovem efeitos benéficos no HDL-col.

A dieta mediterrânea, rica em cereais não refinados,

frutas, vegetais e com elevada proporção de

gorduras monoinsaturadas parece atenuar o risco

cardiovascular de indivíduos com SM.

A dieta deve priorizar alimentos com baixo teor de

gordura saturada e ácidos graxostrans para evitar

a SM.

CONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAIS

A dieta deve conter alimentos de baixo índice

glicêmico e com ingestão adequada de fibras.

Deve-se manter tanto o IMC como a CC dentro da

normalidade.

Deve-se estimular a atividade físca.

Deve-se evitar o aumento da gordura visceral

OBRIGADA!OBRIGADA!