condutas diagnósticas de dispnéia a esclarecer

Condutas Diagnósticas de Dispnéia a Esclarecer

Gabriel Beligni CampiKaren Levy KorkesMartina Cattaccini

Ricardo Hideo Tachibana

DISPNÉIA

Do grego (dys e pnoia): respiração ruim

Segundo a American Thoracic Society:

““um termo usado para caracterizar a experiência um termo usado para caracterizar a experiência subjetiva de desconforto respiratório que subjetiva de desconforto respiratório que consiste de sensações qualitativamente consiste de sensações qualitativamente distintas, variáveis em sua intensidade...”distintas, variáveis em sua intensidade...”

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DISPNÉIA - IMPORTÂNCIA MÉDICA

20% da população

Associação com ↑ Mortalidade

Limitação da qualidade de vida

Relacionada a outras doenças

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DISPNÉIA - FISIOPATOLOGIA

Demanda Excessiva ou Distúrbios respiratórios:

Fadiga e fraqueza da musculatura

Doenças obstrutivas (↑ resistência) /

Doenças restritivas (↓ complacência)

Alteração na PaO₂ e PaCO₂

Exercícios extenuantes, altitude, anemias, tireotoxicose, sepse

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DISPNÉIA - FISIOPATOLOGIA

Sensação DPOC ICC DIP Asma Doenças neuro –

musculares

Gravidez Doença vascular pulmonar

“Respiraçao Rápida” X X

“Expiração Incompleta” X

“Respiração Superficial” X X

“Esforço para respirar” X X X X

“Sufocação” X X

“Urgência para respirar” X X X

“Aperto no peito” X

“Respiração pesada” X

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Conduta diagnóstica

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Paciente chega no PS/Consultório

Q.D: “ Falta de ar”

IAM PNEUMOTÓRAX PNEUMONIAS

ICC DPOC BRONQUITE CRÔNICA

TEP ASMA BRONQUIECTASIA

DERRAME PLEURAL MIASTENIA GRAVIS DOENÇA INTERSTICIAL

EMPIEMA FIBROSE PULMONAR TUBERCULOSE

O que fazer ???O que fazer ???O que pensar ???O que pensar ???

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Principais Etiologias:

Pulmonar

Cardíaca

Neuromuscular

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Causas Pulmonares1. Obstrutivas

DPOC Asma

2. Restritivas Fibrose pulmonar Derrame pleural Pneumotorax

3. Difusionais Doença intersticial

pulmonar Pneumonias intersticiais

4. Relação V/Q: TEP

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Causas Cardíacas ICC IAM Tamponamento Cardíaco

Causas Neuromusculares Miastenia Gravis Esclerose Lateral Amiotrófica

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História Clínica Início Caracterização Intensidade - MRC Duração Periodicidade Fatores desencadeantes Fatores que acompanham Fatores que melhoram

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Escala de dispnéia – MRC(Medical Research Council)

Grau Características definitórias

0 Sem dispnéia, a não ser com exercício extenuante

1 Falta de ar quando caminha depressa no plano ou sobe ladeira suave

2 Anda mais devagar que pessoa da mesma idade no plano devido à falta de ar ou tem de parar para respirar

3 Pára de respirar após caminhar uma quadra (90 a 120m) ou após poucos minutos no plano

4 Muito dispnéico para sair de casa ou dispnéico ao vestir-se

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Antecedentes Relevantes História de atopias Tabagismo História de infecções pulmonares Diabetes mellitus Coronariopatia Fraqueza muscular progressiva Hipertensão arterial Obesidade

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Aspectos relevantes na anamnese e exame físico

Etiologia Anamenese Ex. Físico

PulmonarTabagismo/ Exposição Ocupac.Asma / AtopiasITRTosse produtiva

SibilânciaMV diminuídosOAHP da Cx torácica

CardíacaHAS / ObesidadeDM / DislipidemiasCoronariopatiaDispnéia paroxística noturna

OrtopnéiaEdema de MMIIEstase jugular (45º)Sopro / Íctus deslocado

Neuro-muscularAstenia progressiva

Hipotrofia/atrofia muscularIncordenação / paresia

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Avaliação do paciente com dispnéiaHistória + exame físico

Exames Complementares: RX, ECG, oximetria, peak flow

Diagnóstico evidente?

SIM NÃO

Tratar a causaConsiderar exames de 2ª linha:

Ecocardiograma, Peptídeo Natriurético,Gasometria e TC helicoidal

Diagnóstico evidenteSem diagnóstico

Considerar exames 3ª linhaCateterismo cardíaco, broncoscopia

Bx pulmonar, pHmetria (suspeita de refluxo GE)Teste ergoespirométricoOutubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

Exames complementares

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Exames de primeira linha ECG

RX de tórax

Espirometria

Oximetria de pulso

Perfil metabólico

Arritmias, Dist de condução, Pericadiopatias, sobrecargas

Alterações da caixa torácica, cadíacas e pulmonares

Distúrbio restritivo x Distúrbio obstrutivo

Gravidade da doença

Anemia / Policitemia, Acidose respiratóriaAcidose metabólica

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Exames de segunda linha Prova de função pulmonar completa Ecocardiograma Peptídeo natriurético cerebral Gasometria arterial TC de tórax de alta resolução Holter Estudos cintilográficos

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Testes adicionais Cateterismo cardíaco

Broncoscopia

Biópsia pulmonar

pHmetria (suspeita de RGE)

Ergoespirometria (pctes normais a demais exames)

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Exames complementares nas causas mais frequentes

ASMA

- Prova de função pulmonar com padrão obstrutivo

- Melhora após admnistração de broncodilatador.

DPOC- Prova de função pulmonar com

padrão obstrutivo.

- Relação VEF¹/CVF < 70% sem melhora com uso de BD

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Exames complementares nas causas mais frequentes

Doenças intersticiais pulmonares:

-prova de função pulmonar com padrão restritivo

-TC e RX de tórax apresentando infiltrado intersticial

Doenças vasculares pulmonares:

-Cintilografia de ventilação/perfusão e TC helicoidal, ecocardiograma. Angiografia apenas em último caso.

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Exames complementares nas causas mais frequentes

Insuficiência cardíaca congestiva:

-RX de tórax: cardiomegalia e congestão pulmonar.

-Ecocardiograma, ECG, exames laboratoriais (gasometria, hemograma)

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TRATAMENTO

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TratamentoPrimeira medida: diagnosticar e tratar a causa Tratamento clínico máximo da doença de base Tratamento da dispnéia

Medidas farmacológicas suplementares Reabilitação Suplementação de oxigênio

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Dispnéias de origem pulmonar Asma:

FASE AGUDA:

Broncodilatadores inalatórios

MANUTENÇÃO:

Corticódes inalatórios, por vezes

associados à b2-agonistas de

longa ação

DPOC:

MANUTENÇÃO:

Broncodilatadores inalatórios

Supressão do tabagismo

Reabilitação prolongada

Oxigenioterapia

EXACERBAÇÕES

Associação de corticóide

inalatório aos broncodilatadores

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Dispnéias de origem pulmonarDoenças pulmonares intersticiais:

medidas de suporte terapia farmacológica estratégias específicas apoio psicológico pode ser

necessário.

A maioria dos pacientes necessita de tratamento anti-inflamatório ou imunossupressor por meses ou anos.

Pneumonias:

TERAPIA EMPÍRICA

Medicamentos mais utilizados: macrolídeos quinolonas antipneumocócicas b-lactâmicos

Tempo de tratamento: no mínimo, 5 dias ou até que o

paciente esteja afebril pelo período de 48-72 horas.

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Dispnéias de origem pulmonar Tromboembolismo Pulmonar (TEP):

INÍCIO IMEDIATO APÓS SUSPEITA CLÍNICA

Anticoagulantes Drogas trombolíticas, seguidas de anticoagulantes para

prevenção de recorrências

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Dispnéias de origem cardiovascular ICC:

Vasodilatadores Diuréticos

IAM:

Pouca ênfase para o quadro de dispnéia em si

6 drogas: oxigênio ácido acetilsalicílico

(AAS) nitratos morfina clopidogrel beta-bloqueadores

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Dispnéias de origem neuromuscular Miastenia gravis:

MANUTENÇÃO anticolinesrterases timectomia é recomendada esteróides

CRISES MIASTÊNICAS plasmaferases imunoglobulinas

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Causas Pulmonares

Causas Cardíacas

Causas Neuromusculares

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

+ EXAMES COMPLEMENTARES

DISPNÉIA

Bibliografia www.pneumoatual.com.br Pneumologia – Diagnóstico e Tratamento –

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2006, pags. 69 a 74.

Condutas em urgencias e emergencias para o clinico- Atheneu - sao paulo. 2008. Editores Valdir Golin e Sandra Regina Schwarzwälder Sprovieri- cap 81 pags 523 a 528.

Martinas, HS; Neto, RAB; Velasco, IT, Clínica Médica, 2006

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