conass debate – uma agenda de eiciência para o sus – gestão clínica no sus (eugênio vilaça...

AA gestão da clínica gestão da clínica

Eugênio Vilaça Mendes

As mudanças no modelo de gestão do As mudanças no modelo de gestão do SUSSUS

• Essas mudanças visam a melhorar a gestão e a aumentar a eficiência e a qualidade do sistema

• Do modelo de gestão da oferta para o modelo de gestão da saúde da população

• O equilíbrio entre a gestão dos recursos e a gestão da clínica

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

O equilíbrio entre a gestão de recursos e O equilíbrio entre a gestão de recursos e a gestão da clínicaa gestão da clínica

• Há evidências de que o resultado ótimo é obtido quando se combinam esses dois tipos de ações

• Há evidências que as ações de gestão da clínica contribuem relativamente mais para a eficiência dos sistemas de atenção à saúde que as ações no campo das gestão dos recursos

• No SUS há um desequilíbrio entre a gestão de recursos e a gestão da clínica, sendo imprescindível ampliar, relativamente, a utilização das tecnologias de gestão dos cuidados

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

O equilíbrio entre a gestão dos recursos O equilíbrio entre a gestão dos recursos e a gestão da clínica: o caso da e a gestão da clínica: o caso da assistência farmacêuticaassistência farmacêutica

• Os ciclos logísticos A seleção: GC A programação: GR e GC A aquisição: GR O armazenamento: GR A distribuição: GR

• A farmácia clínica A prescrição do medicamento: GC O formulário terapêutico: GC A dispensação dos medicamentos: GR e GC A adesão aos tratamentos: GC A conciliação de medicamentos: GC A farmacovigilância: GC

GR: Gestão de recursos GC: Gestão da clínicaFonte: Marin N et al. Assistência farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro, Organização Pan-Americana da Saúde, 2003

Por que a gestão da clínica?Por que a gestão da clínica?

• A singularidade das organizações de saúde

• O aumento incontrolado dos gastos em saúde

• O paradoxo da tecnologia médica

A singularidade das organizações de A singularidade das organizações de saúdesaúde

• A singularidade organizacional: a organização profissional

• A singularidade econômica: a indução da demanda pela oferta

• As leis e os princípios dos sistemas de saúde: A lei de Wildavsky

O princípio da variabilidade na prestação dos serviços de saúde

A lei de Roemer A lei da caneta do médico A lei da concentração da severidade e dos gastos com

as doenças

Fonte: Mendes EV. Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizações complexas. Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002

Cirurgias bariátricas por 100.000 usuários do Cirurgias bariátricas por 100.000 usuários do MedicareMedicare nos Estados Unidos - 2007/2011 nos Estados Unidos - 2007/2011

Fonte: The Dartmouth Atlas of Health Care. Disponível em: www.dartmouthatlas.org

O aumento dos gastos em saúde no O aumento dos gastos em saúde no Canadá - 1998/2007Canadá - 1998/2007

O problema sob controle do sistema de saúde

O paradoxo da tecnologia médicaO paradoxo da tecnologia médica

Os avanços na ciência e tecnologia têm melhorado a habilidade dos sistemas de atenção à saúde em diagnosticar e tratar as condições de saúde, mas o alto volume das tecnologias desenvolvidas supera a capacidade dos sistemas em aplicá-las de forma racional

Fonte: Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013

O lado positivo da tecnologia médicaO lado positivo da tecnologia médica

Fontes: Nabel EG, Braunwald E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. New England Journal of Medicine. 366: 54-63, 2012 Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013

O lado negativo da tecnologia médicaO lado negativo da tecnologia médica

Fontes: Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York, Bloomsbury USA, 2007 Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston, Beacon Press, 2011 Welch HG. Less medicine, more health: 7 assumptions that drive too much medical care. Boston, Beacon Press, 2015 Prasad VK, Cifu AS. Ending medical reversal : improving outcomes, saving lives. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 2015 Gawande A. Mortais: nós, a medicina e o que realmente importa no final. Rio de Janeiro, Objetiva, 2015

“Os Estados Unidos gastam com intervenções médicas desnecessárias 30% a 50% do gasto total em saúde e esses procedimentos injustificados são responsáveis por 30 mil mortes a cada ano”

O controle da tecnologia médicaO controle da tecnologia médica

• As dimensões do controle O controle da incorporação tecnológica O controle da utilização das tecnologias

• As formas de controle da tecnologia médica A gestão da clínica A avaliação econômica

• Caso de descontrole da incorporação e/ou da utilização das tecnologias médicas no SUS A judicialização da saúde relativa a certos procedimentos

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

As origens da gestão da clínica: As origens da gestão da clínica: experiências internacionaisexperiências internacionais

• A atenção gerenciada

• A governança clínica

Fontes: Cochrane D. Managed care and modernization: a practitioner´s guide. Buckingham, Open University Press, 2001 McSherry R, Pearce P. Clinical governance: a guide to implementation for healthcare professionlas. Oxford, Blackwell Sciences Ltd, 2002 Pickering S, Thompson J. Gobierno clínico y gestión eficiente: como cumplir la agenda de modernización. Barcelona, Elsevier/Churchill Livingstone, 2010

O conceito de gestão da clínicaO conceito de gestão da clínica

A gestão da clínica é um conjunto de tecnologias de microgestão do cuidado, destinado a prover uma atenção à saúde de qualidade: centrada nas pessoas; efetiva, estruturada com base em evidências científicas; segura, que não cause danos às pessoas e aos profissionais de saúde; eficiente, provida com os custos ótimos; oportuna, prestada no tempo certo; equitativa, de forma a reduzir as desigualdades injustas; e ofertada de forma humanizada

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

As tecnologias de gestão da clínicaAs tecnologias de gestão da clínica

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

O conceito de diretrizes clínicasO conceito de diretrizes clínicas

São recomendações preparadas com base em evidências científicas e de forma sistemática com o propósito de influenciar decisões dos profissionais de saúde e das pessoas usuárias a respeito da atenção apropriada, em circunstâncias clínicas específicas

Fonte: Institute of Medicine. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington, The National Academies Press, 1990

Os tipos de diretrizes clínicasOs tipos de diretrizes clínicas

• As linhas-guias (guidelines)

• Os protocolos clínicos

Fonte: Cochrane D. Managed care and modernization: a practitioner´s guide. Buckingham, Open University Press, 2001

As funções das diretrizes clínicasAs funções das diretrizes clínicas

• A função gerencial

• A função comunicacional

• A função educacional

• A função legal

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

O lugar privilegiado de elaboração das O lugar privilegiado de elaboração das diretrizes clínicas do SUS: as Secretarias diretrizes clínicas do SUS: as Secretarias Estaduais de SaúdeEstaduais de Saúde

• A grande maioria dos municípios brasileiros não dispõe de capacidade técnica e gerencial para elaborar diretrizes clínicas

• As diretrizes clínicas são incorporadas pelos profissionais quando contam com a validação de instituições corporativas e de profissionais líderes regionais

• Há diferenciais regionais de recursos clínicos e de capacidade técnica que devem ser considerados na elaboração das diretrizes clínicas

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

Os protocolos clínicos e seu impacto nas Os protocolos clínicos e seu impacto nas filas do SUSfilas do SUS

• Em Sobral, Ceará: 1.500 pessoas na fila para cirurgia ortopédica apenas 450 delas (30%) eram indicações que se enquadravam em protocolos clínicos baseados em evidências

• Na Região Metropolitana de Curitiba Um estudo amostral de 600 indicações para cirurgia ortopédica mostrou que apenas 35% delas se enquadravam em protocolos clínicos baseados em evidências

Fontes: ISGH. Comunicação pessoal, 2014 Secretaria de Estado de Saúde do Paraná, 2ª Região de Saúde. Comunicação pessoal, 2014

Os protocolos clínicos e seu impacto na Os protocolos clínicos e seu impacto na assistência farmacêutica assistência farmacêutica

• O problema 36 medicamentos prescritos correspondem a 75% dos gastos em assistência farmacêutica Há uma baixa associação entre os medicamentos prescritos e a situação epidemiológica e com os programas prioritários

• As intervenções Elaboração de protocolos para a prescrição de medicamentos

com base em evidências científicas Capacitação dos profissionais de saúde para a prescrição

adequada com base nos protocolos elaborados

Fonte: Sampaio M. A assistência farmacêutica na Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza. Fortaleza, Célula de Assistência Farmacêutica da SMS de Fortaleza, 2015.

Elaboração da LINHA GUIA com estratificação de risco

Gestão dos Riscos da Atenção

Mudança de Comportamento

Profissionais: Educação

Permanente

Usuários: Educação em

Saúde

Plano de cuidado

A gestão da condição de saúdeA gestão da condição de saúde

Programação

Contrato de Gestão

Monitoramento e avaliação

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

O impacto da estratificação de risco nas O impacto da estratificação de risco nas filas de atenção ambulatorial filas de atenção ambulatorial especializadaespecializada

75% das pessoas que utilizam os centros de especialidades médicas tradicionais não se beneficiam dos cuidados ali ofertador, gerando custos altos e baixa qualidade

Fonte: Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005

Resultados da Kaiser Permanente com a Resultados da Kaiser Permanente com a aplicação do modelo da pirâmide de aplicação do modelo da pirâmide de riscos riscos

Metade das internações hospitalares em relação à média dos Estados Unidos

Coberturas: Rastreamento de câncer de mama: 79% Rastreamento do câncer de colo de útero: 77% Controle da hemoglobina glicada em pessoas com diabetes: 86% Controle da pressão arterial em pessoas com hipertensão arterial: 76%

Metade de tabagistas em relação à média dos Estados Unidos

Com custos aproximados, apresenta melhores resultados sanitários que os sistemas públicos do Reino Unido e da Dinamarca

Fontes: Feachem GA et al. Getting more of their dollar: a comparison of the NHS with California´s Kaiser Permanente. British Medical Journal, 324: 135-143, 2002 Porter M. Population care and chronic conditions: management at Kaiser Permanente. Oakland, Kaiser Permanente, 2007

- Baixo risco e Médio risco 75,0% das crianças

Gestão de caso

Gestantes com critérios de risco 20,0% do total de gestantes 0 #DIV/0!

- Alto risco 25,0% das crianças 0 #DIV/0!

100,0%do número de crianças de 1 ano a 1a11 meses cadastradas

0 #DIV/0!

Primeiro ano de vida

75,0% das crianças 0

- Risco muito alto 5,8% dos diabéticos 0 #DIV/0!

- Risco alto 8,6% dos diabéticos 0 #DIV/0!

dos diabéticos 0 #DIV/0!

110,0% do número de nascidos vivos do último SINASC 0 #DIV/0!

0

#DIV/0!

41,4% dos diabéticos 0 #DIV/0!

#DIV/0!

Segundo ano de vida

Total de crianças

0

- Baixo risco e Médio risco

110,0%

85,0%

15,0%

Total de crianças

RENAL CRÔNICO

Total de indivíduos com DRC

#DIV/0!

da população acima de 20 anos 0 #DIV/0!

- Risco baixo

13,9%

- Risco moderado 44,2%

POPULAÇÃO ALVODIMENSIONAMENTO DAS SUBPOPULAÇÕES e COBERTURA DE ATENDIMENTO

0

CONDIÇÃOPOPULAÇÃO ALVO

COBERTURA

- Alto risco das gestantes

0

PARÂMETRO EPIDEMIOLÓGICO

GESTAÇÃO

Total de gestantes

- Risco habitual e intermediário

do número de nascidos vivos do último SINASC

das gestantes

ESTIMADA ATENDIDA

#DIV/0!

CICLO DE VIDA DA CRIANÇA

#DIV/0!

- Risco baixo 20,0% dos hipertensos 0 #DIV/0!

- Alto risco 25,0% das crianças 0 #DIV/0!

HIPERTENSÃO

Total de hipertensos 20,0% da população acima de 20 anos 0 #DIV/0!

- Risco alto 30,0% dos hipertensos 0 #DIV/0!

- Risco moderado 45,0% dos hipertensos

- Risco muito alto 5,0% dos hipertensos 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

DIABETES MELLITUS

Total de indivíduos com diabetes 7,3% da população acima de 20 anos 0 #DIV/0!

- Risco baixo 20,0% dos diabéticos 0 #DIV/0!

- Risco moderado 50,0% dos diabéticos 0 #DIV/0!

- Risco alto 25,0% dos diabéticos 0 #DIV/0!

- Risco muito alto 5,0% dos diabéticos 0 #DIV/0!

A programação realizada por parâmetros A programação realizada por parâmetros epidemiológicosepidemiológicos

Fonte: Prefeitura Municipal de Tauá. A atenção programada para as condições crônicas. Tauá, PMT, 2015.

O conceito de gestão de casoO conceito de gestão de caso

A gestão de caso é o processo cooperativo que se desenvolve entre um profissional gestor de caso e uma pessoa portadora de uma condição de saúde muito complexa e sua rede de suporte para planejar, monitorar e avaliar opções de cuidados e de coordenação da atenção à saúde, de acordo com as necessidades da pessoa e com o objetivo de propiciar uma atenção de qualidade, humanizada e capaz de aumentar a capacidade funcional e de preservar autonomia individual e familiar

Fonte: Powell SK. Case management: a practical guide to success in managed care. Philadelphia, Lippincott Willims & Williams, 2000

A lei da concentração da severidade das A lei da concentração da severidade das condições de saúde e dos gastos com condições de saúde e dos gastos com serviços sanitáriosserviços sanitários

Uma pequena parcela de portadores de condições de saúde muito complexas é responsável por uma grande maioria dos gastos com serviços de saúde. Esse padrão tem sido encontrado em todos os grupos de idade e tem se mostrado consistente ao longo do tempo

Porcentual da população Porcentual de gastos1% 30%2% 41%5% 58%

30% 91%

Fonte: Berk ML, Monheint AC. The concentration of health expenditures: an update. Health Affairs, 11: 145-149, 1992

IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA

DEFINIÇÃO DE PADRÕES OU METAS

IDENTIFICAÇÃO DA MUDANÇA

AVALIAÇÃO DA CONSISTÊNCIA

ENTRE PROBLEMA E PADRÃO

OBSERVADO

IMPLEMENTAÇÃO DA MUDANÇA

MONITORAMENTO DA MUDANÇA

O ciclo da auditoria clínicaO ciclo da auditoria clínica

Fonte: Kogan M, Sally R. Making use of clinical audit. Buckingham, Open University Press, 2000

As tecnologias de auditoria clínicaAs tecnologias de auditoria clínica

• A revisão do uso Revisão prospectiva Revisão concomitante Revisão retrospectiva Revisão por pares A segunda opinião

• A perfilização clínica• A apresentação de casos• A revisão de eventos-sentinelas• A revisão de eventos adversos• Os surveys

Fonte: Kogan M, Redfern S. Making use of clinical audit: a guide to practice in the health professions. Buckingham, Open University Press, 2000.

O impacto da segunda opinião por meio O impacto da segunda opinião por meio de teleconsultoria no TelessaúdeRSde teleconsultoria no TelessaúdeRS

• Dúvidas totalmente resolvidas pela teleconsultoria: 84,7%

• Satisfação dos profissionais da APS com a teleconsultoria: 80,8%

• Percentual de evitação de encaminhamentos a especialistas: 44,9%

Fonte: Castro Filho ED. Telessaúde no apoio a médicos de atenção primária. Porto Alegre, Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da UFRGS, 2011

A lista de esperaA lista de espera

• A lista de espera constitui uma tecnologia de gestão da clínica orientada a racionalizar o acesso a serviços em que existe um desequilíbrio entre oferta e demanda.

• Essa tecnologia, para funcionar adequadamente, implica duas condições essenciais: A transparência O ordenamento por risco do acesso da população aos serviços de saúde

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

Uma sugestão:Uma sugestão:

Em relação à gestão da clínica o CONASS poderia apoiar as Secretarias Estaduais de Saúde em dois campos: Elaboração de diretrizes clínicas baseadas em evidências relativas às redes de atenção à saúde prioritárias Elaboração de protocolos clínicos baseados em evidências relativos a procedimentos de alta incidência de filas