complicações decorrentes de fraturas

FACULDADE DE MEDICINA UNINOVE

SISTEMA LOCOMOTOR

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

PROF CAIO GONÇALVES DE SOUZA

Complicações de fraturas

Fratura

• lesão tecidual

• sangramento

• inflamação

• cirurgia

• consolidação

• remodelação

• cura

Fratura • lesão tecidual - gordura - S. embolia gordurosa

• sangramento - choque hipovolêmico

• inflamação - edema - S. compartimental

• cirurgia - infecção

• consolidação - pseudo-artrose

• consolidação - deformidade - consolidação viciosa

Síndrome da embolia gordurosa

Síndrome da embolia gordurosa

• Gordura da medula óssea intravascular

• Reação inflamatória pulmonar

• pO2 diminui

• pCO2 aumenta

• Fratura dos ossos longos 0,5% a 2% casos

• Fratura dos ossos longos + pelve 10%

• Mortalidade até 50%

Síndrome da embolia gordurosa

• Confusão mental

• Dispnéia

• Primeiras 48h após fratura

Síndrome da embolia gordurosa

• Petéquias

• Febre

• Taquicardia

• Alteração da função renal

Síndrome da embolia gordurosa

• Alteração laboratorial (hipoxemia arterial ) – pO2 < 60 mm Hg – pCO2 > 55 mm Hg

• Trombocitopenia ( 150.000 ) • RX ou TC (infiltrado pulmonar em tempestade de neve) • Alterações ao ECG (arritmias, inversão de onda t,

bloqueio de ramo)

Síndrome da embolia gordurosa

Síndrome da embolia gordurosa

• Damage Control

– Fixação precoce de todas as fraturas (antes de 24 horas)

Tratamento

• Medidas gerais de suporte

• Metilprednisolona ( 30 mg/kg - 12/12h )

• Fixação precoce das fraturas ( < 24h )

Choque hipovolêmico

Choque hipovolêmico

• hipovolêmico ( hemorrágico )

• cardiogênico

• neurogênico

• séptico

Choque hipovolêmico

• vasoconstricção cutânea, visceral, muscular

• TAQUICARDIA

• Hipotensão se mecanismos compensatórios insuficientes

Choque hipovolêmico

• Baixa perfusão tecidual

• Hipóxia tecidual

• Lesão de órgãos

Choque hipovolêmico

• Fraturas isoladas de tíbia ou úmero : 750 ml

• Fratura isolada de fêmur : 1500 ml

• Fraturas do anel pélvico estão associadas com outras lesões em mais de 90% dos casos embora sejam causa de morte em apenas 7 a 18%.

• Fratura pélvica com hematoma em retroperitôneo pode acumular vários litros.

Politrauma

• Sangramento:

– externo - fratura exposta

– interno para cavidade - pelve

– interno para tecidos moles - extremidades

Choque hipovolêmico

• Diagnóstico

• ABC do atendimento inicial

• Identificar outros locais de sangramento

• Reposição volêmica rápida: cristalóides - colóides

Choque hipovolêmico

• Reposição volêmica

• Estabilização das fraturas:

– imobilização provisória

– fixador externo

– osteossíntese definitiva

• Tratamento dos ferimentos: hemostasia

Choque hipovolêmico

Choque hipovolêmico

• Fixação externa na pelve

• Fixador externo nas outras fraturas

Choque hipovolêmico

TVP e TEP

TVP e TEP

• Trombose venosa representa a formação deste coágulo (trombo) dentro das veias

• O trombo impede a passagem e o fluxo normal do sangue naquele vaso

TVP e TEP

• Tríade de Virschow

• hipercoagulabilidade sanguínea

• lesão endotelial

• estase

TVP e TEP

• TVP Trombose Venosa Profunda

• TEP Trombo Embolismo Pulmonar

• TVP TEP

TVP e TEP • idosos, obesos

• cirurgias de grande porte

• cirurgias ortopédicas (MMII)

• Cirurgias ginecológicas e urológicas

• doenças cardiopulmonares ( IAM, ICC, DPOC )

• antecedentes de TVP, TEP

• acamados (imobilizados no leito)

TVP

• TVP pode ser assintomática

• Num estudo com 349 politraumatizados, TVP foram identificados em 58% dos pacientes, sendo que TVP proximal em18%

• 1,5% com achados típicos de TVP

TEP

• 11% não sobrevivem após 1h do início dos sintomas.

• 8% morrem apesar da terapia anticoagulante

• 30% morrem se o diagnóstico não for feito e nenhuma terapêutica for estabelecida.

PREVENÇÃO DO TROMOEMBOLISMO PULMONAR É FUNDAMENTAL

TVP e TEP

• 15 a 25% dos cirurgiões não fazem profilaxia em pacientes submetidos à cirurgia do quadril

• 5 a 10% nunca usaram qualquer forma de profilaxia

• Trombose pode ocorrer durante o procedimento cirúrgico

Prevenção

• Heparina de baixo peso molecular injetável

• Compressão pneumática externa

• Filtro de Greenfield

Síndrome compartimental

Síndrome compartimental • Compartimento:

– músculos

– vasos

– nervos

– envolvidos pela fáscia muscular

Síndrome compartimental

EDEMA

AUMENTO DE PRESSÃO

ISQUEMIA

NECROSE

FRATURA

Síndrome compartimental

• dor à extensão passiva dos dedos

• cianose

• palidez

• parestesias

• paralisias

• ausência de pulsos

• contratura isquêmica de Volkmann

• Diagnóstico clínico

– DOR desproporcional, não cede com analgésicos comuns

– É o sintoma mais precoce e importante

– Todos os outros sinais são tardios

Síndrome compartimental

• Confirmação do diagnóstico

– medida da pressão do compartimento

Síndrome compartimental

• Tratamento

– Diminuir a pressão do compartimento

– Compressão interna:

• abrir a fáscia - FASCIOTOMIA

Síndrome compartimental

Infecção Óssea (Osteomielite)

Infecção Óssea

• Porta de entrada

– Infecção prévia na corrente sanguínea

– fratura exposta

– tratamento cirúrgico da fratura

Osteomielite

• Processo supurativo do osso causado por organismos piogênicos

– Hematogênica

– Contiguidade

– Inoculação direta

• Partes moles

• Osso

– pouco vascularizado

– implante

– baixa penetração de antibióticos

Infecção

• Quadro clínico

– eritema

– calor local

– febre

– dor

– secreção purulenta

Infecção

• Tratamento

– antibioticoterapia

– desbridamento

– implante

• manter se fixação estável

• retirar se instável

Infecção

• Agente mais comum

– Staphylococcus aureus

• Antibioticoterapia: vancomicina

• Profilaxia já foi feita com cefazolina

Infecção

Infecção

Infecção

• Osteomielite

• Aguda

– 6 semanas de antibióticos

• Crônica

– 6 meses de antibióticos

Infecção

Pseudoartrose

Pseudoartrose

• Falha da consolidação óssea após 6 meses do trauma

• Motivo da falha:

– Imobilização inadequada

– Vascularização insuficiente

Pseudoartrose

Imobilização insuficiente

=

Falha na consolidação

Pseudoartrose • Vascularização inadequada:

– varia com o tipo de osso

– pobre: colo do fêmur, escafóide, tálus

• Alteração da vascularização sistêmica:

– doenças: Diabetes, aterosclerose, vasculites

– trauma: alta energia, fratura cominuta

– tabagismo

• Hipertrófica ou Vascular

– Imobilização insuficiente - calo ósseo presente mas não forma uma ponte óssea - pseudo-artrose hipertrófica

• Atrófica ou Avascular

– Vascularização deficiente - não forma calo ósseo - pseudo-artrose atrófica

Classificação

Classificação

Pseudo-artrose

• Hipertrófica = proporcionar estabilidade

– melhorar osteossíntese

• Atrófica = estímulo biológico

– enxerto ósseo

– retalhos

Tratamento

Consolidação viciosa

Consolidação viciosa

• Consolidação com desvios incompatíveis com uma boa função

• Desvios:

– encurtamento / alongamento

– angulares

– rotacionais

– translacionais

Consolidação viciosa

Consolidação viciosa

• Diafisária

• Articular

Consolidação viciosa

• Diafisária:

– deformidade

– desalinhamento articular

– perda de força muscular

Consolidação viciosa

• Articular

– restrição de movimentos

– artrose precoce

Consolidação viciosa

• Prevenção:

– redução adequada

– tratar no momento correto

– estabilização suficiente

Consolidação viciosa

• Tratamento:

– corrigir a deformidade

– osteotomia

– nova fixação

Consolidação viciosa

Consolidação viciosa

DÚVIDAS?