comparação entre ventilação mandatória intermitente e ventilação mandatória intermitente...

Curso de Pós-Graduação “Fisiopatologia em Clínica Médica”

Orientador: Prof.Dr. José Roberto Fioretto

- Nível Mestrado -

Curso de Pós-Graduação “Fisiopatologia em Clínica Médica”

Orientador: Prof.Dr. José Roberto Fioretto

- Nível Mestrado -

Marcos Aurélio de MoraesMarcos Aurélio de Moraes

Comparação entre Ventilação Mandatória Intermitente e

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada com Pressão

de Suporte em Pacientes Pediátricos

Comparação entre Ventilação Mandatória Intermitente e

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada com Pressão

de Suporte em Pacientes Pediátricos

0

10

20

30

40

50

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70

80

90

100

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4

Ano

Po

rcen

tag

em

Ano

VPM x Tempo

UTI Pediátrica/FMB

Modos Convencionais de VPMModos Convencionais de VPM

Ventilação Mecânica Controlada

Ventilação Mecânica Assistida

Ventilação Mecânica Assistida-Controlada

Ventilação Mecânica Controlada

Ventilação Mecânica Assistida

Ventilação Mecânica Assistida-Controlada

Ventilação Mandatória Intermitente

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada

Ventilação com Pressão de Suporte

Pressão Aérea Positiva Contínua

Ventilação Mandatória Intermitente

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada

Ventilação com Pressão de Suporte

Pressão Aérea Positiva Contínua

Ciclada a tempo e limitada a pressão com fluxo constante

Ciclos mandatórios liberados de forma intermitente

Paciente respira espontaneamente entre ciclos mecânicos

Dificuldades

“Briga” Barotrauma

Não responde à alterações clínicas do paciente

Ciclada a tempo e limitada a pressão com fluxo constante

Ciclos mandatórios liberados de forma intermitente

Paciente respira espontaneamente entre ciclos mecânicos

Dificuldades

“Briga” Barotrauma

Não responde à alterações clínicas do paciente

Ventilação Mandatória IntermitenteVentilação Mandatória Intermitente

Tobin MJ & Sasson CSH 1994

Respirações mecânicas podem ocorrer

Intervalos de tempo predeterminado – IMV Tradicional

Em resposta ao esforço do paciente – IMV Sincronizado

Respirações mecânicas podem ocorrer

Intervalos de tempo predeterminado – IMV Tradicional

Em resposta ao esforço do paciente – IMV Sincronizado

Ventilação Mandatória IntermitenteVentilação Mandatória Intermitente

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizadacom Pressão de Suporte

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizadacom Pressão de Suporte

Respirações mecânicas intercaladas com as espontâneas

Esforços sentidos enquanto janela de tempo aberta

respiração assistida

Se ventilador não detectar o esforço em tempo predeterminado

respiração mandatória

Esforço com janela fechada respiração espontânea

Pressão de suporte ajuda de pressão na respiração espontânea

Respirações mecânicas intercaladas com as espontâneas

Esforços sentidos enquanto janela de tempo aberta

respiração assistida

Se ventilador não detectar o esforço em tempo predeterminado

respiração mandatória

Esforço com janela fechada respiração espontânea

Pressão de suporte ajuda de pressão na respiração espontânea

Matsumoto T e Almeida NM 2004

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizadacom Pressão de Suporte

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizadacom Pressão de Suporte

Dificuldades

Aparelho não sentir o esforço do paciente

Auto-ciclagem

Tempo longo de resposta do aparelho

Dificuldades

Aparelho não sentir o esforço do paciente

Auto-ciclagem

Tempo longo de resposta do aparelho

Matsumoto T e Almeida NM 2004

Tejeda M et al. Chest 1997;111:322-25.

SIMV x A/C em RN

Pressão de Suporte x A/C em crianças

Mrozec JD. Pediatr Pulmonol 2000;29:11-18.

Bernstein G. J Pediatrics 1996;128:453-463

SIMV x IMV em RN

Cleary JP et al J Pediatr 1995;126:407-11.

Literatura

A SIMV/PS diminui:

Tempo de Ventilação Mecânica

Tempo de desmame

Tempo de internação dos pacientes

A SIMV/PS diminui:

Tempo de Ventilação Mecânica

Tempo de desmame

Tempo de internação dos pacientes

HipóteseHipótese

Comparar os modos IMV e SIMV / PS quanto aos

tempos de utilização da VM, desmame e de

internação dos pacientes.

Avaliar as complicações de cada modo ventilatório.

Comparar os modos IMV e SIMV / PS quanto aos

tempos de utilização da VM, desmame e de

internação dos pacientes.

Avaliar as complicações de cada modo ventilatório.

ObjetivosObjetivos

- Critério de exclusão

IRA grave – SDRA com PaO2/FiO2 < 200; IO > 15

Traqueostomizados

Pacientes transferidos para outro serviço

- Critério de exclusão

IRA grave – SDRA com PaO2/FiO2 < 200; IO > 15

Traqueostomizados

Pacientes transferidos para outro serviço

Pacientes e MétodosPacientes e Métodos

- Critério de inclusão

Crianças de 28 dias a 4 anos de idade internadas na

UTIP - HC da Unesp - Botucatu, que necessitaram de

ventilação mecânica por mais de 48 horas.

- Critério de inclusão

Crianças de 28 dias a 4 anos de idade internadas na

UTIP - HC da Unesp - Botucatu, que necessitaram de

ventilação mecânica por mais de 48 horas.

Pacientes e MétodosPacientes e Métodos

Formação dos grupos

Divisão aleatória dos pacientes por meio de sorteio

Sorteio no momento da instituição da VM

Divisão aleatória dos pacientes por meio de sorteio

Sorteio no momento da instituição da VM

Grupo IMV n = 35

Grupo SIMV/PS n = 35

Pacientes e MétodosPacientes e Métodos

Ventiladores ciclados a tempo e limitados a pressão

Ventiladores Sechrist, USA e Inter 3 – Intermed, Brasil

VC máximo = 8 mL/Kg

Pip máxima = 35 cmH2O

FiO2 e Peep SaO2 entre 90% - 95%

FR, Ti, Texp, relação I:E PaCO2 = 35 – 45 mmHg

I M V

Pacientes e MétodosPacientes e Métodos

Ventiladores pressométricos com possibilidade de disparo

Ventiladores Inter 5 – Intermed, Brasil

Pressão de Suporte VC = 10 a 12mL/Kg

S I M V / PS

Pacientes e MétodosPacientes e Métodos

Igual para os dois grupos

FIO2 ≤ 40% e PIP ≤ 25 cm de H2O FR = 10 e PEEP

= 4 cm de H2O

Extubação FR = 10, PIP ≤ 18, PEEP = 4, FIO2 ≤

40% (12 horas)

Desmame

Pacientes e MétodosPacientes e Métodos

Idade, sexo, diagnóstico 1ário

Escore PRISM e risco de morte

Idade, sexo, diagnóstico 1ário

Escore PRISM e risco de morte

Variáveis de Comparação – GIMV e GSIMV/PS Variáveis de Comparação – GIMV e GSIMV/PS

Ao diagnósticoAo diagnóstico

Pip e Rel. PaO2/FiO2

TVM, TI e TD

PaCO2

Barotrauma

Pip e Rel. PaO2/FiO2

TVM, TI e TD

PaCO2

Barotrauma

Durante a evoluçãoDurante a evolução

Distribuição dos pacientes quanto aos motivos de exclusão nos dois grupos

0

5

10

15

20

25

Motivo

Nú

mer

o d

e P

acie

nte

s

SIMV/PS

IMV

IMV

71%

17%

6% 6%

SIMV/PS

60%14%

11%

6%

3% 6%

IRA

Choque

Neuro

POI

Cardio

Outros

Distribuição dos pacientes quanto aos diagnósticos à internaçãoDistribuição dos pacientes quanto aos diagnósticos à internação

Idade

0

2

4

6

8

10

12

14

SIMV/PS IMV

Med

ian

a

SIMV/PSIMV

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Méd

ia

Distribuição do escore PRISM nos gruposDistribuição do escore PRISM nos grupos

P > 0,05

Comparação entre os Grupos IMV e SIMV/PSComparação entre os Grupos IMV e SIMV/PS

p = 0,553p = 0,5534 (4 – 6,75)4 (4 – 6,75)5 (4 – 9,75)5 (4 – 9,75)Tempo de VentilaçãoTempo de Ventilação

1 (1 - 2)1 (1 - 2)2 (1 - 2)2 (1 - 2)Tempo de DesmameTempo de Desmame

p = 0,597p = 0,5976 (5 - 7)6 (5 - 7)7 (5 -12)7 (5 -12)Tempo de InternaçãoTempo de Internação

22

13

22

13

12

23

12

23

Masculino

Feminino

Masculino

Feminino

p = 0,805p = 0,8059 (3,8 – 18,3)9 (3,8 – 18,3)11,8 (4- 13,5)11,8 (4- 13,5)Idade em mesesIdade em meses

Nível Descritivo

Nível Descritivo

GSIMV/PS(n=35)

GSIMV/PS(n=35)

GIMV(n=35)GIMV(n=35)VariávelVariável

Testes estatísticos: Teste de Mann-WhitneyTestes estatísticos: Teste de Mann-Whitney

SexoSexo

p = 0,418p = 0,418

Extubações

Desconforto Respiratório Alto

Desconforto Respiratório Alto

Motivo

22Insucesso

SIMV/PSIMV

O modo SIMV/PS não é superior ao modo IMV quanto aos tempos de ventilação mecânica, desmame e de internação dos pacientes

O modo SIMV/PS não é superior ao modo IMV quanto aos tempos de ventilação mecânica, desmame e de internação dos pacientes

Conclusão Conclusão

Variável GIMV

(n=35)

GSIMV/PS

(n=35)

Nível

Descritivo

Idade

1-12m 20 19

12-24m 8 13

24-48m 7 3

Média 11,8 (4- 13,5) 9 (3,8 – 18,3) p = 0,805

Sexo

Masculino 21 12

Feminino 14 23

Comparação Entre os Grupos IMV e SIMV/PSComparação Entre os Grupos IMV e SIMV/PS

IRA GIMV

(n=35)

GSIMV/PS

(n=35)

Pneumonia 24 19

Outros 1 2

Choque

Hipovolêmico 3 1

Séptico 2 3

Cardiogênico 1 1

Neurológico 2 4

Pós-Operatório 2 2

Cardiológicos 0 1

Outros 0 2

Doenças Crônicas 12 7

Diagnósticos da InternaçãoDiagnósticos da Internação

Motivos de exclusãoMotivos de exclusão

GIMV(51) GSIMV/OS(44)

Óbito<48hs 19 8

Óbito>48hs 1 9

VM<48hs 21 16

SARA 6 6

TRANSF 3

TRAQUEO 4 2

Faixas Etárias

0

5

10

15

20

25

1-12 12-24 24-48

Idade (meses)

Núm

ero

de P

acie

ntes

SIMV/PS

IMV

Gênero

0

5

10

15

20

25

M F

Gênero

Núm

ero

de P

acie

ntes

SIMV/PS

IMV

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

TVM TD T Inter

Mé

dia

(d

ias)

SIMV/PS

IMV

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

TVM TD T Inter

Me

dia

na

(d

ias)

SIMV/PS

IMV

Estágios da Ventilação Mecânica

Aguda: Estabilização inicial do paciente

Sub-Aguda: Adequada ventilação e oxigenaçãoSuporte para as disfunções orgânicas

Desmame: Transição da ventilação mecânica para a espontânea

McWilliams, 1987.

Estágios da Ventilação Mecânica

Aguda: Estabilização inicial do paciente

Sub-Aguda: Adequada ventilação e oxigenaçãoSuporte para as disfunções orgânicas

Desmame: Transição da ventilação mecânica para a espontânea

McWilliams, 1987.

Tempo de Ventilação Mecânica

Tempo de internação

Aumenta infecção hospitalar

Aumento de mortalidade

Aumento de custos

Dasta et al., 2005; Chalon et al., 1999.

Tempo de Desmame

IMV, Pressão de Suporte, Tubo – T

Vários protocolos (parâmetros clínicos, gasométricos e ventilatórios)

Não há comprovação da diminuição do tempo de desmame.

Randolph et al., 2002